負(fù)壓封閉引流技術(shù)在促進(jìn)腹部帶蒂皮瓣成活中的應(yīng)用觀察

胡福興 胡曉璇 楊學(xué)林 王 強(qiáng) 朱典勇 于 磊 楚 妍(通訊作者)

(1 解放軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形科 ， 山東 濰坊 261021 ； 2 寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生部 )

手部和前臂皮膚軟組織損傷，常伴有肌腱﹑神經(jīng)﹑血管﹑骨或關(guān)節(jié)損傷，常常選擇腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，但術(shù)后皮瓣下積血、積液、感染、皮瓣蒂部裂開(kāi)、皮瓣部分壞死等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，如何提高皮瓣成活率，縮短斷蒂時(shí)間，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)課題，本研究在于探討在腹部帶蒂皮瓣修復(fù)過(guò)程中，封閉式負(fù)壓吸引對(duì)皮瓣成活及斷蒂時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2010年2月-2017年2月，選擇20例手部前臂皮膚軟組織缺損應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)患者，男 12例，女 8例，年齡 16-50歲，平均年齡 28歲，其中機(jī)器擠壓毀損傷8例，重度熱壓傷8例，重度電燒傷4例。皮膚軟組織缺損面積1%-4%，受傷至入院時(shí)間2小時(shí)-20天不等，入院至手術(shù)時(shí)間 2小時(shí)-7天。

2 治療方法：根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、創(chuàng)口污染輕重和受傷時(shí)間等綜合情況，嚴(yán)格按照清創(chuàng)程序進(jìn)行徹底清創(chuàng)，壞死皮膚及皮下組織予以清除，盡量保留間生態(tài)神經(jīng)肌腱組織，有脫位骨折者行切開(kāi)復(fù)位、克氏針固定，根據(jù)手部前臂皮膚軟組織缺損部位及面積設(shè)計(jì)腹部帶蒂皮瓣，其中腹部隨意皮瓣10例，旋髂淺動(dòng)脈皮瓣3例，腹壁淺動(dòng)脈皮瓣4 例，臍旁動(dòng)脈雙葉瓦合皮瓣3例，10 例供區(qū)腹部皮膚直接縫合，10例腹壁供瓣區(qū)繼發(fā)缺損較大，取大腿刃厚皮片修復(fù)，腹部帶蒂皮瓣蒂部、皮瓣邊緣縫合部位、皮片移植區(qū)全部應(yīng)用 VSD覆蓋并縫合固定，皮瓣蒂部放置負(fù)壓引流管2-3根，持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)畢無(wú)需紗布覆蓋包扎，術(shù) 后7-10天，可去除VSD 敷料，檢 查 植 皮 愈 合 情 況；斷蒂時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面基底情況而定，擠壓傷術(shù)后10-14天斷蒂，熱壓傷術(shù)后14-18天斷蒂，電燒傷斷蒂較晚18-21天斷蒂。

3 治療結(jié)果：20例腹部帶蒂皮瓣全部成活，無(wú)明顯淤血腫脹現(xiàn)象，10例移植皮片全部成活，6例斷蒂前皮瓣蒂部裂開(kāi)，皮膚紅腫，滲液較多，予以換藥處理。

討 論

1 腹部皮瓣的選擇：手部和前臂大面積皮膚軟組織缺損的原因?yàn)闄C(jī)器擠壓傷、電燒傷、熱壓傷等，尤以高壓電燒傷為重，肢體腫脹明顯，同時(shí)伴有肌腱﹑神經(jīng)﹑血管﹑骨或關(guān)節(jié)損傷，多發(fā)生骨筋膜間隙綜合征，常需筋膜間隙切開(kāi)減張，最大限度恢復(fù)肢體末端血運(yùn)，擠壓毀損傷多選擇急診手術(shù)，熱壓傷、電燒傷多選擇傷后5-7天手術(shù)，術(shù)中清創(chuàng)盡量徹底，但注意保留間生態(tài)肌腱神經(jīng)組織，皮瓣選擇隨意皮瓣、軸型皮瓣均可，根據(jù)創(chuàng)面大小及形態(tài)選擇皮瓣外形，皮瓣長(zhǎng)寬比例2：1，皮瓣蒂部足夠?qū)挻螅M量多包含細(xì)小動(dòng)靜脈，保證皮瓣血運(yùn)。

2 VSD是一種高效引流，體現(xiàn)全方位、高負(fù)壓下被引流區(qū)的 “零積聚”，因而能有效地預(yù)防傷口積液，加快感染腔隙閉合和感染傷口的愈合，對(duì)傷口愈合過(guò)程而言，需經(jīng)歷炎癥(傷口細(xì)菌和破碎細(xì)胞遷移)、增生(血運(yùn)重建和血供與營(yíng)養(yǎng))、重塑(成纖維細(xì)胞進(jìn)入傷口內(nèi)，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，肉芽組織形成)病理過(guò)程[1]。VSD可將復(fù)雜創(chuàng)面簡(jiǎn)單化，減少多次手術(shù)概率，減輕患者痛苦和醫(yī)生工作量[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證實(shí)，VSD以其真空負(fù)壓吸引(0.04-0.06MP)、多管引流、持續(xù)沖洗作用，具有預(yù)防和控制感染、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、加速創(chuàng)面愈合功能[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道，VSD具有引流局部積液，減輕水腫；減少細(xì)菌數(shù)量，增加細(xì)菌清除率；擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善循環(huán)，促進(jìn)肉芽生成等優(yōu)點(diǎn)[5]。根據(jù) VSD 的作用原理，我們?cè)诟共繋У倨ぐ晷迯?fù)的治療中，將負(fù)壓引流管置于皮瓣蒂部與受創(chuàng)基底之間，形成皮瓣下持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)，使二者受到持續(xù)、全面、均勻的負(fù)壓吸引，皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面粘附緊密，減少死腔，促進(jìn)皮瓣與受創(chuàng)基底、創(chuàng)緣血運(yùn)建立，提高皮瓣的成活率，無(wú)需皮瓣血運(yùn)阻斷訓(xùn)練，術(shù)后10-21天斷蒂，比常規(guī)斷蒂時(shí)間3-4周，縮短了1-2周，縮短了斷蒂時(shí)間，皮瓣成活良好。

3 腹部皮瓣具有設(shè)計(jì)靈活、方法簡(jiǎn)單、修復(fù)面積大及皮瓣容易成活等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手部及前臂創(chuàng)面的重要方法，但其亦有不足之處，如供瓣區(qū)多需植皮覆蓋、皮瓣蒂部封閉困難、皮瓣蒂部感染、需反復(fù)換藥以及局部異味等[6]，針對(duì)以上問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)皮瓣蒂部放置負(fù)壓引流，腹部帶蒂皮瓣蒂部、皮瓣邊緣縫合部位、皮片移植區(qū)全部應(yīng)用 VSD敷料覆蓋，有效解決了以上問(wèn)題，此外VSD敷料亦有固定作用，防止皮瓣撕脫，前臂、手部、腹壁術(shù)區(qū)無(wú)需紗布敷料覆蓋，有利于腹部皮瓣血運(yùn)的觀察。

左手及前臂電燒傷焦痂創(chuàng)面情況

電燒傷創(chuàng)面切開(kāi)減張情況

術(shù)后2周腹部皮瓣成活情況