臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的療效研究

黃少冰 徐俊杰 李 黎 李傳升

（廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院外科 廣東珠海 519060）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其微創(chuàng)、痛苦少、安全性高等特點(diǎn)[1]，已成為現(xiàn)階段臨床用于治療膽囊疾病的首選手術(shù)方案[2]，但圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)仍是保障患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵[3]。既往腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理缺乏針對(duì)性、個(gè)性化，僅為所有病例提供統(tǒng)一的臨床護(hù)理模式因此并不利于不同患者獲得理想護(hù)理效果[4]。近年來臨床護(hù)理路徑這一新型護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生并已于臨床推廣，有研究認(rèn)為將其應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理工作中或可改善常規(guī)護(hù)理單一性的弊端，為患者提供符合其圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)所需的科學(xué)護(hù)理服務(wù)，從而使其獲得更優(yōu)護(hù)理效果[5]。本文將選取我院于2018 年1-12 月收治的30 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行分組研究，探討臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的方法及效果，以期為今后臨床護(hù)理人員針對(duì)此類病患合理選取護(hù)理方案提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組，研究組15 例患者中男：女=8:7，年齡24-87 歲、平均（56.13±0.17）歲，原發(fā)疾?。耗懡Y(jié)石4 例、膽囊炎11 例；對(duì)照組15 例患者中男：女=7:8，年齡26-89 歲、平均（56.12±0.18）歲，原發(fā)疾?。耗懡Y(jié)石3 例、膽囊炎12 例。各組上述各項(xiàng)資料對(duì)比均P＞0.05（本次研究分組情況具有臨床可比性），本次研究?jī)?nèi)容通過本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

①因疾病所需接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)；

②具有完整的病歷資料；

③意識(shí)清醒，可積極配合本次研究；

④對(duì)本次研究中涉及的手術(shù)方法具有良好耐受性；

⑤患者本人、家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情，簽署知情同意協(xié)議（自愿、獨(dú)立）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者；

②腹部嚴(yán)重外傷、手術(shù)史者；

③合并多種膽囊疾病患者；

④惡性腫瘤患者；

⑤精神系統(tǒng)疾病者；

⑥心、腎、肝等機(jī)體重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；

⑦處于產(chǎn)褥、哺乳、妊娠等特殊生理時(shí)期女性腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；

⑧拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組行圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備、生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)中配合、積極預(yù)防不良反應(yīng)、必要的生活指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用臨床護(hù)理路徑，具體如下：

㈠組建臨床護(hù)理路徑小組，組員均由本科室高年資、高職稱護(hù)理人員組成，上崗前通過培訓(xùn)使其了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容、意義，并明確各組員在組內(nèi)需承擔(dān)的具體職責(zé)；

㈡組員需通過與醫(yī)師溝通、查閱患者病歷資料、詢問患者本人及家屬等途徑掌握其本次就診基本情況，通過借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)、查閱權(quán)威文獻(xiàn)資料等制定符合本科室實(shí)際情況的腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑；

㈢路徑：

①入院日：熱情接待患者及家屬，積極介紹本科室實(shí)際情況（如醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成信息、入院就診注意事項(xiàng)等），使患者盡快熟悉院內(nèi)環(huán)境，發(fā)放事先擬定的腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑表；

②術(shù)前日：對(duì)患者予以充分的術(shù)前宣教，使其了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的具體內(nèi)容、操作目的、臨床優(yōu)勢(shì)及安全性等，根據(jù)患者實(shí)際心理狀態(tài)予以針對(duì)性的安撫，重點(diǎn)告知患者及家屬術(shù)前最佳禁食時(shí)長(zhǎng)及禁飲時(shí)長(zhǎng)、禁食期間的注意事項(xiàng)等；

③手術(shù)日：晨起后利用專業(yè)工具準(zhǔn)確評(píng)估患者狀態(tài)，向患者說明吸氧干預(yù)、置管干預(yù)、心電監(jiān)護(hù)干預(yù)的必要性有利于其理解并積極配合相關(guān)操作，病房護(hù)士需在術(shù)前與手術(shù)護(hù)士辦理好交接工作，術(shù)后觀察患者意識(shí)，待其清醒后需告知手術(shù)結(jié)局，指導(dǎo)家屬配合患者維持約6h 平臥體位，術(shù)后7h 左右可適當(dāng)進(jìn)食流食，之后應(yīng)根據(jù)患者具體情況逐漸過渡至半流食、普食，根據(jù)患者術(shù)后疼痛表現(xiàn)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵；

④術(shù)后次日：掌握患者排氣、創(chuàng)口恢復(fù)等情況，酌情指導(dǎo)患者展開床上、下床活動(dòng)，根據(jù)患者胃腸道生理狀況給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)；

