護(hù)理干預(yù)在腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用

林俊芳

（福建省福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350009）

隨著現(xiàn)代生活方式和飲食習(xí)慣的改變，慢性腎臟病的發(fā)生率逐年增加。腹膜透析是慢性腎功能衰竭的主要治療方法。調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良在腹膜透析患者中的發(fā)生率為18% ～75%[1]，不僅降低患者生活質(zhì)量，也在一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生率或病死率[2], 因此加強(qiáng)腹膜透析患者的營養(yǎng)管理十分重要。分析認(rèn)為常規(guī)護(hù)理模式下，患者營養(yǎng)不良癥狀改善有限，給予護(hù)理干預(yù)有助于營養(yǎng)不良問題緩解，提高患者生活質(zhì)量[3]。本文針對護(hù)理干預(yù)對腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)的改善進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2020年1月收治的腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者90例，采用信封法，將其分為觀察組（組內(nèi)患者45例，男23例，女22例，年齡42～77歲，平均63.32±6.54歲，透析病程1～6年，平均3.22±0.81年和對照組（組內(nèi)患者45例，男24例，女21例，年齡43-78歲，平均63.35±6.64歲，透析病程1～5年，平均3.31±0.71年）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，腹膜透析方案穩(wěn)定≥1個(gè)月；②認(rèn)知能力正常，可進(jìn)行有效溝通；③生活自理能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能正常，可配合研究干預(yù)；④飲食及消化功能均無明顯異常；⑤自愿參加本次活動(dòng)，并簽署知情同意書?；颊叻稀稜I養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：ESPEN共識(shí)聲明》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病及惡性腫瘤的患者；②活動(dòng)性肝炎、腹膜炎、肝功能異常等其他感染性疾?。虎劬裾J(rèn)知障礙患者。剔除研究期間病情突發(fā)加重、死亡或者其他原因自動(dòng)退出的患者。

1.2 方法

調(diào)取對照組資料進(jìn)行回顧性分析，該組行常規(guī)護(hù)理，告知患者腹膜透析的影響、加強(qiáng)院外營養(yǎng)支持，跟蹤患者，給予指導(dǎo)。觀察組除了進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，同時(shí)實(shí)行個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、延伸護(hù)理干預(yù)及充分透析干預(yù)：

1.2.1 個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)

①由腹透?？谱o(hù)士成立個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)小組，使用營養(yǎng)評估量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，參考患者飲食喜好、病情和食物營養(yǎng)成分，為患者制定針對性營養(yǎng)飲食護(hù)理方案。②住院期間根據(jù)患者的體征情況和疾病影響，并根據(jù)《腹膜透析營養(yǎng)要求手冊》指定患者的飲食計(jì)劃，并對患者進(jìn)行解釋。③在患者完成飲食時(shí)，由患者及家屬對效果進(jìn)行記錄，并對不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，對其中不良行為進(jìn)行改善。④定期授課和考核患者及其家屬，以保證其能掌握正確的的營養(yǎng)干預(yù)方法，建立良好飲食習(xí)慣，并定期電話隨訪或家庭隨訪了解患者飲食方案的執(zhí)行情況, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并解決。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù)

①成立認(rèn)知行為干預(yù)小組：由腹透?？谱o(hù)士成立認(rèn)知行為干預(yù)小組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使其掌握持續(xù)腹膜透析患者心理特點(diǎn)及認(rèn)知干預(yù)方法。② 個(gè)性化訪談: 評估患者的認(rèn)知情況，進(jìn)行深入溝通，使其認(rèn)識(shí)到自身信念是引起不良情緒和行為的主要原因，并可能造成營養(yǎng)不良，引起多種并發(fā)癥，不利于疾病康復(fù)；與其共同制定解決方案，使其提升自我調(diào)節(jié)能力，借以改善護(hù)理依從性，有效履行營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)計(jì)劃。告知患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行散步、慢跑等運(yùn)動(dòng)，提升免疫力。組織病友活動(dòng)，鼓勵(lì)患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，糾正不恰當(dāng)?shù)挠^念和方法。③輔助資料:給予患者及家屬相關(guān)輔助資料，如腹膜透析患者營養(yǎng)手冊等，定期舉辦飲食指導(dǎo)講座，鼓勵(lì)患者及家屬參與，提高其認(rèn)知水平。干預(yù)過程中為患者進(jìn)行各項(xiàng)信息記錄，并傳遞給患者，提升干預(yù)有效性。

1.2.3 延伸護(hù)理干預(yù)

①建立遠(yuǎn)程干預(yù)模式，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)通過多媒體平臺(tái)、患者微信管理群、CKD APP管理平臺(tái)、科室公眾號(hào)慢病管理平臺(tái)等定期發(fā)布相關(guān)健康教育知識(shí)進(jìn)行科普，提高患者對疾病與腹透治療的認(rèn)知。建立隨訪制度，開展門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種隨訪制度，及時(shí)了解患者情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)與幫助。②腹透?？谱o(hù)士不定期的家訪，向家屬傳遞飲食的原則，指導(dǎo)家屬采取相應(yīng)方法增進(jìn)患者食欲和做好患者的心理疏導(dǎo)的技巧、知識(shí)，督促患者保持運(yùn)動(dòng)并適當(dāng)增加營養(yǎng)。同時(shí)幫助患者革除吸煙和飲酒等不良習(xí)慣。③科室定期組織腎友交流會(huì)，促進(jìn)患者之間進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者就自我護(hù)理和情緒控制等方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

