電子病歷在線質(zhì)控住院病案首頁的缺陷研究

文/福建省三明市第二醫(yī)院 范小丹

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化技術(shù)已經(jīng)融入人們?nèi)粘Ｉ钪?。以醫(yī)院日常管理為例，由于信息化技術(shù)的加入也為其科室管理工作實(shí)施帶來了新的要求。通過電子病歷管理能夠提高醫(yī)院科室病歷管理效果，但是由于電子病歷與傳統(tǒng)病歷管理之間具有明顯的區(qū)別，如果不能掌握好二者之間的管理方式，將會(huì)對醫(yī)院自身管理工作實(shí)施造成不利影響。所以為了提高醫(yī)院電子病歷管理質(zhì)量，相關(guān)從業(yè)人員已經(jīng)就電子病歷管理的質(zhì)量控制做出了分析，借助在線質(zhì)控管理，能夠排查電子病歷管理中的缺陷，對提升電子病歷管理質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。故而本研究選取電子病歷在線質(zhì)控前后我院電子病歷2000份為研究對象，研究電子病歷在線質(zhì)控住院病案首頁的缺陷，現(xiàn)闡述如下。

一、資料與方法

（一）一般資料。研究對象選擇2018年1-6月1000份病歷，命名為對照組；2019年1-6月1000份病歷，命名為實(shí)驗(yàn)組。自2019年1月起我院開始實(shí)施電子病歷在線質(zhì)控管理辦法，此后所有電子病歷均進(jìn)行在線質(zhì)量控制檢查。對所有電子病歷首頁缺陷情況評估，并且分析電子病歷首頁缺陷出現(xiàn)的原因，及相關(guān)人員的病歷填寫抽查結(jié)果。兩組所選定的電子病歷資料對比無差異（P＞0.05），有可比性。

（二）方法。對所有選定的電子病歷進(jìn)行質(zhì)量篩查，找到存有缺陷的電子病歷，就電子病歷缺陷的原因作出評估，找到誘發(fā)電子病歷首頁缺陷的各項(xiàng)因素，然后及時(shí)排除存有缺陷的電子病歷。及時(shí)針對缺陷電子病歷分析，要求相關(guān)人員整改，完善電子病歷撰寫規(guī)范，細(xì)化電子病歷質(zhì)量控制條例，從而為電子病例的質(zhì)量控制提供幫助。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件作數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用（x2）校驗(yàn)；計(jì)量資料用（t）校驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）比較兩組電子病歷首頁缺陷情況。通過統(tǒng)計(jì)，實(shí)施電子病歷在線質(zhì)控管理的實(shí)驗(yàn)組達(dá)到5.10%首頁缺陷率，而實(shí)施常規(guī)管理的對照組則達(dá)到35.60%首頁缺陷率，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者首頁缺陷率獲得降低明顯的效果，差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)相符（P＜0.05），詳情如表1所示。

表1 兩組電子病歷首頁缺陷情況比較結(jié)果[n(%)]

（二）比對和統(tǒng)計(jì)兩組電子病歷住院病案首頁缺陷原因。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)我院電子病歷住院病案首頁缺陷原因主要和醫(yī)生診斷不規(guī)范，基本信息填寫不全、不正確，編碼規(guī)則掌握程度低，臨床術(shù)語庫不完善四方面因素相關(guān)，其中基本信息填寫不全、不正確為最主要的原因。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組各個(gè)原因例數(shù)均獲得降低明顯的結(jié)果，比對差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)相符合（P＜0.05），詳情如表2所示。

表2 電子病歷住院病案首頁缺陷原因

（三）兩組電子病歷住院病案首頁填寫抽查結(jié)果分析。電子病歷在線質(zhì)控管理實(shí)施前后工作人員不變，均選擇20名，對2組電子病歷管理人員首頁填寫進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施電子病歷在線質(zhì)控管理之后，相關(guān)人員編碼水平、技能應(yīng)用和知識儲(chǔ)備評價(jià)上均獲得提升明顯的效果，兩組比對差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)相符合（P＜0.05），詳情如下表3所示。

