改良去骨瓣減壓術對重型顱腦外傷治療效果的影響

馬 慶

(法庫縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 遼寧 法庫 110400 )

顱腦外傷近年來發(fā)病率較高，對重型顱腦外傷患者進行治療應盡早進行手術，將顱內血腫以及失活腦組織去除，并進行去骨瓣減壓治療。去大骨瓣減壓術是目前臨床治療重型顱腦外傷的常用方法，其可有效清除顱內血腫、并解除腦疝，但標準去大骨瓣減壓術可能會過分降壓，并因此引起腦深部結構移位牽拉，可能會增加間質性腦水腫、腦穿通畸形等不良后果[1-3]。近年來隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，改良去骨瓣減壓術得以在臨床推廣。此次研究將選擇2017年2月-2019年2月間入院接受治療的重型顱腦外傷患者中的70例進行分組治療，通過組間對比治療效果來分析改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷的效果及價值，現(xiàn)將結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年2月-2019年2月間入院接受治療的重型顱腦外傷患者中的70例進行分組治療，依據(jù)患者入院順序分組，各35例。納入標準：(1)均確診為重型顱腦外傷。(2)在入院時均已陷入昏迷。(3)均符合手術治療指征。(4)患者家屬均知曉研究目的自愿參與。排除患有其他嚴重外傷、血氧飽和度不斷降低、無法配合完成此研究的病患。對照組男性20例，女性15例。患者年齡：24-56歲，平均為(44.3±2.8)歲。19例為交通事故、9例為暴力打擊、7例為墜落。觀察組男性21例，女性14例?；颊吣挲g：23-58歲，平均為(44.4±2.9)歲。20例為交通事故、8例為暴力打擊、7例為墜落。比較基礎數(shù)據(jù)差異，均提示不明顯(P>0.05)，研究可行。此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后進行。

2 方法：對照組采取常規(guī)去骨瓣減壓術進行，依據(jù)患者具體情況在對應部位做手術切口，開骨窗，骨窗大小為9cm×10cm，將蝶骨嵴咬除，并輕輕打開硬膜，對其中壞死組織以及血腫進行清除，并將骨瓣去除。最后減張縫合。觀察組采取改良去骨瓣減壓術進行治療，從顴弓上耳屏前1cm位置沿著耳廓上方向后上方至頂結節(jié)部位，過頂骨正中線至前額發(fā)跡下做手術切口，進行骨瓣游離。并于額前部位置做切口將硬腦膜切開，充分暴露額葉、顳葉。部分患者以顳肌腱膜做硬膜減張縫合，而部分患者則進行顳肌貼敷。術后適當抬高患者頭部，角度以30°為宜，確?；颊吆粑〞?，若有必要則使用呼吸機輔助，做好營養(yǎng)支持。病情穩(wěn)定后則可指導患者進行康復訓練。

3 觀察指標：(1)GCS評分[4]。從患者睜眼、言語、肢體功能等多方面對患者進行評價，得分越高表示恢復程度越好。(2)生活質量評分[5]。采用SF-36量表進行調查，表中設題目36道，總分為100分，得分越高表示生活質量越高。(3)并發(fā)癥發(fā)生幾率。(4)術后3天、5天、7天 ICP(顱內壓)水平。

4 統(tǒng)計學處理：用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料和計量資料分別進行x2檢驗和t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2組GCS評分以及生活質量評分的比較：術后1個月對患者進行GCS評分以及生活質量評分的對比，結果均顯示觀察組所得結果更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 2組GCS評分以及生活質量評分的比較

5.2 2組術后3天、5天、7天 ICP水平的比較：對比術后3天、5天、7天 ICP水平，結果均顯示觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后3天、5天、7天 ICP水平的比較(mmH2O)

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生幾率的比較：對比2組并發(fā)癥發(fā)生幾率，結果發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生幾率更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生幾率的比較(n，%)

