后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折的療效分析

喬 楠

(錦州市第二醫(yī)院 ， 遼寧 錦州 121000 )

后Pilon骨折是由國外學者在2000年時提出的骨折新觀點，是指旋轉(zhuǎn)暴力與垂直壓縮暴力一并在脛骨遠側(cè)造成作用后引發(fā)的累及關(guān)節(jié)軟骨骨折[1]。后Pilon骨折屬于Pilon骨折中的一種特殊類型，約占整個Pilon骨折的5.6%[2]，因其受傷機制、治療方法、影像學特征都具有其相應的特殊性，所以臨床將后Pilon骨折單獨劃分具有顯著的意義。既往的研究指出[3]，骨折塊累及脛骨遠端的關(guān)節(jié)面超過25%的后踝骨折不建議行保守治療，但受到下脛腓后韌帶的牽拉，使得后踝骨折塊自然向后外側(cè)發(fā)生移位，下脛腓后聯(lián)合韌帶松弛踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定。對后Pilon骨折而言，臨床多采取手術(shù)治療，入路主要包括后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路。查閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)2種入路治療的效果較好，并未對其作出明確的對比分析研究。本文對既往我院收治的后Pilon骨折患者采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路的效果進行了回顧性分析，旨在對比與單獨入路的手術(shù)治療效果，現(xiàn)將其報告如下。

臨床資料

1 一般資料：遴選2015年1月-2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對象，按照患者入院日期單雙號數(shù)分為對照組與觀察組，各組12例。所有患者均有明確的踝部外傷病史，皮下有淤血、局部腫脹及壓痛，踝關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)影像學檢查確診骨折的類型、骨折的嚴重情況。對照組男7例，女5例；年齡20-68歲，平均(41.9±5.4)歲；左側(cè)8例，右側(cè)4例；其中高處墜落傷7例，運動損傷5例；后踝骨折類型：單骨塊骨折8例，雙骨塊骨折4例；受傷至手術(shù)時間2-6天，平均(4.5±1.1)天。觀察組男8例，女4例；年齡21-70歲，平均(41.7±5.3)歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例；其中高處墜落傷8例，運動損傷4例；后踝骨折類型：單骨塊骨折7例，雙骨塊骨折5例；受傷至手術(shù)時間3-7天，平均(4.3±1.2)天。2組患者在性別、年齡、骨折部位、受傷機制、受傷至手術(shù)時間比較上P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本次研究已告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

2 方法：給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，取檢測側(cè)臥漂浮體位，患肢上氣囊止血帶止血，根據(jù)患者術(shù)前的影像學檢查結(jié)果選擇適宜的手術(shù)入路方式，對照組12例患者給予單側(cè)入路，包括后內(nèi)側(cè)入路7例，后外側(cè)入路5例；具體手術(shù)方式如下：(1)后內(nèi)側(cè)入路。取踝部后內(nèi)側(cè)作一弧形切口，將皮膚、皮下逐層分離后，暴露脛骨后側(cè)肌腱腱鞘，從脛骨后肌腱前側(cè)進入，此時要保留附著在內(nèi)踝上的部分支持帶，利于在術(shù)后對踝管進行修復，并向后牽拉脛后肌腱與趾長屈肌腱等，注意操作要輕柔，用力應適當，防止過度牽拉損傷重要組織，充分暴露后Pilon骨折塊。(2)后外側(cè)入路。取腓骨后側(cè)緣與跟腱外側(cè)緣的連線中點作已手術(shù)切口，將切口逐層切開，注意操作要輕柔，防止損傷腓腸神經(jīng)，在皮下組織及腓骨長短肌處將腓骨分離顯露，對骨折端處理后，在腓骨長短肌與長屈肌間進入，充分暴露后Pilon骨折塊。(3)聯(lián)合入路。對踝關(guān)節(jié)后方內(nèi)外側(cè)做切口，方法如(1)(2)，患者將患側(cè)下肢屈膝內(nèi)旋，對骨折斷端的血凝塊清理，對關(guān)節(jié)面壓縮沒明顯的骨折要翻開，顯露出中間被壓縮塌陷的骨塊，使用骨膜剝離子將中間塌陷的骨塊撬撥復位，為保護外側(cè)韌帶與骨膜，應當盡量顯露壓縮骨塊，若骨塊壓縮明顯，可采取自體骨植骨或替代物植骨。先同時復位后踝與腓骨，但要先腓骨后踝骨；若骨折塊以后內(nèi)側(cè)入路復位固定，解剖復位內(nèi)側(cè)骨折塊后采取支撐鋼板固定，若患者合并 前丘骨折則采取空心釘固定，待踝關(guān)節(jié)復位成功后，采用拉鉤試驗患者的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定則同時采用下脛腓聯(lián)合固定。