表3 兩組電子病歷住院病案首頁填寫評價(jià)比對結(jié)果

三、討論

在新時(shí)期社會(huì)發(fā)展中，醫(yī)院管理工作實(shí)施的要求越來越高。一方面要提升醫(yī)院管理質(zhì)量，一方面要以現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，就醫(yī)院日常管理中存在的問題進(jìn)行排查。通過電子病歷管理工作實(shí)施能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)院日常管理方式，對提升醫(yī)院自身管理質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。作為醫(yī)院管理人員，需要迎合現(xiàn)有醫(yī)院管理工作實(shí)施需求，就醫(yī)院管理中的電子病歷管理工作作出科學(xué)的評估，從質(zhì)量控制檢查分析著手，就誘發(fā)電子病歷質(zhì)量問題的因素分析，然后及時(shí)地清除電子病歷缺陷影響因素，從改進(jìn)電子病歷質(zhì)量控制著手，全面細(xì)化電子病歷撰寫規(guī)范，提升電子病歷撰寫能力。對于我院現(xiàn)有發(fā)展工作實(shí)施而言，在線電子病歷質(zhì)控的引入對我院自身發(fā)展能力提升時(shí)是具有重要指導(dǎo)價(jià)值的。所以作為我院管理人員，需要結(jié)合我院現(xiàn)有管理工作實(shí)施需求，就電子病歷管理工作評估作出科學(xué)的分析，然后以質(zhì)量控制審查為基礎(chǔ)，就出現(xiàn)電子病歷缺陷的各項(xiàng)因素做出分析，并且及時(shí)的制定管理措施，以此更正電子病歷缺陷。

本研究結(jié)果顯示：電子病歷發(fā)生首頁缺陷的原因主要包含四個(gè)方面，即醫(yī)生診斷不規(guī)范、基本信息填寫不全、不正確、編碼規(guī)則掌握程度低、臨床術(shù)語庫不完善，分析如下：醫(yī)生診斷不規(guī)范表現(xiàn)為：對病案首頁填寫規(guī)范掌握不夠深入，醫(yī)生診斷習(xí)慣對本科疾病進(jìn)行選擇，面對轉(zhuǎn)科患者，主診選擇錯(cuò)誤的情況很容易發(fā)生，診斷進(jìn)行填寫時(shí)，現(xiàn)病史、本次住院預(yù)后及診治、新發(fā)疾病、臨床癥狀被遺漏，甚至有的診斷書客觀性缺乏、診斷依據(jù)缺少；面對復(fù)雜術(shù)式，手術(shù)信息和有創(chuàng)操作常常發(fā)生遺漏；很多疾病填寫時(shí)應(yīng)用比較籠統(tǒng)的術(shù)語?；颊呋拘畔⑻顚懖煌暾粶?zhǔn)確表現(xiàn)為：漏填：漏填國籍、出生地、郵編等；錯(cuò)填：郵編錯(cuò)誤，聯(lián)系人關(guān)系錯(cuò)誤等；不規(guī)范：有些項(xiàng)目有備選項(xiàng)需雙擊選擇，各種地址填寫未按要求填清省市縣街道門牌號碼。編碼規(guī)則掌握程度低表現(xiàn)為：電子病歷工作人員沒有充分掌握ICD編碼規(guī)則，診斷和術(shù)語方面合并和不合并問題不清晰，不能很好地應(yīng)用編碼庫。臨床術(shù)語庫不完善表現(xiàn)為：沒有完善的臨床術(shù)語庫，在字典庫中對臨床術(shù)語找不到時(shí)，不會(huì)對歸類進(jìn)行放大，會(huì)對不確定的術(shù)語進(jìn)行隨便查找，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施電子病歷在線質(zhì)控管理后與管理前相比電子病歷首頁缺陷率得以降低明顯（5.10%vs35.60%），差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)相符（P＜0.05），同時(shí)管理人員編碼水平、技能應(yīng)用和知識儲(chǔ)備評價(jià)也得以顯著提升，可見，實(shí)施電子病歷在線質(zhì)控管理效果顯著。

針對電子病歷發(fā)生首頁缺陷的原因?qū)嵤└倪M(jìn)策略強(qiáng)化在線質(zhì)控極為重要，對臨床醫(yī)師通過培訓(xùn)的方式，強(qiáng)化首頁質(zhì)控意識，提升控制能力，對考核進(jìn)行強(qiáng)化，病案首頁質(zhì)量掛鉤于年底評選、職稱晉級、科室績效，以此將首頁質(zhì)控重視度提升；對臨床術(shù)語庫進(jìn)行完善，與國家標(biāo)準(zhǔn)和臨床需求相結(jié)合，對我院臨床術(shù)語庫進(jìn)行不斷更新和維護(hù)；對系統(tǒng)輔助功能進(jìn)行完善和開發(fā)，對示范和說明填寫，對邏輯判斷進(jìn)行設(shè)置，在源頭上杜絕錯(cuò)誤，環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)現(xiàn)信息化，目標(biāo)設(shè)置為零缺陷；強(qiáng)化編碼團(tuán)隊(duì)建設(shè)，對智能編碼系統(tǒng)進(jìn)行研發(fā)等。