討 論

重型顱腦外傷病情嚴重且病情進展較快，預后康復效果較差，臨床具有較高的致死率以及致殘率。引發(fā)重型顱腦外傷的原因多為交通事故、外力打擊或高處跌落等?；颊呤軅髽O易出現(xiàn)腦水腫、惡性高顱內壓等情況，嚴重影響患者預后康復效果[6-9]。而腦組織缺血、缺氧等也是導致繼發(fā)性腦損傷的主要原因，其可能與腦脊液循環(huán)障礙等其他原因相互作用而導致病情進一步加重，從而影響治療效果，甚至可能會影響患者死亡[10-12]。對重型顱腦外傷患者而言保守治療已經(jīng)難以達到有效治療方法，因此患者入院后多需要接受手術治療，去骨瓣減壓術是目前臨床用于治療重型顱腦外傷的常用術式，標準去骨瓣減壓術可有效解除患者的高顱內壓，通過去骨瓣開骨窗來降低顱內壓力，從而減輕腦干受壓程度，緩解腦組織腫脹，清除血腫，從而促使中線移位回復[12-14]。標準去骨瓣減壓術的應用可有利于改善顱內壓走向，改善腦灌注壓，重建腦脊液循環(huán)通路。但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)存在如下不足：(1)對合并顳部挫裂傷、橫竇損傷的病患采取標準去骨瓣減壓術往往難度較大，因此多需要加用“T”字形切口，適當擴大骨窗。這不僅會增加手術時間，而且也不利于及時有效緩解顱內壓，可能導致矢狀竇、Labbe靜脈等持續(xù)受壓，導致腦組織持續(xù)缺氧、缺血。(2)患者受傷后多會出現(xiàn)腦組織腫脹，使用標準去骨瓣減壓術為患者進行治療時，骨窗大小一定，因此可能會導致潛在薄層硬膜下血腫無法有效且即時的清除，從而引起腦脊液循環(huán)障礙，增加腦積水發(fā)生率，影響患者預后康復效果。(3)標準去骨瓣減壓術的骨窗范圍一定，因此在治療過程中可能會導致顳葉、額葉等減壓不充分，術后則可能繼發(fā)腦組織腫脹，引起切口疝，不利于患者術后康復。若術后患者腦組織腫脹癥狀仍然較為明顯，患者則可能會增加甘露醇等脫水藥的用量，大劑量使用甘露醇不僅可能增加心腎功能損害、水電解質失衡發(fā)生幾率，而且也可能會引起低鈉血癥(低鈉血癥是繼發(fā)顱內腦水腫的重要原因)，為患者帶來額外痛苦，降低患者生活質量，影響患者康復效果[15]。

近年來隨著臨床醫(yī)療水平的不斷進步，改良去骨瓣減壓術得以在臨床推廣應用。與標準去骨瓣減壓術相比較，改良去骨瓣減壓術可充分暴露額葉、顳葉，因此減壓效果更為顯著。對側裂以及上下額極進行暴露也有利于腦疝還納。同時改良去骨瓣減壓術也可有效清除顱底池積血，可釋放出血性腦脊液，有利于靜脈回流通暢，避免腦水腫及梗死。除以上幾點外調查研究發(fā)現(xiàn)改良去骨瓣減壓術可清除約95%以上單側幕上急性顱內血腫。利于腦疝自行恢復。同時其骨瓣范圍大，腦組織腫脹時有利于防止腦組織嵌頓，骨窗范圍大也有利于減輕術后對腦組織過度牽拉所引發(fā)的腦挫裂傷、遲發(fā)性血腫等，有利于改善患者預后康復效果。此次研究調查結果也發(fā)現(xiàn)比較2組術后1個月的生活質量評分，觀察組為(87.5±1.4)分、GCS評分為(8.8±1.2)分，均明顯高于對照組。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%，術后3天、5天、7天的ICP水平分別為(208.5±4.2)mmH2O、(187.8±3.4)mmH2O、(161.3±4.2)mmH2O，均低于對照組。以上研究結果可證明，改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷效果更佳。但需要注意的是改良去骨瓣減壓術手術創(chuàng)傷較大，去骨瓣范圍大，因此手術過程不可避免會對顳淺動脈分支造成損傷，因此可能會引起頭皮切口愈合不良或愈合時間延長等情況，而且術后患者多需要進行亞低溫治療，通過低溫來減少頭皮血液循環(huán)，這也會在一定程度上導致切口愈合不良。另外因該療法創(chuàng)傷大，2期植骨費用也會在一定程度增加，為患者進行治療過程中應與患者家屬做好溝通，避免引起醫(yī)患糾紛，影響醫(yī)療質量。

綜上所述，采用改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷可得到良好治療效果，該療法可有效降低患者顱內壓，提高患者生活質量，促進患者恢復，改善患者預后康復質量，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，臨床應用價值較高，值得推廣。