16排螺旋CT對胃癌分期和淋巴結轉移的診斷價值

高梅娟 張淑新 馮巧榮 郭振江

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在我國惡性腫瘤中居首位，在消化道惡性腫瘤排名第一[1]。早期胃癌和胃良性病變的癥狀和體征沒有明顯的區(qū)別，大多數(shù)患者在首次診斷和接受外科治療時已達到中晚期[2]。研究發(fā)現(xiàn)，進展期胃癌患者的生存率和生活質量明顯低于早期胃癌患者，因而發(fā)病早診斷和早期治療將大大改善胃癌患者的生存和預后[3]。目前，胃癌的主要臨床焦點治療方法是手術治療，手術方法的選擇與胃癌的分期密切相關腫瘤的準確評估和分期是選擇最佳治療方案并加以改進的關鍵。影響手術切除率和生活質量的重要因素。CT是胃癌術前評估中最常用的成像方法，它可以評估腫瘤的位置，大小、與周圍器官的關系等；可以進一步判斷胃壁惡性病變的浸潤程度，觀察淋巴結轉移和遠處器官轉移的有無[4-9]。本文回顧了我院收治的56例胃癌根治術患者。術前進行CT增強掃描檢查，評估術前胃癌TNM分期。將評估結果與術后病理分期結果進行比較。分析增強CT掃描對淋巴結轉移的評估準確性，以確定術前增強掃描對判斷淋巴結轉移的診斷價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集涉縣中醫(yī)院2016年7月至2018年7月收治的胃癌患者56 例例行胃癌根治術的胃癌患者，其中男38例，女18例；年齡28～71歲，平均年齡(42.3±8.4)歲。所收集患者中原發(fā)病灶位于胃竇區(qū)28例，位于胃體區(qū)10例，位于賁門區(qū)3例，位于胃體胃竇區(qū)10例，位于胃體賁門區(qū)和賁門胃底區(qū)者各有1例；腫瘤侵及全胃3例。56例患者手術清掃淋巴結955 枚，病理檢查確診轉移性淋巴結267枚， CT 檢出轉移性淋巴結139枚。

1.2 入選標準

1.2.1 診斷標準[4-7]：胃癌TNM分期依據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(UICC/AJCC)TNM分期標準(第7版)，即胃周淋巴結短徑>6 mm，胃周外的淋巴結短徑>8 mm則視為轉移。當淋巴結長短徑比值>0.7并伴隨顯著強化時無論淋巴結短徑多少均視為轉移淋巴結，并根據(jù)胃癌的分組分期情況進行CT分期。

1.2.2 納入標準：①患者均行胃鏡檢查及腫瘤組織活檢，并經(jīng)病理檢查最終確診；②進入本研究前未接受過針對胃癌的任何治療；③術前患者行16排螺旋 CT平掃及增強檢查，資料完整且術后石蠟病理結果已回報；④患者及其家屬均同意接受遠端胃癌根治術；⑤每例患者需術中清掃淋巴結的數(shù)量>16 枚。

1.2.3 排除標準:①術前接受過新輔助放化療或其他針對疾病治療；②腫瘤已較大而無法行根治性切除；③殘胃癌患者；④腹部有其他手術史；⑤病例資料尤其是影像學檢查資料不完整的患者。

1.3 方法

1.3.1 影像檢查：方法所有患者術前均采用西門子16層螺旋CT掃描(SOMATOM sense 16螺旋CT機；德國西門子制造產品)進行掃描檢查(掃描參數(shù):層厚為5 mm，管電流為320 mA，管電壓為120 kV，重建層厚度為2 mm，重建層間距為2 mm)?；颊咦髠扰P位進行檢查，使腹部和盆腔的電腦斷層掃描是完全平原。采用碘普羅胺注射液通過肘前靜脈以2.5～3.0 ml/s的速度注射；繼續(xù)動脈期掃描和靜脈期掃描。重建所有患者的掃描數(shù)據(jù)用多平面重建，觀察最終圖像做出診斷。同時，我院具有豐富胃癌診斷經(jīng)驗的醫(yī)生將通過盲讀膠片進行影像診斷。診斷:主要關注具體的位置、大小、淋巴結數(shù)量，是否有觀察到淋巴結局部轉移。術前行多層螺旋CT掃描。然后分析CT-TNM分期。進行術后病理的TNM分期診斷是診斷金標準。結合手術治療，分析胃癌術前的CT-TNM分期診斷及預后。通過對比手術及術后病理檢查針對西門子16層螺旋CT的臨床應用給與一個綜合評價。

