手法復(fù)位組合式外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端colles骨折的臨床研究

李良華 韓大為 邱華驥 余蘭偉 陳 妍 劉子文 丘春煒 王清玉(通訊作者)

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 ， 福建 福州 350004 ； 2 福建中醫(yī)藥大學(xué) )

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床上最常見的骨折之一，其發(fā)生率在全身所有骨折中占6%-11%[1]，其中colles骨折最為常見。由于該骨折發(fā)生率較高，對該型骨折的治療方法也有著較為深入的探討、研究。橈骨遠(yuǎn)端colles骨折治療方法發(fā)展至今，主要有包括手法復(fù)位石膏夾板或高分子材料外固定、外固定架、經(jīng)皮髓內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等多種治療方法。具體復(fù)位及固定的方法，取決于多種因素[2]，目前臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端colles骨折的方式大多采用手法復(fù)位結(jié)合石膏托或者夾板固定，但筆者發(fā)現(xiàn)，該治療方法在骨折后期往往易遺留腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)。而組合式外固定架由于其具有穩(wěn)定性及可調(diào)性特點(diǎn)，有助于改善后期關(guān)節(jié)功能。筆者對2016年7月1日-2018年10月31日收治的60例橈骨遠(yuǎn)端colles骨折隨機(jī)分為觀察組和對照組，分別行手法復(fù)位組合式外固定架固定術(shù)及手法復(fù)位石膏外固定，對比2組療效，為今后該病的臨床治療探索更好的治療方法。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年7月1日-2018年10月31日我科收治的60例橈骨遠(yuǎn)端colles骨折患者作為試驗(yàn)對象，應(yīng)用隨機(jī)分組法，分為對照組(手法復(fù)位石膏外固定組)：男13例，女17例，年齡分布范圍45-64歲，平均年齡(52.23±5.22)歲，左側(cè)12，右側(cè)18例；觀察組(手法復(fù)位組合式外固定架固定組)：男14例，女16例，年齡分布范圍41-62歲，平均年齡(51.97±5.62)歲，左側(cè)11，右側(cè)19例。計(jì)算顯示對照組及觀察組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：手法復(fù)位采用提按復(fù)位法[3]，患者取端坐位，常規(guī)骨折斷端血腫內(nèi)麻醉，采用屈肘90°前臂旋前位。2個助手分別立于患肢兩端，一助手雙手緊握患肢肘臂向上牽引，另一助手緩慢用力持續(xù)向遠(yuǎn)端牽引手部數(shù)分鐘，術(shù)者于腕關(guān)節(jié)畸形處，一手握住骨折近端向橈側(cè)推擠，另一手握住遠(yuǎn)端向尺側(cè)推擠，然后在牽引下，近端向上端提，遠(yuǎn)端向下按壓，從而獲得復(fù)位。對照組手法復(fù)位完畢后采用短臂石膏托固定于腕關(guān)節(jié)屈曲、尺偏及前臂旋前位。結(jié)束后拍X線片觀察，了解骨折復(fù)位情況。術(shù)后定期復(fù)查，觀察骨折復(fù)位后是否存在丟失現(xiàn)象，如有異常移位及時糾正。4-6周后經(jīng)拍片證實(shí)骨折斷端臨床愈合后拆除石膏，在醫(yī)生指導(dǎo)下對患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動功能鍛煉。觀察組采用臂叢麻醉后，初步手法復(fù)位，使用組合式外固定架(由北京外固定架研究所提供的跨關(guān)節(jié)雙球型組合式外固定架)，沿第2掌骨背側(cè)作2個皮膚小切口長約1cm，從掌骨中遠(yuǎn)端和中近端由不同平面鉆孔后旋入2枚自攻螺紋釘，兩螺釘約呈45°角；然后于患側(cè)橈骨中下段做兩切口，長約1cm，分別從橈骨橈背側(cè)呈30°角及45°角向尺掌側(cè)不同平面鉆孔后旋入2枚自攻螺紋釘，檢查螺紋釘牢固后，縫合切口。臨時組裝并調(diào)整外固定架，同時使用C臂X光機(jī)透視觀察，調(diào)整至骨折對位、對線滿意后再鎖緊外固定架，固定穩(wěn)定后包扎針孔。術(shù)后同對照組復(fù)查X線，必要時通過調(diào)節(jié)外固定架及時糾正復(fù)位丟失，術(shù)后3周可調(diào)節(jié)外固定架雙球關(guān)節(jié)行5°-10°可控范圍的關(guān)節(jié)屈伸活動防止粘連，術(shù)后4-6周松開雙球關(guān)節(jié)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，滿6周經(jīng)拍片證實(shí)骨折斷端臨床愈合后拆除外固定架。

3 術(shù)后功能評定：術(shù)后3天、12周、24周復(fù)查X-ray，測量掌傾角及尺偏角，評估VAS評分及計(jì)算腕關(guān)節(jié)功能評分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0軟件對臨床各組進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合采用秩和檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

5 結(jié)果：2組病人均獲隨訪，隨訪時間24-26周。

5.1 2組VAS評分對比：觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過秩和檢驗(yàn)，治療后3天、治療后12周、治療后24周均有顯著差異(P<0.05)，且觀察組VAS評分明顯低于對照組。見表1 。

表1 2組VAS評分對比

5.2 2組掌傾角及尺偏角對比：治療后3天2組病例掌傾角、尺偏角，經(jīng)秩和檢驗(yàn)(P>0.05)，說明2組影像學(xué)基本情況無顯著性差異。治療后12周2組病例掌傾角、尺偏角，經(jīng)t檢驗(yàn)(P<0.05)，2組病例影像學(xué)情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后24周2組病例掌傾角、尺偏角，經(jīng)t檢驗(yàn)(P<0.05)，2組病例影像學(xué)情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、表3、表4。

