加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期管理中的臨床應(yīng)用

李建君

（廣安市人民醫(yī)院普外科 四川廣安 638000）

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)為臨床上常發(fā)惡性腫瘤之一，死亡率較高，根據(jù)不同的病變部位可分為原發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或肝細(xì)胞惡性腫瘤[1]。目前，PHC 的主要治療手段有兩種，依次是手術(shù)治療與非手術(shù)治療，外科手術(shù)切除是首選方法，在臨床上應(yīng)用最廣泛的根治性措施就是肝切除，切除癌變的肝臟，降低腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，可延長(zhǎng)生存時(shí)間2～3 年不等[2]。而手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間通常為7 天左右，是一種損傷性疼痛，一般臨床上最常見和需要緊急處理的疼痛就是術(shù)后疼痛。手術(shù)后一旦疼痛未能得到緊急控制，就可能逐漸發(fā)展為慢性疼痛，其性質(zhì)可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)生理性疼痛或混合性疼痛。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，在臨床上對(duì)疼痛的管理重視程度逐漸提高。大多數(shù)患者在肝臟切除術(shù)后會(huì)有較為嚴(yán)重的心理反應(yīng)，且當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，消極配合甚至放棄治療。本研究通過觀察基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)在PHC 圍手術(shù)期管理中的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析總結(jié)，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018 年6 月～2019 年5 月我院普外科收治的PHC 圍手術(shù)期患者100 例，隨機(jī)分為兩組(n=50)。加速組中，男26 例，女24 例；年齡35～63 歲(44.23±8.65)歲；病程1～2 年(1.31±0.24)年；受教育年限3～14 年(9.24±2.63)年；長(zhǎng)期吸煙史26 例，飲酒史30 例。對(duì)照組中，男30 例，女20 例；年齡34～68 歲(44.19±5.83)歲；病程1～3 年(1.42±0.04)年；受教育年限3～14 年(9.26±1.63)年；長(zhǎng)期吸煙史25例，飲酒史30 例。兩組上述基線資料接近，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

①性別不限，年齡30～70 歲；②經(jīng)臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)和病理生理學(xué)證實(shí)的首次實(shí)施手術(shù)的PHC 患者；③手術(shù)麻醉方式選用全身麻醉，簽署知情同意書；④肝功能Child－Turcotte 分級(jí)A 級(jí)或B 級(jí)；⑤預(yù)估術(shù)后生存期≥3 個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾?。虎诨加休^嚴(yán)重肺、腎以及心血管系統(tǒng)疾病且不能耐受手術(shù)；③重要臟器(心、腦、肝、腎)功能嚴(yán)重?fù)p害；④合并有神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)惡性病變；⑤肝癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行傳播轉(zhuǎn)移。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，按需止痛，包括前期入院教育、住院期間相關(guān)的健康宣傳、術(shù)前機(jī)械性腸道護(hù)理準(zhǔn)備、規(guī)范手術(shù)飲食、出院指導(dǎo)等，術(shù)后常規(guī)給予止痛藥。

加速組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理方法。護(hù)理干預(yù)：①成立護(hù)理小組，具體包括2 名組長(zhǎng)，由普外科醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，4～5 名組員，由肝臟外科高年資護(hù)士組成。②組內(nèi)定期開展有關(guān)肝癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核要求達(dá)標(biāo)。具體內(nèi)容包括：向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員、手術(shù)目的及方式、指導(dǎo)患者在手術(shù)前禁食易消化、清淡不產(chǎn)氣的食物等。③術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前6 小時(shí)禁止進(jìn)食；術(shù)中護(hù)理：室溫維持在23～25℃，對(duì)通過靜脈輸注的液體加溫，若有必要可要求患者穿彈力襪防止發(fā)生靜脈血栓；術(shù)后護(hù)理：年老患者以及行動(dòng)不便者保持穿彈力襪或行腿部氣壓治療，有條件可囑咐患者盡早下床運(yùn)動(dòng)。④藥物干預(yù)：術(shù)后按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，靜脈注射或肌肉注射地佐辛注射液2ml(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)，每8h 一次，3～5 天。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛NRS 評(píng)分、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。記錄并發(fā)癥發(fā)生率。評(píng)估護(hù)理滿意率采用問卷表調(diào)查，主要內(nèi)容包括：非常滿意、滿意和不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組圍手術(shù)期疼痛NRS 評(píng)分 術(shù)前1d 及出院時(shí)，兩組疼痛NRS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6h、24h、48h，加速組疼痛NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

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2.2 比較兩組住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間

加速組術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

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2.3 比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

加速組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后切口感染2 例，靜脈血栓1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后切口感染3 例，靜脈血栓3 例，消化道出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，加速組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(X2=4.729，P＜0.05)。

2.4 比較兩組患者的護(hù)理滿意率

加速組的護(hù)理滿意率為88.00%，顯著高于對(duì)照組的74.00%(X2=8.621，P＜0.05)。

3 討論

目前PHC 在中國(guó)乃至世界各地發(fā)病率仍居高位。病變處于早期和中期的PHC 患者首選治療方法是手術(shù)治療-肝切除術(shù)，其缺點(diǎn)是手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)癥繁多，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。PHC 患者在心理方面容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、悲觀的情緒。由于疾病的未知性，會(huì)給患者帶來不同程度的擔(dān)憂和恐懼，這些因素都不利于疾病的恢復(fù)。臨床上在圍手術(shù)期的日常護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員偏向于注重生命體征的監(jiān)測(cè)以及電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，忽略了人性化的疼痛護(hù)理，因此患者對(duì)于疼痛往往難以耐受。

加速康復(fù)外科是在圍手術(shù)期應(yīng)用的一門綜合性學(xué)科，是經(jīng)過一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施，通過減少臨床上外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，來維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，加快術(shù)后康復(fù)的護(hù)理模式[3]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h、24h、48h，加速組疼痛NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間、排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意率較對(duì)照組高。這是因?yàn)楸狙芯吭赑HC 圍手術(shù)期，采用基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，在手術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，做好相關(guān)的健康宣教工作，有效的干預(yù)患者心理，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率；手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，營(yíng)造良好的手術(shù)環(huán)境，采取措施有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)后規(guī)范患者的飲食習(xí)慣，倡導(dǎo)早期運(yùn)動(dòng)，加速胃腸道的功能恢復(fù)，有利于疾病康復(fù)[4]。此外，術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，手術(shù)造成的組織損傷導(dǎo)致機(jī)體形成一種復(fù)雜的疼痛反應(yīng)。術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致心理上不良情緒的出現(xiàn)，進(jìn)一步誘發(fā)惡心頭暈、高血壓，切口滲血、心律失常甚至心梗等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，而本研究加速康復(fù)外科理念護(hù)理融入了超前鎮(zhèn)痛管理，有利于緩解外科手術(shù)導(dǎo)致的疼痛，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理方法在PHC圍手術(shù)期管理中明顯起到了積極作用，不僅加快了患者的康復(fù)，有效預(yù)防了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還緩解了患者的疼痛體驗(yàn)。本研究結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心的研究論證。