3例產(chǎn)后溶血性尿毒綜合征患者臨床治療及護理實踐

周亞苗，周 彬，金 玲

（甘肅省人民醫(yī)院血液凈化室，甘肅 蘭州 730000）

溶血性尿毒綜合征（HUS）是由多種病因引起，以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭為主要臨床特征的疾病，兒童較成年人多見，致死率高[1]。本文對3例HUS患者的臨床治療和護理方法，進行回顧性總結(jié)如下。

1 臨床資料

2018～2020年甘肅省人民醫(yī)院收治HUS患者3例，平均年齡30.5歲，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，術(shù)中順利，于產(chǎn)后三個月內(nèi)發(fā)病。2例重度先兆子癇，妊娠合并重度貧血；1例重度先兆子癇，胎盤早剝，產(chǎn)后出血，雙胎妊娠。均急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，資料見表1。

表1 3例HUS患者產(chǎn)前臨床資料和分娩狀況

2 治 療

2.1 血液凈化治療

目前，常用的抗凝方案中，肝素或低分子肝素會加重患者全身和腦出血的風(fēng)險，而無肝素透析時很容易出現(xiàn)透析器及管路凝血情況，造成患者血液的丟失及治療時間和治療效果無法保證，導(dǎo)致患者貧血加重；危重病人尤其在有出血風(fēng)險時，枸櫞酸既能滿足體外抗凝的需求，又可減少患者凝血的風(fēng)險。3例患者通過生化及B超顯示肝功能狀態(tài)正常，枸櫞酸是治療的抗凝首選見表2。

經(jīng)過4-5次的CRRT治療，3例患者治療效果顯著。其中尿量由產(chǎn)后無尿或少尿增加為1200 mL、1350 mL、950 mL；Cr值由入院的519 umol/L、659 umol/L、706 umol/L降至212 umol/L、226 umol/L、264 umol/L；當(dāng)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正，氮質(zhì)血癥穩(wěn)定時，將腎臟連續(xù)替代治療改為血液透析。

表2 3例HUS患者入院時的基礎(chǔ)肝功能狀態(tài)

血漿置換(PE)：其原理是通過有效的血漿分離法，從循環(huán)血液中去除血漿的某些大分子致病性溶質(zhì)或蛋白結(jié)合性溶質(zhì)，同時補充外源性新鮮冰凍血漿(輸注新鮮冰凍血漿可以去除血小板聚集物質(zhì)，補充抗血小板聚集物質(zhì)，同時補充缺乏或突變的補體調(diào)節(jié)因子，如H因子[2]、人血白蛋白、晶體液等置換液。

血漿置換的發(fā)展機制可能為：清除有促使血小板聚集的UL-vWF多聚體；同時可以清除對抗此酶的自身抗體；血漿置換可補充患者缺乏的或被抑制的vWF-cp；清除體內(nèi)激惹因子。

血漿置換治療3次后患者血小板升高≥160x109/L，總膽紅素由52.3umol/L降至36.4 umol/L；直接膽紅素由38.1 umol/L降至16 umol/L，減輕溶血癥狀。

2.2 其他對癥治療

抗感染處理。頭孢類抗生素輸注、產(chǎn)后傷口換藥、按時排空乳房乳汁、每日按壓宮底觀察陰道出血情況等措施；控制血壓。住院期間給予非洛地平緩釋片2.5mg，口服1次/日；糾正貧血，貧血是HUS患者的重要臨床表現(xiàn)之一，發(fā)病機制主要指微血管性溶血，末梢血涂片可見形態(tài)異常的破碎紅細(xì)胞，另外，血小板減少如繼發(fā)出血可導(dǎo)致患者貧血加重；本文在抗感染的基礎(chǔ)上給予激素治療，達(dá)到抗炎、抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，增加溶酶體穩(wěn)定性，的作用[3]。

3 護 理

3.1 血液凈化治療護理要點

（1）評估患者出血情況及導(dǎo)管流量通暢度。當(dāng)導(dǎo)管流量欠佳時應(yīng)及時調(diào)整臨時導(dǎo)管的位置，并向患者做好解釋，取舒適臥位，并用20ml空針調(diào)試；上機前測量患者中心靜脈壓值（CVP)，防治超濾不當(dāng)發(fā)生透析并發(fā)癥；全程給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓變化、血氧飽和度等；CRRT治療時需每小時監(jiān)測體內(nèi)及體外靜脈血清中的游離鈣濃度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整枸櫞酸和葡萄糖酸鈣的輸注速度；觀察心電監(jiān)護各值指標(biāo)是否正常；血漿置換安裝管路后用0.9%氯化鈉溶液2L預(yù)沖，為保持血漿膠體滲透壓正常，補充置換液的原則為置換液量≥棄漿量。治療前常規(guī)給予地塞米松5 mg預(yù)防過敏反應(yīng)；預(yù)防凝血，如發(fā)現(xiàn)透析器顏色變深，動靜脈壓或跨膜壓逐漸升高，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗觀察是否有凝血情況。

3.2 其他對癥治療護理：

由于HUS患病情重，需反復(fù)抽血化驗，監(jiān)測血紅蛋白、血小板、腎功能等指標(biāo)；產(chǎn)后患者自主行動不便，護士及家屬定時鼓勵協(xié)助患者翻身，防止發(fā)生壓瘡；心理護理。醫(yī)護人員需加強患者心理支持，減緩患者的恐懼及焦慮心理，使積極配合治療[4]?？山淮覍俣鄬殞氄掌耙曨l向患者展示，增加積極心態(tài)及對生活的向往。

4 小 結(jié)

HUS是指妊娠及分娩過程平安無事，而產(chǎn)后3個月內(nèi)出現(xiàn)原因不明的腎功能衰竭，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、微血管性溶血性貧血及血小板減少。產(chǎn)后溶血性尿毒綜合征病程復(fù)雜，治療難度大，護理范圍廣，即早診斷、早治療。正確護理，能提高患者的生存率。