馬壯福,黃容旺
[東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院) 急診科,廣東 東莞 523320]
非復(fù)雜性闌尾炎主要為早期的闌尾炎,病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。發(fā)病時(shí),闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤,黏膜上皮可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)缺損,并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出,黏膜下各層有炎性水腫。急性闌尾炎在各種急腹癥中居于首位,約占因腹痛住院患者總數(shù)的25%。近年來(lái),其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì),多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為糞石梗阻是引起闌尾急性發(fā)炎的一個(gè)重要原因。闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染以及便秘、腹瀉等胃腸功能低下,也是引起急性闌尾炎的重要因素[1]。目前,臨床上主要采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)治療急性闌尾炎,但該手術(shù)方式損壞了闌尾的結(jié)構(gòu)性,使器官功能缺失,通常還會(huì)導(dǎo)致穿孔、出血和粘連的突發(fā)狀況,引起感染和機(jī)體各方面的炎癥[2]。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)是一種新型的微創(chuàng)內(nèi)鏡治療術(shù),損傷較小,安全性較高,費(fèi)用也低于一般的外科手術(shù),用于治療急性闌尾炎的療效較好,但其對(duì)患者血清炎癥因子影響的研究尚不多見(jiàn)[3]。本文旨在探討ERAT 治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響。
選取2017年1月-2018年9月廣東省東莞市第八人民醫(yī)院收治的急性非復(fù)雜性闌尾炎患者40 例作為研究對(duì)象,隨機(jī)平均分為研究組(20 例)和對(duì)照組(20 例)。對(duì)照組男19 例,女21 例;年齡19~74歲,平均(46.21±2.31)歲;發(fā)病時(shí)間5~46 h,平均(25.2±0.3)h;研究組男20 例,女20 例;年齡17~74 歲,平均(45.21±2.39)歲;發(fā)病時(shí)間6~47 h,平均(26.3±0.2)h。兩組患者在年齡、性別和病情癥狀等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均通過(guò)臨床表現(xiàn)、血生化檢查、腹部B 超和CT 檢查等確診為急性非復(fù)雜性闌 尾炎[4]。
納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為非復(fù)雜性闌尾炎;②年齡17~74 歲;③沒(méi)有嚴(yán)重的臟器衰竭或功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有闌尾穿孔、腹腔膿腫、急性腸梗阻以及彌漫性腹膜炎等復(fù)雜性闌尾炎者[5];②不能接受內(nèi)鏡檢查以及腹腔鏡手術(shù)者;③患有精神疾病者;④哺乳期和妊娠期者;⑤合并其他急腹癥、既往有開(kāi)腹手術(shù)史者[6];⑥患有嚴(yán)重感染性、傳播性疾病者。所有患者均知情同意本研究,并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):PZSY20170010)。
1.2.1 對(duì)照組采用LA 手術(shù)。①術(shù)前禁食禁飲并給予預(yù)防性抗生素治療,手術(shù)在全身靜脈麻醉下進(jìn)行;②內(nèi)鏡檢查各穿刺部位是否出血,并探查患者腹腔內(nèi)有無(wú)滲液、膿腫和粘連等情況,分離粘連部位時(shí),要注意防止對(duì)周?chē)M織的損傷,時(shí)刻觀察闌尾的形態(tài)變化[7];③游離患者的闌尾組織,在闌尾根部進(jìn)行夾閉或采用結(jié)扎線結(jié)扎,然后在闌尾遠(yuǎn)端切斷,并在闌尾殘端以電灼處理,取出闌尾組織[8];④檢查腹腔內(nèi)部的活動(dòng)性出血情況[9]。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染和疼痛治療。
1.2.2 研究組采用ERAT 手術(shù)。①術(shù)前禁食禁飲并給予預(yù)防性抗生素治療,在全身靜脈麻醉下手術(shù)[10];②手術(shù)開(kāi)始時(shí)將套管從肛門(mén)插入,循腹腔置入結(jié)腸鏡到回腸末端;③內(nèi)鏡下直接觀察患者的闌尾切口處,以?xún)?nèi)鏡透明帽技術(shù)推開(kāi)Gerlach’s 瓣,暴露闌尾開(kāi)口,并對(duì)闌尾腔進(jìn)行插管[11];④待闌尾腔插管成功后,吸出闌尾腔內(nèi)的膿液,使腔內(nèi)壓力降低,再在X 線下向闌尾腔內(nèi)注入造影劑,使闌尾的形態(tài)、腔內(nèi)糞石梗阻的位置以及管腔狹窄部位在造影的監(jiān)視下清晰地顯現(xiàn)出來(lái);⑤用生理鹽水沖洗出闌尾腔內(nèi)的膿液,再經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)使用取石球囊取出腔內(nèi)梗阻的糞石[12-13]。
①術(shù)后康復(fù)指標(biāo),包括:下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間;②術(shù)后并發(fā)癥;③術(shù)前、術(shù)后炎癥因子(采集空腹靜脈血約3 mL,經(jīng)離心分離得到血清樣本,用ELISA 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)):降鈣素原(Procalcitonin,PCT)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血清白細(xì)胞介素-6(serum interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)[14]。檢測(cè)完成后,由相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員記錄數(shù)據(jù),并繪制成表格。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間和體溫恢復(fù)正常時(shí)間明顯少于對(duì)照組,治療費(fèi)用高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
研究組術(shù)后消化道出血、切口感染、腹腔膿腫和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