1.3.2 實驗室檢查：本組患者均行遠端胃癌根治術的二次清掃，手術均由我院胃腸外科有副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生來進行手術。術后用10%甲醛溶液固定各組胃癌切除的標本和清掃的淋巴結。固定后即送檢病理科，所有接受病理檢查的淋巴結需病理解剖并判定是否有轉移。病理檢查切片用蘇木精-伊紅染色，免疫組化檢查選擇(北京中山生物技術有限公司)固定的免疫組化試劑盒，應用抗人Ki67抗原免疫組化單克隆抗體，并嚴格按照其所提供的操作說明進行程序作業(yè)。

1.4 觀察指標 以術后病理診斷作為最終判斷金標準，將患者的增強CT中N分期診斷結果與術后病理診斷對比，計算公式：敏感度=(真陽性數(shù))/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))，特異度=真陰性數(shù)/(假陽性數(shù)+真陰性數(shù))。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行kappa檢驗(即一致性檢驗)，若Kappa值>0.7說明檢驗結果一致性好，Kappa值在0.4～0.7說明檢驗結果一致性較好，Kappa值<0.4說明檢驗結果一致性差。

2 結果

2.1 術前增強CT分期與術后病理N分期比較 增強CT對術前N分期的總體準確性為76.8%(43/56)，其中N0、N1、N2、N3期的敏感性分別為76.9%、76.9%、76.9%、76.5%；增強CT術前N分期誤診的13例中分期不足7例(53.8%)，過度分期6例(46.2%)。增強CT診斷N0分期的準確性是76.9%(10/13)，誤診的3例均為過度分期(23.1%)；對N1分期的準確性76.9%(10/13)，誤診的3例中有1個是分期不足(7.7%)，另2例是過度分期(15.4%)；對N2分期的準確性為76.9%(10/13)，其中分期不足2例(15.4%)，過度分期1例(7.7%)；N3分期準確率為76.5%(13/17)，分期不足4例(23.5%)。見表1，圖1。

2.2 術前增強CT分期與術后病理N分期比較 以術后病理診斷為金標準，進行一致性檢驗(即Kappa檢驗)，Kappa值=0.581(0.4<0.581<0.7)，說明一致性較好。見表2，圖2～9。

表1 術前增強CT分期與術后病理N分期比較 例

圖1 病理分期示意圖

表2 術前增強CT分期與術后病理N分期比較 例

圖2 胃癌患者病理組織切片N0期(蘇木精-伊紅染色×40)圖3 胃癌患者病理組織切片N1期(蘇木精-伊紅染色×40)圖4 胃癌患者病理組織切片N2期(蘇木精-伊紅染色×40)圖5 胃癌患者病理組織切片N3期(蘇木精-伊紅染色×40)

圖6 胃癌患者16層螺旋CT影像片N0期圖7 胃癌患者16層螺旋CT影像片N1期圖8 胃癌患者16層螺旋CT影像片N2期圖9 胃癌患者16層螺旋CT影像片N3期

2.3 CT平掃檢查診斷胃癌淋巴結轉移的準確性 納入的胃癌患者 CT 單純平掃期檢出轉移性淋巴結36例，診斷正確33例;檢出無轉移患者20例，正確診斷10例，共正確診斷患者43 例。敏感度為(33/43)76.7%，特異度為76.9%(10/13)。見表3。

