超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)周圍型肺癌診斷的作用

周平輝，趙志強(qiáng)，楊 婧，楊金華

(1.自貢市第一人民醫(yī)院 超聲科,四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院 放射科，四川 自貢 643000；3.自貢市第一人民醫(yī)院 胸外科，四川 自貢 643000)

肺癌是我國乃至全世界發(fā)病率、致死率最高的惡性腫瘤之一,可分為周圍型肺癌和中央型肺癌。周圍型肺部病變(peripheral pulmonary lesions,PPL)是指位于亞段性支氣管內(nèi)，不能通過支氣管鏡觀察到的病變[1]，但隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PPL的發(fā)現(xiàn)大大增加。這些病變有些是良性病變(感染、炎癥、血管)，需要藥物治療或隨訪，而有些是惡性腫瘤，需要手術(shù)切除或化療，因此，一種能安全有效鑒別PPL性質(zhì)的方法對(duì)患者的治療至關(guān)重要。經(jīng)超聲、經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是診斷PPL的兩種常用方法[2]。既往研究表明，病變的大小及其位置影響穿刺診斷的準(zhǔn)確性[3-5]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在PPL診斷中的價(jià)值已被充分認(rèn)識(shí)，其操作簡單、診斷率高，準(zhǔn)確率為76.4%～97%。但存在誤差[6]。本研究旨在探討超聲與CT聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2019年6月于我院就診的肺部周圍型結(jié)節(jié)患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 臨床及影像資料完整；(2) 肺部病變符合PPL標(biāo)準(zhǔn)；(3) 患者及家屬知情同意，并簽署臨床手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床不完全信息；(2) 肺結(jié)節(jié)非外周病變；(3) 結(jié)節(jié)為磨玻璃結(jié)節(jié)；(4) 未簽署臨床手術(shù)知情同意書。中位年齡為64歲(19～83歲)，其中，男性患者136例，占68.1%，女性患者64例，占31.9%。

1.2 方法

1.2.1PPL的確定

所有患者均行CT掃描，顯示病變位于支氣管亞段；所有接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢檢查的患者均支氣管鏡下未見病變。

1.2.2CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢程序[7，8]

根據(jù)CT觀察到的病變位置，選擇準(zhǔn)確的位置進(jìn)行常規(guī)CT掃描，以確定穿刺點(diǎn)、針頭方向，以及在患者皮膚上做標(biāo)記的針頭深度。穿刺部位常規(guī)用無菌毛巾消毒，2%利多卡因麻醉分層浸潤。病人需要屏住呼吸，然后將針頭迅速插入病灶并保持在預(yù)定的角度和深度。病人在取組織條之前，需保持平靜呼吸，再一次CT掃描確認(rèn)針尖在目標(biāo)病灶內(nèi)。然后，操作人員將針芯固定在活檢槍上，打開槍的保險(xiǎn)，擠壓扳機(jī)，在獲得抽吸后迅速取出針。標(biāo)本固定于10%福爾馬林溶液中進(jìn)行病理檢查。如有必要，重復(fù)上述過程。穿刺結(jié)束后，再一次CT掃描是必要的。

1.2.3超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢

采用薄層CT對(duì)病變所在的靶支氣管進(jìn)行定位[9，10]。用2%利多卡因經(jīng)氧噴射霧化麻醉，仰臥、吸氧、監(jiān)測脈搏氧。手術(shù)采用OlympusBF-P260F支氣管鏡。過程：(1) 支氣管鏡觀察到中心氣道、葉支氣管、節(jié)段支氣管和亞節(jié)段支氣管，內(nèi)鏡下可見支氣管內(nèi)無病變；(2) 制作支氣管鏡到達(dá)預(yù)定目標(biāo)支氣管，超聲探頭經(jīng)活檢通道插入，直至產(chǎn)生阻力，超聲打開，然后在觀察屏幕圖像的同時(shí)緩慢取出探針，直到發(fā)現(xiàn)典型的病變圖像，然后檢測相鄰的支氣管，以確定最佳位置；(3) 在拔出探頭之前，標(biāo)記超聲波探頭的深度；(4) 活檢鉗通過活檢通道插入所需的長度，之后打開，再進(jìn)入約1～2 mm深度，然后組裝被剪輯。重復(fù)上述過程獲得5～6個(gè)標(biāo)本，并進(jìn)行刷檢細(xì)胞學(xué)病理和細(xì)胞學(xué)檢查?；顧z材料用10%福爾馬林溶液固定，進(jìn)行病理檢查。出血情況下，使用稀釋腎上腺素和冷生理鹽水進(jìn)行局部止血。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，支氣管鏡檢查結(jié)束?；顧z后2～4 h行胸部X線檢查。如果30 min后沒有發(fā)現(xiàn)任何典型的病變，認(rèn)為超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)病變，手術(shù)停止。記錄術(shù)中及術(shù)后出血、胸痛、低氧、術(shù)后感染等不良反應(yīng)。