兩組患者術(shù)后IL-6、PCT、TNF-α 和CRP 等指標(biāo)較術(shù)前均有升高,且研究組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 (±s)Table 1 Comparison of surgical results between the two groups (±s)
表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 (±s)Table 1 Comparison of surgical results between the two groups (±s)
組別 下床活動(dòng)時(shí)間/h 住院天數(shù)/d 手術(shù)時(shí)間/min 體溫恢復(fù)正常時(shí)間/d 治療費(fèi)用/千元對(duì)照組(n=20) 9.81±2.03 5.81±2.21 68.45±9.23 3.89±0.45 2.31±1.11研究組(n=20) 4.34±1.82 3.34±0.82 45.21±6.21 2.01±0.33 4.52±2.20 t 值 13.30 4.68 9.34 15.06 4.00 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)率比較 例(%)Table 2 Comparison of complication rate between the two groups n(%)
表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子水平比較 (±s)Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after surgery (±s)
表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子水平比較 (±s)Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after surgery (±s)
組別IL-6/(ng/L)t 值 P 值CRP/(mg/L)t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組(n=20) 40.71±4.86 56.56±2.13 12.97 0.000 44.33±2.89 60.12±2.03 11.97 0.000研究組(n=20) 38.67±4.34 50.44±1.21 19.28 0.000 45.89±2.34 55.39±1.34 21.72 0.000 t 值 0.76 6.42 0.97 5.08 P 值 0.234 0.000 0.341 0.000組別TNF-α/(ng/L)t 值 P 值PCT/(ng/L)t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組(n=20) 14.39±2.12 26.09±1.89 9.98 0.000 51.89±1.67 67.89±1.56 12.32 0.000研究組(n=20) 14.09±1.68 22.07±1.21 13.23 0.000 50.56±1.45 61.33±0.98 18.23 0.000 t 值 0.49 4.99 1.09 5.92 P 值 0.622 0.000 0.098 0.000
急性闌尾炎是一種常見(jiàn)的外科急腹癥,其發(fā)病急促,疼痛程度劇烈,臨床主要表現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛和反跳痛,常伴有持續(xù)性、加劇性的右下腹痛等嚴(yán)重癥狀[15]。闌尾炎的發(fā)生也會(huì)伴隨多種炎性因子水平的上升,表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)量的急劇增長(zhǎng),引起機(jī)體的應(yīng)激性炎癥反應(yīng),損傷患者身體,影響生活質(zhì)量。外科手術(shù)切除闌尾,是一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)臨床常用的治療急性闌尾炎的方法,但闌尾有著重要的免疫功能,能夠很好地維持腸道上皮菌膜,而闌尾黏膜固有層是腸相關(guān)淋巴組織的重要組成部分[16]。近年來(lái),ERAT 逐步應(yīng)用于臨床,具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、費(fèi)用低和術(shù)后恢復(fù)快等 優(yōu)點(diǎn)[17]。
本研究顯示,研究組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間和體溫恢復(fù)正常時(shí)間明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可見(jiàn)ERAT 的手術(shù)結(jié)果明顯優(yōu)于LA;研究組術(shù)后消化道出血、切口感染、腹腔膿腫和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明ERAT 恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少,保留了闌尾結(jié)構(gòu)的完整性,有利于提高患者的生活質(zhì)量。但ERAT 仍有引起應(yīng)激性炎癥反應(yīng)的可能,過(guò)度的炎癥反應(yīng)會(huì)影響機(jī)體內(nèi)部環(huán)境,破壞患者的免疫功能,影響患者術(shù)后恢復(fù),增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,研究組IL-6、PCT、TNF-α 和CRP 等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)了ERAT 能明顯降低血清炎性因子水平,減少機(jī)體的應(yīng)激炎性反應(yīng)[18]。本研究中,雖然研究組的血清炎癥因子水平要低于對(duì)照組,但都有不同程度地升高,說(shuō)明應(yīng)用ERAT 和LA 都會(huì)引起機(jī)體內(nèi)不同程度的炎癥反應(yīng),可見(jiàn)ERAT 治療急性非復(fù)雜性闌尾炎不能完全排除機(jī)體的炎癥反應(yīng),其對(duì)血清炎癥因子水平的影響仍需要不斷的研究。由于急性非復(fù)雜性闌尾炎發(fā)病時(shí)間突然、病情變化不定,會(huì)給患者帶來(lái)巨大的疼痛感,除了應(yīng)及時(shí)治療外,術(shù)后應(yīng)及時(shí)干預(yù),以減少并發(fā)癥的發(fā)生[19];術(shù)后少食辛辣、涼性等刺激性食物,保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入,以利于術(shù)后恢復(fù);對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行維護(hù),避免感染;當(dāng)身體出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生配合治療。
綜上所述,ERAT 治療急性非復(fù)雜性闌尾炎安全有效,有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率、保護(hù)闌尾結(jié)構(gòu)的完整性、降低血清炎癥因子水平,減少對(duì)闌尾的傷害,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量。