T型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端移位骨折的效果

于振城 宿海濤

(北京市紅十字會急診搶救中心五病區(qū) ， 北京 100192 )

鎖骨是連接上肢骨與軀干骨的重要結(jié)構(gòu)，也是機(jī)體較容易發(fā)生骨折的部位[1]。鎖骨近端移位骨折是指骨折發(fā)生在鎖骨近端1/3處，可伴有或無胸鎖關(guān)節(jié)脫位，其實(shí)鎖骨骨折的少見類型，多為直接暴力打擊所致，也可由外力作用經(jīng)傳導(dǎo)作用造成鎖骨近端骨折的間接暴力所致[2-3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，因?yàn)殒i骨近端毗鄰重要神經(jīng)、臟器、血管，采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療對于患者的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。保守治療即可獲得較為滿意的治療效果，并取得良好的功能恢復(fù)，不過常無法達(dá)到徹底復(fù)位脫位[5-6]。隨著新的內(nèi)固定技術(shù)的完善，T型鎖定鋼板得到了廣泛應(yīng)用，其具備生物學(xué)概念上外固定作用，也有鋼板螺絲釘內(nèi)固定的器械力學(xué)優(yōu)勢[7-8]。本文具體探討了T型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端移位骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年2月-2019年1月選擇在本院診治的鎖骨近端移位骨折患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前X線與CT診斷為鎖骨近端移位骨折，都為新鮮骨折；適合手術(shù)治療；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；臨床資料缺乏者；伴惡性腫瘤、精神病患者；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各46例，2組患者的性別、致傷原因、年齡、骨折到手術(shù)時(shí)間、骨折分型等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料對比

2 治療方法：觀察組給予T型鎖定鋼板固定治療，患者取仰臥位，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，墊高肩部，切口沿鎖骨表面以骨折端為中心，由內(nèi)向外至鎖骨外側(cè)端，保留骨膜，暴露并清除骨折端內(nèi)血腫及軟組織，骨折復(fù)位滿意后用橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鋼板預(yù)彎后置于鎖骨遠(yuǎn)端表面并進(jìn)行固定。對照組給予傳統(tǒng)內(nèi)固定治療，以骨折處作為中心，切開皮膚及皮下組織，沿著鎖骨走行切口暴露骨折部位。采用克氏針先自遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)逆行穿出鎖骨肩峰端皮膚，骨折復(fù)位后將克氏鉆入近骨折端骨髓中并固定。所有患者術(shù)后證實(shí)復(fù)位良好后沖洗傷口，放置引流條，逐層縫合，循序漸進(jìn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸、外展功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：(1)記錄2組的手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間。(2)所有患者在術(shù)后3個(gè)月參照美國肩肘協(xié)會肩關(guān)節(jié)評分(ASES評分)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好，優(yōu)：100-90分，良：89-75分，中：74-60分，差≤60分。(優(yōu)+良)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)情況對比：所有患者都順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的骨折愈合時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況對比

5.2 2組肩關(guān)節(jié)功能對比：觀察組術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為97.8%，顯著高于對照組78.3%(P<0.05)。見表3。

討 論

鎖骨為肩胛帶和軀干的唯一骨性連接結(jié)構(gòu)，近端向前凸，遠(yuǎn)端向后彎曲，鎖間韌帶走行于胸鎖關(guān)節(jié)，鎖骨內(nèi)側(cè)有強(qiáng)大的囊韌帶支持，表面附著大量的肌肉[7]。鎖骨近端移位骨折的發(fā)病率比較低，僅占鎖骨骨折發(fā)生率的3%左右，受傷機(jī)制多為直接暴力打擊所致。雖然發(fā)生在鎖骨近端移位骨折臨床比較罕見，但臨床醫(yī)生更應(yīng)高度重視此類骨折，需要在發(fā)病早期進(jìn)行手術(shù)治療[8-9]。

傳統(tǒng)克氏針固定是治療鎖骨近端移位骨折最常用的內(nèi)固定物之一，其與鎖骨、肩峰表面有很好的解剖貼合性，可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，也可將內(nèi)側(cè)骨折段向下加壓復(fù)位[10-11]。但隨著其應(yīng)用的增多，術(shù)后患者并發(fā)癥比較多，術(shù)后愈合時(shí)間比較困難。T型鎖定鋼板相對遵循固定的生物學(xué)原則，增強(qiáng)了鋼板抗疲勞的能力，依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達(dá)到有效的穩(wěn)定作用[12]。同時(shí)T型鎖定鋼板避免了克氏針內(nèi)固定術(shù)中針尾刺激的作用，可減少螺釘松動與脫落，鋼板與骨的不直接接觸可減少組織感染。本研究顯示，所有患者都順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的骨折愈合時(shí)間顯著少于對照組，表明T型鎖定鋼板的應(yīng)用能促進(jìn)患者骨折愈合。鎖骨近端骨折患者的主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)畸形伴上肢外展、胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛、上舉功能受限，胸鎖關(guān)節(jié)處常伴有明顯壓痛。傳統(tǒng)克氏針具有具有內(nèi)固定物穩(wěn)定性不佳以及功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[13]。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為97.8%，顯著高于對照組78.3%。在T型鎖定鋼板中，鎖定的螺絲釘與鋼板可作為一個(gè)整體，接骨板不需要與骨膜接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定，縱向的應(yīng)力可以通過釘頸直接傳導(dǎo)到骨折的兩端；同時(shí)具有操作簡單、易學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，不需要廣泛剝離骨膜[14]。并且由于鎖骨解剖位置表淺，局部外觀可產(chǎn)生改變，甚至形成骨折畸形愈合。鎖定鋼板具有較好的對抗骨折端旋轉(zhuǎn)和軸向應(yīng)力作用，重建鎖定鋼板固定牢靠，更有利于受損的肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶、胸鎖關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶的修復(fù)和重建。不過本研究由于臨床病例數(shù)量有限，隨訪資料尚不夠完善，且T型鎖定鋼板的作用機(jī)制與可能存在問題有待繼續(xù)深入研究。

總之，T型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端移位骨折能促進(jìn)患者骨折愈合，促進(jìn)恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能。