不穩(wěn)定型中上胸椎骨折的手術(shù)治療研究進(jìn)展

朱家宏(通訊作者) 王星皓 馬韶慧 孔玉杰

(四川省南充市順慶區(qū)川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系 ， 四川 南充 637000 )

1 中上胸椎骨折特點(diǎn)：解剖特點(diǎn)：魏運(yùn)棟等[1]概括為：(1)胸骨、胸椎、肋骨所圍成的胸腔是一個(gè)強(qiáng)大的骨性支架，使其穩(wěn)定性大于脊髓其它節(jié)段；(2)胸椎后凸而脊髓偏前，脊髓輕度受壓即可造成嚴(yán)重后果；(3)中上胸椎管腔狹窄，僅略大于脊髓；(4)中上胸椎所在位置血液供應(yīng)少，血液循環(huán)差。

2 治療:治療原則是解除脊柱壓迫，恢復(fù)脊柱正常生理序列。手術(shù)治療:手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議，普遍觀點(diǎn)為:取決于損傷后脊柱的穩(wěn)定性和神經(jīng)情況。骨折-脫位是最常見需手術(shù)復(fù)位的類型，但若壓縮骨折椎體高度超過50%，通常也需手術(shù)避免進(jìn)行性后凸畸形。

2.1 前路減壓內(nèi)固定術(shù)：(1)適應(yīng)證。適用于胸椎爆裂性骨折，尤其完全性截癱患者往往有較高的神經(jīng)功能恢復(fù)率。主要是通過切除壓迫物，解除脊髓壓迫，重建其穩(wěn)定性[2]。(2)手術(shù)步驟。T4-T9手術(shù)需開胸，T10-T11行胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)胸入路時(shí)，需切除手術(shù)節(jié)段的上1-2根肋骨以協(xié)助顯露。然后顯露壁層胸膜，并在椎間孔和前方椎體間切開，確定手術(shù)節(jié)段，分離、結(jié)扎節(jié)段血管。向側(cè)方牽開組織，隨后銳利切除鄰近椎間盤和肋骨頭，可顯露椎弓根并切除，然后椎體后緣顯露，病椎可切除。然后根據(jù)骨槽長(zhǎng)寬做椎體間植骨，根據(jù)上下椎體高度選擇鋼板和螺釘，加壓固定鋼板和螺釘。進(jìn)釘過程應(yīng)避免螺釘損傷血管和脊髓[2-3]。(3)手術(shù)效果。陳志強(qiáng)等[3]對(duì)98例胸椎骨折患者其中半數(shù)行前路減壓植骨，認(rèn)為前路手術(shù)能夠在直視下徹底清除骨塊或椎間盤，從而徹底減壓，能夠直接矯正脊柱畸形，最大程度恢復(fù)脊柱生物力學(xué)，盡快恢復(fù)脊柱的承載負(fù)荷強(qiáng)度，促進(jìn)患椎愈合。但王榮強(qiáng)等[4]認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥也相對(duì)較多。

2.2 后路減壓復(fù)位椎弓根固定術(shù)：(1)適應(yīng)證。胸椎不穩(wěn)定性骨折;脊柱畸形矯正等[5]。(2)手術(shù)步驟。進(jìn)針點(diǎn)選擇，普光民等[5]認(rèn)為T1-T4一般選擇橫突根部中上1/3處;T5-T9選擇橫突根部上緣與椎板交界處;T10-T12椎體選擇橫突根部中點(diǎn)，進(jìn)針方向與椎體矢狀線夾角10°-15°。而王羿萌[6]等認(rèn)為進(jìn)針點(diǎn)選擇T1-T4椎體于橫突根部中上1/3分界線與上關(guān)節(jié)突基底部外緣的交界處，T5-T10于橫突根部上緣與上關(guān)節(jié)基底部外緣的交界處，亦有滿意效果。采用徒手置釘技術(shù)，置入長(zhǎng)度合適的椎弓釘，置釘?shù)臏?zhǔn)確率往往決定手術(shù)的成功與否，無(wú)輔助技術(shù)的徒手的置釘往往依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[7]。嚴(yán)小虎等[7]通過聯(lián)合“漏斗法”和“探球技術(shù)”對(duì)7例植釘共59枚進(jìn)行研究，結(jié)果置釘成功率為93.2%。而Rajan等[8]比較胸椎徒手置釘和透視引導(dǎo)置釘?shù)慕Y(jié)果為，侵犯皮質(zhì)的螺釘中54.5%由徒手操作造成,而45.5%有透視造成。因此“漏斗法”聯(lián)合“探球技術(shù)”以及3D導(dǎo)航技術(shù)有助于提高置釘準(zhǔn)確率。(3)手術(shù)效果。龔化陽(yáng)等[9]對(duì)16例胸椎骨折脫位行后路減壓固定，僅1例FrankelA型無(wú)明顯恢復(fù)，其余15例均有不同程度恢復(fù)且都無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。楊正才等[10]對(duì)26例中上胸椎骨折脫位合并脊髓不完全性損傷采用后路減壓植骨融合和椎弓根內(nèi)固定，術(shù)后評(píng)估Cobb角均有明顯矯正，神經(jīng)損傷均有改善。