表3 CT平掃診斷轉移性淋巴結轉移與病理比較 例

2.4 CT 對早中期胃癌(N1 期+N2 期)和晚期胃癌(N3 期)轉移淋巴結診斷準確性比較 分析 CT 正確診斷有淋巴結轉移的33例患者，分為中早期(N1+N2)和晚期(N3)2組，結果顯示CT對中晚期胃癌N分期診斷與晚期胃癌N分期診斷的準確性間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.03，P<0.05)，CT對晚期胃癌N分期診斷準確性高于早中期。見表4。

表4 CT對早中期胃癌和晚期胃癌轉移性淋巴結診斷準確性比較 例

3 討論

有學者統(tǒng)計胃鏡活檢對早期胃癌的診斷率為80.87%[4]。但是由于胃的形狀不同，有些部位是胃鏡檢查的盲區(qū)，降低了胃鏡活檢結果的準確性[10]。此外，胃鏡的操作醫(yī)師檢查是主觀的，對檢查結果有一定的誤差。此外，對于外周淋巴結對遠處器官轉移的觀察不足，限制了TNM分期的臨床價值。隨著計算機斷層掃描的普及，特別是MDCT的出現(xiàn)，它已經(jīng)成為一種無創(chuàng)、快速、解析度高的檢查方法，后處理技術日新月異，胃癌TNM分期的準確率明顯提高[11-13]。胃鏡檢查可用于肉眼直接觀察胃黏膜組織活檢，局部病變的適當治療(止血，息肉鉗切除，早期胃癌胃鏡黏膜下剝離)已成為胃病診斷的首選[14]。胃鏡檢查不能判斷胃下壁的浸潤層和胃外的轉移性病變，內鏡超聲檢查已經(jīng)彌補了胃壁的層次結構不規(guī)則,浸潤觀察不充分，但超聲內窺鏡探頭頻率高，穿透性差，難以判斷遠處絞窄[15]。器官的擴張和轉移病變對胃癌的術前評估和分期有一定的限制。

16排螺旋CT具有快速成像和良好的低對比度分辨率的優(yōu)點，CT 檢查成為臨床使用中的常規(guī)術前評估方法。擴張胃壁是有利于在CT掃描期間觀察腫瘤病變，但是胃壁太薄會無法估計早期癌癥的入侵深度。定向CT的成像檢查在胃癌領域的應用包括準確分期、療效評估、預后評估和術后隨訪等，尤其是在胃癌的臨床工作中發(fā)揮著重要作用[11-13]，它的缺點是放射性損傷，特別是在重復檢查期間，損傷會更大。

CT檢測到的轉移性淋巴結數(shù)量是術前淋巴結分期的基礎，并且CT通過影像學檢查，從各個方面觀察和測量淋巴結以確定檢測到的淋巴結是否有轉移性，然而CT檢測淋巴結的手段，目前還沒有公認的標準，準確性有待進一步提高[16-18]。胃癌淋巴結轉的意義重大，但用目前的檢查方法在術前如果還沒有準確對胃癌淋巴結進行分期，對于治療方法的選擇就是臨床醫(yī)生面臨的一個重要難題。

在胃癌的分期中，淋巴結轉移是最重要的基礎[17-19]。目前，沒有一種可靠的方法可以在治療前準確判斷胃癌的淋巴結轉移。不同階段的患者應該根據(jù)其不同臨床情況給予個體化治療才能更好地造福胃癌患者，有效改善患者預后。淋巴結轉移也是決定是否對患者進行手術治療及選擇何種手術方法的重要依據(jù)，術前對患者淋巴結轉移的準確評估是外科治療的重要基礎。

CT對于早期胃癌的手術輔助效果比較明顯，但由于胃癌在早期時有很大的隱蔽性，因此在臨床總結中，早期胃癌的比例僅占總數(shù)的10%左右，相對應的中晚期胃癌患者比例則為90%左右[20,21]。早期胃癌，特別是黏膜內癌，傳統(tǒng)觀點認為可行內鏡下黏膜切除術，該方法適用于高或中度分化、無潰瘍、直徑<2 cm 且無淋巴結轉移的胃癌患者[22,23]。內鏡下黏膜切除術后所取出的癌組織應進行病理學檢查。如果發(fā)現(xiàn)標本是癌性或淺表性癌性病變侵入黏膜下層，則需要進行第二次胃癌根治術。