1.2.4結(jié)果的判定

獲得的標(biāo)本由2名病理學(xué)家(至少1名副首席病理學(xué)家)診斷。病理診斷明確者為陽性，隨訪6個(gè)月。無隨訪資料的良性結(jié)果，如炎癥、壞死，被判定為“不確定”，慢性粘膜炎癥和纖維組織增生被認(rèn)為是陰性的。此外，還有一些結(jié)果，如結(jié)核等特異性感染，通過不同的活檢方法或在1～6個(gè)月的隨訪后顯示出疾病的存在，以及其他無法確定的罕見病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以α= 0.05(雙尾)為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05判定為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、CT、CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確率比較

CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的在良、惡性腫瘤的準(zhǔn)確率均明顯高于超聲或CT單獨(dú)引導(dǎo)下穿刺的準(zhǔn)確率，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。惡性腫瘤中，鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌、分化較差的癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、轉(zhuǎn)移癌和不定型癌的準(zhǔn)確率為100%；良性病變中，肺膿腫、組織性肺炎、肺曲霉病、肺炎和肉芽腫的準(zhǔn)確率均為100%。超聲引導(dǎo)下、CT引導(dǎo)下，以及CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確率等相關(guān)數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 超聲、CT、CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確率比較

2.2 不同穿刺方式并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與CT引導(dǎo)下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氣胸的發(fā)生率明顯降低；與超聲引導(dǎo)下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氣胸和咳血的發(fā)生率明顯降低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同引導(dǎo)方式穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺的常規(guī)適應(yīng)癥主要包括肺癌的淋巴結(jié)分期和診斷縱隔/肺門病變。此外，據(jù)報(bào)道，使用經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺來確定腫瘤對(duì)氣管和支氣管的侵襲，敏感性和特異性均明顯高于CT和磁共振成像[11]。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)，外徑是一個(gè)限制因素，這意味著凸探頭支氣管內(nèi)超聲只能插入到上大葉支氣管和下大葉基底節(jié)段性支氣管，本研究使用21或22規(guī)格的針頭，可無障礙進(jìn)行，沒有并發(fā)癥，也沒有損壞支氣管鏡。

對(duì)于疑似肺癌患者，明確是否為組織惡性腫瘤的診斷具有實(shí)際意義。本研究在超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，能夠獲得足夠的樣本用于組織學(xué)診斷，Navani等[12]發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺可以提供足夠的樣本用于NSCLC的亞型分型，與本研究一致。Choi等[13]報(bào)道，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺對(duì)惡性疾病的診斷準(zhǔn)確性高于對(duì)良性疾病的診斷準(zhǔn)確性，但有研究表明，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺對(duì)良性肉芽腫性疾病的診斷準(zhǔn)確性與惡性疾病所觀察到的無明顯差異[14,15]。

本研究結(jié)果顯示，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的在良、惡性腫瘤的準(zhǔn)確率均明顯高于超聲或CT單獨(dú)引導(dǎo)下穿刺的準(zhǔn)確率，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。惡性腫瘤中，鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌、分化較差的癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、轉(zhuǎn)移癌和不定型癌的準(zhǔn)確率為100%；良性病變中，肺膿腫、組織性肺炎、肺曲霉病、肺炎和肉芽腫的準(zhǔn)確率均為100%，提示CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在良、惡性肺周圍病變中均具有極高的準(zhǔn)確性。與CT引導(dǎo)下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氣胸的發(fā)生率明顯降低；與超聲引導(dǎo)下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氣胸和咳血的發(fā)生率明顯降低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

綜上，CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺是診斷周圍型肺癌的靈敏工具，其可精確取材，提高患者的診斷準(zhǔn)確率，值得臨床推廣使用。