2.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮后凸成形術(shù)：(1)適應(yīng)證。適用于椎體后壁骨皮質(zhì)完整的壓縮性骨折，以及患者出現(xiàn)進(jìn)展性腰背疼痛不能容忍時(shí)。尤其是骨質(zhì)疏松造成的胸椎壓縮性骨折手術(shù)治療的最優(yōu)方式[11]。(2)手術(shù)步驟。①椎體成形術(shù)(PVP):PVP是一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，采用局部麻醉在X線透視下經(jīng)皮穿刺，通過椎弓根或者直接向椎體注入水泥，以達(dá)到增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，防治椎體塌陷，部分恢復(fù)椎體高度的目的。此法花費(fèi)較低，但骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高。據(jù)Hadjipavlou等[12]對(duì)2729例PVP和1279例PKP的滲漏率統(tǒng)計(jì)，PKP僅8.4%而PVP達(dá)29%。②經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP):PKP的改良方式，基本原理是使用球囊在骨折椎體內(nèi)擴(kuò)張，恢復(fù)部分椎體高度，同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)空腔，在相對(duì)低壓下注入骨水泥，可減少骨水泥的滲漏。PKP存在單側(cè)和雙側(cè)球囊擴(kuò)張選擇問題。徐峰等[13]認(rèn)為雙側(cè)穿刺能更好恢復(fù)椎體形態(tài)，增加椎體穩(wěn)定性;王斌等[14]則認(rèn)為單側(cè)優(yōu)勢(shì)更大，因手術(shù)時(shí)間更短、透視次數(shù)少且花費(fèi)少;宋建東等[15]認(rèn)為單雙側(cè)效果相似，但鑒于手術(shù)花費(fèi)應(yīng)采取單側(cè)椎弓根穿刺;袁松[16]認(rèn)為單雙側(cè)各有利弊需依情況而定，對(duì)于骨折疏松嚴(yán)重的壓縮性骨折，因椎體內(nèi)骨小梁少，注入水泥易均勻擴(kuò)散，故單側(cè)較好，但雙側(cè)穿刺水泥滲透率遠(yuǎn)小于單側(cè)。(3)手術(shù)效果。據(jù)Wang F等[17]的報(bào)導(dǎo)，無(wú)論P(yáng)KP或PVP，術(shù)后患者均有明顯的疼痛緩解。但遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段骨折是個(gè)不容忽視的問題，Diel P等[18]建議對(duì)鄰近節(jié)段預(yù)防性注射骨水泥。

2.4 胸腔鏡前路手術(shù)：(1)適應(yīng)證。主要適用于嚴(yán)重及僵硬的側(cè)凸畸形，目前普遍認(rèn)為胸椎側(cè)凸Cobb角>80°,柔韌性<40%為前路松解的適應(yīng)證[19]。(2)手術(shù)步驟。雙腔氣管插管，單肺通氣,側(cè)臥位，凸側(cè)在上。單純行前路松解多采用前外側(cè)入路,術(shù)者站立在患者腹側(cè)面向患者，于腋前線上建立3 -4個(gè)工作通道，可進(jìn)行椎間盤切除，椎間植骨融合等操作。若需要進(jìn)行前路內(nèi)固定操作，多采用后外側(cè)入路建立工作通道以方便置釘[20]。(3)手術(shù)效果。Smits等[21]對(duì)86例患者行胸腔鏡手術(shù)其中16例有脊髓損傷，患者術(shù)后生活質(zhì)量與僅采用后路固定治療的輕度骨折患者的生活質(zhì)量相當(dāng)，98%患者顯示骨融合且并發(fā)癥發(fā)生率<10%。Arlet等[22]分析了151例胸腔鏡前路手術(shù)，植骨融合節(jié)段 4 -7個(gè)，術(shù)后側(cè)凸矯正率55% -63% 。術(shù)后27例發(fā)生并發(fā)癥(18%):機(jī)械通氣并發(fā)癥10例，肺相關(guān)并發(fā)癥6例;并發(fā)癥還包括術(shù)后神經(jīng)損傷、肋間神經(jīng) 痛、乳糜胸、淺表感染、中轉(zhuǎn)開胸等，雖然并發(fā)癥發(fā)生率高，但對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期療效并無(wú)影響。

3 結(jié)語(yǔ):大多數(shù)中上胸椎骨折相對(duì)穩(wěn)定，而當(dāng)脊椎穩(wěn)定性差或神經(jīng)功能受損時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)介入治療。手術(shù)入路以前路和后路為主，前路手術(shù)目的是重建前柱結(jié)構(gòu)以恢復(fù)其負(fù)載能力，而前柱結(jié)構(gòu)尚未嚴(yán)重破壞時(shí)常只需后路手術(shù)。而對(duì)于單純前路或后路難以減壓的，可行全椎體切除。椎體成形和后凸成形術(shù)，因其有顯著緩解疼痛效果，也越來(lái)越多用于胸椎治療。內(nèi)窺鏡和微創(chuàng)技術(shù)有創(chuàng)傷小、畸形矯正效果較好，在國(guó)內(nèi)尚未普及，應(yīng)是胸椎骨折治療發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)趨勢(shì)。