1.2.4 充分透析干預(yù)

營養(yǎng)狀態(tài)與透析充分性正相關(guān)。充分透析可以有效清除患者體內(nèi)的毒素、糾正酸中毒、減輕胃腸道癥狀和減少并發(fā)癥，從而明顯改善營養(yǎng)狀況。做好患者及家屬健康宣教，告知其透析不充分可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，增加治療費(fèi)用，提高其依從性。本組有3例患者因經(jīng)濟(jì)原因，擅自減少透析劑量導(dǎo)致透析不充分，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，經(jīng)反復(fù)勸說，恢復(fù)了透析劑量，營養(yǎng)不良得到改善。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者白蛋白、血紅蛋白水平、肱三頭肌皮厚度及相對體重。相對體重即患者當(dāng)前體重與標(biāo)準(zhǔn)體重的比值（體重/標(biāo)準(zhǔn)體重*100%），反應(yīng)患者與健康人員在營養(yǎng)水平上的差異，該指數(shù)越低，表明患者營養(yǎng)狀況越差。肱三頭肌皮厚度主要評價(jià)受試者蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況，該指數(shù)越低，表明患者營養(yǎng)狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 21.0。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以“”表示，計(jì)數(shù)資料x2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者白蛋白、血紅蛋白水平、肱三頭肌皮厚度、相對體重

觀察組患者白蛋白水平、血紅蛋白水平、肱三頭肌皮厚度以 及相對體重指標(biāo)均較為理想，見表1。

表1 患者白蛋白、血紅蛋白水平、肱三頭肌皮厚度、相對體重（）

表1 患者白蛋白、血紅蛋白水平、肱三頭肌皮厚度、相對體重（）

組別 例數(shù)（n） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L） 肱三頭肌皮厚度（mm） 相對體重（%）觀察組 45 （36.6±2.3） （91.3±1.6） （19.0±1.7） （61.5±3.3）對照組 45 （32.4±2.1） （85.2±1.4） （17.5±1.6） （52.9±2.9）t-15.371 27.384 12.542 23.782 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

腹膜透析因其可以居家治療，對腎功能的保護(hù)，可避免交叉感染，所以為更多患者所采納[5]。但是腹膜透析患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率偏高，這也是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡率升高的重要因素。常規(guī)護(hù)理模式下，患者的營養(yǎng)指標(biāo)并不理想，白蛋白、血紅蛋白等水平均較低。給予護(hù)理干預(yù)后，患者白蛋白、血紅蛋白水平上升超過3%[6]。肱三頭肌皮厚度、相對體重也有所提升，較常規(guī)護(hù)理高約2%-4%[7]。且護(hù)理干預(yù)提高了患者生活質(zhì)量。我院研究結(jié)果與此相似，觀察組患者白蛋白水平、血紅蛋白水平、肱三頭肌皮厚度和相對體重較對照組優(yōu)勢明顯。

在措施上來說，我院在保留常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容的基礎(chǔ)上，引入了護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)結(jié)合疾病特點(diǎn)和患者個(gè)體差異，給予更具針對性的護(hù)理服務(wù)。具體工作中，個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)作為核心措施，輔助以認(rèn)知干預(yù)，改善患者對疾病和治療、護(hù)理的認(rèn)知，同時(shí)通過多種渠道進(jìn)行延伸化護(hù)理干預(yù)和充分透析干預(yù)，使患者的機(jī)體健康情況可得到持續(xù)改善。加強(qiáng)透析干預(yù)，針對可能出現(xiàn)的情況及時(shí)采取有效預(yù)防措施，確保了透析質(zhì)量。延伸化護(hù)理干預(yù)則作為補(bǔ)充，進(jìn)一步確保認(rèn)知干預(yù)得到有效推行。從總體結(jié)果上看，觀察組護(hù)理成效也優(yōu)于對照組。與此前學(xué)者研究成果相比，本次推行的護(hù)理干預(yù)措施更注重結(jié)合患者個(gè)體差異，同時(shí)嘗試擴(kuò)展護(hù)理渠道，確保各項(xiàng)措施可行的情況下，有效改善了護(hù)理工作質(zhì)量，可為其他類似工作提供思路和措施上的參考。應(yīng)注意的是，護(hù)理干預(yù)模式并不能根本扭轉(zhuǎn)腹膜透析對患者機(jī)體的負(fù)面作用，后續(xù)工作中，依然需要強(qiáng)調(diào)技術(shù)進(jìn)步，謀求降低腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率，為護(hù)理工作提供支持。

綜上所述，腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者，實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施可改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。在今后工作中，在了解患者病情、機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)上，同時(shí)積極進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和延伸化護(hù)理干預(yù)等，改善患者病情和預(yù)后，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。