3 觀察指標：于手術(shù)結(jié)束1周內(nèi)對患者的患肢恢復情況進行評價，參照Mazur評分對治療效果進行判定[4]，其中優(yōu)：評分>92分；良：評分87-92分，可：評分65-86分，差：評分<65分，總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.0%。統(tǒng)計2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)面延遲愈合、畸形愈合等，計算總并發(fā)癥率。

4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，其中計數(shù)資料以(n，%)表示，組間比較采用x2檢驗，結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的治療效果比較：見表1。

表1 2組患者的治療效果比較(n，%)

5.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：2組患者術(shù)后均無切口感染、切口愈合延遲、內(nèi)固定失效、畸形愈合等，僅對照組中有1例患者(后內(nèi)側(cè)入路)因術(shù)后縫線排異，拆線后痊愈。

討 論

后Pilon骨折是累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的一種特殊類型骨折，手術(shù)治療的目標在于最大限度的恢復患者的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整，并讓解剖復位，所以術(shù)前要仔細研究患者的影像學結(jié)果，為患者選擇適合的手術(shù)入路[5]。本次研究的24例患者中，有12例采用后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路單獨入路治療，另外12例則采用后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療，其中觀察組治療總有效率為83.3%，對照組治療總有效率為91.7%，2組治療總有效率并無明顯差異(P>0.05)，且術(shù)后無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，由此可見，患者選擇何種手術(shù)入路都需要術(shù)前仔細研究其影像學報告后綜合判斷。對于Haraguchi分型為Ⅰ、Ⅱ型的后Pilon骨折患者而言，選擇后外側(cè)入路能同時處理其后踝與外踝，能觀察到下脛腓聯(lián)合韌帶的情況，更利于患者對下脛腓聯(lián)合的損傷情況作出判斷，且入路清楚，固定簡單。但對于合并關(guān)節(jié)內(nèi)前方的中央骨塊壓縮復位相對困難的患者而言，采取單純的入路則無法解決上述問題，只有聯(lián)合后側(cè)入路才能在直視下將后側(cè)骨塊掀出，徹底顯露中央關(guān)節(jié)面，在可視下對壓縮的骨塊進行復位，同時幫助骨折塊固定[6]。而針對Ⅲ型后 Pilon 骨折的患者，由于后踝受到巨大的暴力后分成了后內(nèi)與后外2個骨塊，但后踝內(nèi)側(cè)塊并無韌帶附著，所以單純以后外側(cè)入路則需要將后踝的內(nèi)側(cè)軟組織進行分離，然后將脛后肌腱腱鞘部分剝離，但該入路復位和固定操作困難，且術(shù)中容易造成軟組織損傷，術(shù)后患者容易出現(xiàn)脛后肌腱激惹[7]。

在本次研究中，我們對后Pilon骨折患者的術(shù)中復位、內(nèi)固定方式進行了如下總結(jié)：(1)采用后外側(cè)入路時，建議將腓骨與后踝視為一個整體進行處理，并同時對其進行復位，固定腓骨時注意不腓骨鋼板上的螺釘打滿，才能獲得穩(wěn)定的腓骨，待后踝“T”型鋼板固定結(jié)束后才能將腓骨上螺釘完全固定，保證術(shù)中不會出現(xiàn)腓骨螺釘影像重疊。(2)后側(cè)入路時在放置內(nèi)固定的鋼板時位置不可過低，防止引發(fā)腓骨長肌的激惹，但鋼板也不能太靠近內(nèi)側(cè)，防止脛后肌腱激惹，如有必要還可以使用螺釘固定后內(nèi)側(cè)骨塊。(3)術(shù)中建議不要將腓骨肌腱鞘管打開，避免腓骨長肌炎癥的發(fā)生。(4)術(shù)中暴露后踝時的牽拉力度要適宜，防止損傷血管與神經(jīng)。(5)術(shù)中可以使用克氏針臨時將鋼板的放置區(qū)域避免開，避免反復操作延長手術(shù)時間。(6)對疑似合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者術(shù)中需要對其進行拉鉤試驗，判定是否存在下脛腓聯(lián)合損傷，該試驗建議在除下脛腓聯(lián)合固定外的所有內(nèi)固定操作結(jié)束后再進行[8]。

綜上所述，后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折效果好，能有效保護患者的踝關(guān)節(jié)周圍血運，防止內(nèi)固定物外露、軟組織壞死，但術(shù)前應當結(jié)合患者的影像學檢查結(jié)果分析后確定該入路進行治療。