本研究發(fā)現(xiàn)增強CT對術前N分期的總體準確性為76.8%(43/56)，其中N0、N1、N2、N3期的敏感性分別為76.9%、76.9%、76.9%、76.5%；增強CT術前N分期誤診的13例中分期不足7例(53.8%)，過度分期6例(46.2%)。增強CT診斷N0分期的準確性是76.9%(10/13)，誤診的3例均為過度分期(23.1%)；對N1分期的準確性76.9%(10/13)，誤診的3例中有1例是分期不足(7.7%)，另2例是過度分期(15.4%)；對N2分期的準確性為76.9%(10/13)，其中分期不足2例(15.4%)，過度分期1例(7.7%)；N3分期準確率為76.5%(13/17)，分期不足4例(23.5%)。以術后病理診斷為最終判斷的金標準，進行一致性檢驗(即Kappa檢驗)，Kappa值=0.581(0.4<0.581<0.7)，說明對于胃癌的N分期評估，增強CT檢查診斷結果與術后病理結論的一致性較好。

由于各種類型的胃癌的不同表現(xiàn)，病變顯示出一種息肉狀的軟組織樣腫塊，多為蕈傘型，且突出到胃腔中;浸潤型胃癌是從胃壁開始增厚，浸潤范圍根據(jù)局部類型和彌散類型確定，甚至不規(guī)則的凹陷潰爛[18,24]。在胃癌的增強掃描中，觀察到胃壁的不規(guī)則增厚，伴隨不同程度的增強。然而，CT中胃壁的增厚不一定是胃癌，特別是早期胃癌，應該鑒別一下病變的良性和惡性。當胃發(fā)生癌變時，胃黏膜在動脈期和實質期會出現(xiàn)明顯增強，在平衡期則又消失。在不同病變類型中，胃壁的增強也有相對應的不同的表現(xiàn)。胃的良性腫瘤更常見的有腺瘤、脂肪瘤、腺瘤性息肉、平滑肌瘤等，而且大部分良性病變直徑<2 cm，在16層螺旋CT平掃的主要特征是輪廓清晰，邊界清晰，增強或不增強或輕度至中度增強，并且周圍沒有淋巴結腫大。

淋巴結轉移影響胃癌患者可選擇的外科手術方式和手術期間的淋巴結清除掃描還將確定患者的預后和術后生存[17,18]。 有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示現(xiàn)階段胃癌的死亡率逐年下降，但5年生存率仍為30%～50%[15-19,24]。本文CT 平掃檢查診斷胃癌淋巴結轉移的敏感度為(33/43)76.7%，特異度為76.9%(10/13)。分析 CT 正確診斷有淋巴結轉移的33例患者，分為中早期(N1+N2)和晚期(N3)2組，結果顯示CT 對中晚期胃癌 N 分期診斷與晚期胃癌 N 分期診斷的準確性間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.03，P<0.05)，CT對晚期胃癌 N 分期診斷準確性高于早中期。在應用CT進行胃癌分期中，判斷是否有淋巴結轉移的標準是增強掃描到的淋巴結的大小和程度，腫瘤轉移可導致人體淋巴結腫大。除了腫瘤轉移之外，還有許多原因，包括炎性浸潤和增加的反應性。如果淋巴結本身含有更多脂肪組，則檢測率較低，結果造成CT圖像中淋巴結與周圍脂肪組織之間的密度差異很小在檢查期間，當患者呼吸時，還會產生呼吸偽影的影響，這將導致它可能導致圖像識別困難。

綜上，胃癌分期在目前世界上得到了廣泛認可，本研究結果中增強CT檢查對胃癌術前TNM分期的總體準確率較高，且CT所得診斷數(shù)據(jù)與術后病理所回報的結果一致性亦較好，在胃癌術前分期上有較高的診斷價值，可將其作為可作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查方式為胃癌術前分期和淋巴結轉移提供診斷意見。