表2 治療后3天2組掌傾角和尺偏角

表3 治療后12周2組掌傾角和尺偏角

表4 治療后24周2組掌傾角和尺偏角

5.3 2組Garland-Werlley腕關(guān)節(jié)功能評分對比：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，比較2組腕關(guān)節(jié)功能評分，治療后12周及24周均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，表明觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 治療后12周、24周Garland-Werlley腕關(guān)節(jié)功能評分

討 論

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端colles骨折多為中老年患者，女性偏多于男性。同樣經(jīng)過“提按復(fù)位法”手法復(fù)位后，采用外固定架組的患者在疼痛緩解、力線保持及后期功能恢復(fù)方面均優(yōu)于石膏組。

橈骨遠(yuǎn)端colles骨折是急診及門診收治最多的病種之一，由于其高發(fā)病率，對于該病治療方式也經(jīng)歷多年的探討?，F(xiàn)今臨床上對該處骨折的治療主要傾向于閉合手法復(fù)位配合石膏或夾板外固定，這一治療方法適用于75%-80%的橈骨遠(yuǎn)端骨折[4]。但是臨床發(fā)現(xiàn)，無論是石膏或者夾板，還是其他材料的塑形固定方式，骨折后期往往會遺留腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果不理想，尤其是不穩(wěn)定性骨折。即便骨折愈合尚可，但由于患者最為關(guān)心的問題往往是骨折后期疼痛、畸形及關(guān)節(jié)功能方面，該治療方法難以滿足患者要求。本研究中對照組腕關(guān)節(jié)功能評分顯著劣于觀察組，是由于石膏穩(wěn)定性差，并且患者需長時間制動而失于早期功能鍛煉，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)僵硬、功能恢復(fù)不理想；石膏托外固定控制對位尚可，但在對抗負(fù)向偏移力方面效果并不理想，因此有不少病例出現(xiàn)復(fù)位后的再移位，影響骨折愈合及后期關(guān)節(jié)功能康復(fù)。此外，研究中還發(fā)現(xiàn)有1例患者由于石膏固定后出現(xiàn)掌傾角、尺偏角變小，橈骨長度丟失，后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收外展時疼痛明顯，考慮可能是由于橈骨短縮引起腕三角軟骨的損傷所致[5]。個別患者因石膏托固定后由于腕關(guān)節(jié)腫脹消退后出現(xiàn)石膏松動，雖重新塑形固定，但并不能保證固定期間保持良好對位、對線狀態(tài)。在本研究過程中，部分患者反映采用石膏托塑形外固定較為封閉、透氣性差，尤其是在夏季天氣炎熱季節(jié)，易出現(xiàn)皮膚瘙癢等不適；少許患者還反映石膏托材質(zhì)較硬，易壓迫骨凸起處產(chǎn)生疼痛，使患者感到不適，影響生活質(zhì)量。外固定架固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，臨床上已得到廣泛應(yīng)用。許多研究也表明，組合動力型外固定架治療靠近關(guān)節(jié)的骨折尤其是不穩(wěn)定性骨折，具有良好的治療效果。早些時候國外已有學(xué)者提出過“韌帶整復(fù)”[6]原理，應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折即是利用外固定架穩(wěn)定且持久的縱向牽引力及腕部軟組織如肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等共同牽拉作用下防止復(fù)位丟失和骨折再移位。并且組合式外固定架能早期活動腕關(guān)節(jié)，減少腕關(guān)節(jié)粘連、僵硬，使腕關(guān)節(jié)功能達(dá)到最大恢復(fù)，獲得較為滿意的臨床療效。本研究采用跨關(guān)節(jié)組合式外固定架，包括可調(diào)節(jié)的雙球關(guān)節(jié)，與普通單邊外固定架不同，該外固定架固定針更粗，固定強(qiáng)度更大，可于多平面多角度穿針，從而達(dá)到更有效的三維力學(xué)穩(wěn)定，固定更為牢靠，在預(yù)防橈骨短縮及關(guān)節(jié)復(fù)位后力線保持方面更加有效。本手術(shù)簡單、方便，操作時間較短，安全性高，但需注意避開前臂中下段背部的橈神經(jīng)淺支，本組病例術(shù)中均未損傷神經(jīng)。觀察組掌傾角及尺偏角的維持與對照組相比較為穩(wěn)定，是由于外固定架固定針穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)固定于骨骼上，相比石膏托皮外固定更加穩(wěn)定。因?yàn)槭俏?chuàng)手術(shù)，對骨折端血供影響較小，骨折愈合方面不受影響。本研究所使用的外固定架為跨關(guān)節(jié)固定，術(shù)前初步手法復(fù)位不理想時還可以于術(shù)中通過外固定架牽引復(fù)位以提高復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后早期如發(fā)現(xiàn)骨折端對位、對線不滿意時也可通過調(diào)整外固定架予以糾正。由于雙球關(guān)節(jié)的存在，在術(shù)后功能恢復(fù)方面優(yōu)勢顯著，術(shù)后可根據(jù)功能鍛煉計(jì)劃通過早期松開雙球關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)屈伸活動的角度，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可改善骨折局部血運(yùn)，加快斷端骨折修復(fù)。待骨折愈合后也無需2次手術(shù)，可門診直接拆除外固定架。通過本組研究發(fā)現(xiàn)，外固定架組由于縱向牽引力強(qiáng)，并且可以早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，后期腕關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組，功能恢復(fù)較好。

綜上所訴，橈骨遠(yuǎn)端colles骨折采用組合式外固定架固定是一種可靠、有效的方法，在骨折復(fù)位后力線保持、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能方面治療效果優(yōu)于石膏固定，可推廣使用。