⑤術(shù)后第3 日：指導(dǎo)患者積極開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，過程中應(yīng)由專人看護(hù)，出院者行具體指導(dǎo)，內(nèi)容需包括術(shù)后3 周禁煙酒的必要性、飲食原則及注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)面情緒：

①利用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）判斷兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理前后焦慮情緒，HAMA 量表評(píng)價(jià)內(nèi)容包括焦慮心境、失眠、抑郁心境、緊張、認(rèn)知功能、害怕、感覺系統(tǒng)軀體性焦慮、肌肉系統(tǒng)軀體性焦慮、呼吸系統(tǒng)癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)（一般表現(xiàn)、生理表現(xiàn)）等，HAMA 量表分界值為7 分、總得分0-56分，該量表評(píng)分7 分以上者，分?jǐn)?shù)越高、焦慮程度越重（即HAMA 量表得分越高、被評(píng)價(jià)者焦慮程度越重）；

②利用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）判斷兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理前后抑郁情緒，該量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括有罪感、入睡困難、自殺、工作和興趣、睡眠不深、遲緩、精神焦慮、早醒、軀體性焦慮、全身癥狀、激越、胃腸道癥狀、體重減輕、疑病、性癥狀、抑郁情緒、自知力等（共17 項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目），HAMD 量表總分0-54 分，其分界值、評(píng)分結(jié)果與被評(píng)價(jià)者抑郁程度相關(guān)性均同HAMA 量表；

（2）生活質(zhì)量：

利用36 項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-ltem Short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理前后生活質(zhì)量，SF-36 量表評(píng)價(jià)內(nèi)容包含社會(huì)功能、生理職能、情感職能、生理功能、活力、軀體疼痛、精神健康、一般健康狀況等（共36 項(xiàng)），量表總得分0-100 分，分?jǐn)?shù)、被評(píng)價(jià)者生活質(zhì)量相關(guān)性同HAMA量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文中兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD、SF-36 量表評(píng)分（均屬于計(jì)量資料）經(jīng)x±s 表示，由SPSS.19 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 對(duì)比差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)面情緒

兩組護(hù)理前HAMA、HAMD 量表評(píng)分對(duì)比均P＞0.05（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；護(hù)理后研究組HAMA 量表及HAMD 量表評(píng)分均較護(hù)理前有所下降，數(shù)據(jù)組間及組內(nèi)對(duì)比均P＜0.05（存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），對(duì)照組護(hù)理前后上述各量表評(píng)分情況對(duì)比均P＞0.05（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），如表1。

注：★對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05；★護(hù)理前與之對(duì)比P＜0.05。

2.2 生活質(zhì)量

研究組、對(duì)照組護(hù)理前SF-36 量表評(píng)分對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組SF-36 量表評(píng)均較護(hù)理前有所提高[組內(nèi)各組護(hù)理前后數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）]，研究組護(hù)理后SF-36 量表評(píng)分高于對(duì)照組[組間兩組護(hù)理后數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）]，如表2。

注：★對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05；★護(hù)理前與之對(duì)比P＜0.05。

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)雖可為操作者提供理想操作空間、操作術(shù)野，但由于此法導(dǎo)致機(jī)體較大創(chuàng)傷，患者術(shù)中出血量隨之增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于其盡快恢復(fù)健康[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)長(zhǎng)足發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)階段已于各級(jí)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣并取得顯著效果。但應(yīng)注意的是，針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期提供正確有效的護(hù)理服務(wù)仍是保障其療效及預(yù)后的關(guān)鍵。既往腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理側(cè)重點(diǎn)在于患者生理層面，即積極配合醫(yī)生完成各項(xiàng)操作、確?；颊唔樌委熢l(fā)疾病，往往對(duì)心理、環(huán)境等客觀因素關(guān)注度較低[5]。

臨床護(hù)理路徑是近年來于臨床推廣的新型護(hù)理模式，其摒棄既往常規(guī)護(hù)理千篇一律的工作內(nèi)容，針對(duì)不同類型的患者實(shí)際特點(diǎn)制定科學(xué)性、專業(yè)性、個(gè)性化的護(hù)理流程，從而達(dá)到更優(yōu)護(hù)理效果[6]。有研究認(rèn)為[5]，針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期行臨床護(hù)理路徑后，其能夠在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均獲得適合自身病情及生理、心理特點(diǎn)的護(hù)理服務(wù)，此外患者及家屬在入院時(shí)即通過路徑表明確住院期間不同階段需接受的護(hù)理內(nèi)容，從而有利于改善其負(fù)面情緒，此舉相較于常規(guī)護(hù)理效果更優(yōu)。本文通過分組研究證實(shí)，實(shí)施臨床護(hù)理路徑的研究組護(hù)理后焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量均優(yōu)于僅提供常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，此結(jié)論與張雪妮[1]等人研究結(jié)果相符。

綜上，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑有利于緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)面情緒，對(duì)提高其生活質(zhì)量也具有積極意義，值得今后推廣。