重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中國(guó)防癆協(xié)會(huì) 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)學(xué)校與兒童結(jié)核病防治專業(yè)分會(huì) 《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)

結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染和菌陰肺結(jié)核的準(zhǔn)確診斷是結(jié)核病防控的兩個(gè)難點(diǎn)和重要問題。重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)[該制品名稱是國(guó)家藥典委員會(huì)確定的藥品中文通用名稱，“EC”為重組融合蛋白“結(jié)核分枝桿菌早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)”](簡(jiǎn)稱“EC”)是通過基因工程方法表達(dá)MTB特異的ESAT-6和CFP-10兩種蛋白的融合蛋白，這兩種蛋白在卡介苗菌株中缺失，可誘導(dǎo)特異的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(DTH)以鑒別MTB感染狀態(tài)。在傳染病國(guó)家科技重大專項(xiàng)支持下自主研發(fā)的EC，已作為新型MTB感染皮膚試驗(yàn)的檢測(cè)試劑通過了國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審批而準(zhǔn)予上市。在當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病疫情防控形勢(shì)下，EC對(duì)MTB感染和菌陰肺結(jié)核的診斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值。經(jīng)廣泛征求有關(guān)結(jié)核病防控、臨床和研究等領(lǐng)域的專家意見，在系統(tǒng)總結(jié)相關(guān)技術(shù)、方法和應(yīng)用特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合EC的臨床試驗(yàn)結(jié)果，形成《重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》。

一、全球結(jié)核病疫情形勢(shì)

結(jié)核病是由MTB感染引起的慢性傳染病，嚴(yán)重威脅人類健康，位列全球十大死因之一，是單一傳染病中的頭號(hào)殺手[1]。據(jù)WHO[1]發(fā)布的2019年全球結(jié)核病報(bào)告，在2018年，全球估算有1000萬例新發(fā)結(jié)核病患者，結(jié)核病平均發(fā)病率為130/10萬。耐藥結(jié)核病仍然是一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生危機(jī)。2018年全球新增約48.6萬例利福平耐藥結(jié)核病患者(其中78%為耐多藥結(jié)核病)。2018年估算全球因結(jié)核病死亡患者共有149.1萬例。在全球范圍內(nèi)，2000—2018年間，結(jié)核病發(fā)病率的平均下降率每年僅為1.6%，2015—2018年間累積下降率為6.3%，該下降速度與終止結(jié)核病戰(zhàn)略設(shè)定的2015—2020年間實(shí)現(xiàn)發(fā)病率下降20%的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。

中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。據(jù)WHO[1]估算，2018年中國(guó)結(jié)核病發(fā)病患者例數(shù)為86.6萬(發(fā)病率為60/10萬)，占全球發(fā)病例數(shù)的8.7%，位于全球第二位；估算耐利福平患者為6.6萬例，占全球的14%；因結(jié)核病而死亡患者為3.7萬例，死亡率為2.6/10萬。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查對(duì)66 456名調(diào)查點(diǎn)人群進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)檢查，硬結(jié)平均直徑≥10 mm者占28.3%[2]，按照國(guó)際上將硬結(jié)平均直徑≥10 mm與γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assays，IGRA)陽(yáng)性作為潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，估算全國(guó)結(jié)核感染人數(shù)為3.6億。Gao等[4]在2013年對(duì)21 022名5歲以上農(nóng)村常住人口進(jìn)行LTBI的流行病學(xué)研究，調(diào)查對(duì)象中IGRA檢測(cè)的陽(yáng)性率為18.9%，據(jù)此估算全國(guó)結(jié)核感染人數(shù)為3.5億。為此，研究結(jié)核感染診斷新技術(shù)、新方法對(duì)加速結(jié)核病疫情下降、實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病目標(biāo)具有十分重要的意義。

二、結(jié)核感染與發(fā)病

LTBI的定義是一種對(duì)MTB抗原刺激具有持續(xù)免疫反應(yīng)的狀態(tài)，但沒有活動(dòng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)證據(jù)，有時(shí)也叫結(jié)核感染[5]。LTBI沒有病原學(xué)診斷依據(jù)，只能通過檢測(cè)機(jī)體的免疫反應(yīng)來診斷[6]。LTBI人群是一個(gè)龐大的潛在患者庫(kù)，LTBI者中平均5%～10%的人會(huì)在一生中發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核?。粚?duì)于HIV感染陽(yáng)性的LTBI患者，其每年進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率約為10%，一生中約有50%的概率會(huì)發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病[7]。這些新發(fā)患者再進(jìn)一步傳播產(chǎn)生新的感染者。2015年WHO[8]提出終止結(jié)核病策略，其目標(biāo)是到2035年全球結(jié)核病發(fā)病率下降到10/10萬以下，首次提出了要在高危人群中系統(tǒng)開展LTBI的檢測(cè)和預(yù)防性干預(yù)，減少結(jié)核發(fā)??；并指出如果LTBI問題不解決，終止結(jié)核病目標(biāo)不可能實(shí)現(xiàn)?！吨袊?guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[9]將結(jié)核感染檢測(cè)和預(yù)防納入結(jié)核病預(yù)防治療的重要內(nèi)容。

結(jié)核病診斷的另一個(gè)瓶頸是菌陰肺結(jié)核的診斷，而兒童結(jié)核病多表現(xiàn)為菌陰肺結(jié)核。據(jù)統(tǒng)計(jì)，菌陰肺結(jié)核約占所有肺結(jié)核患者的70%左右[10]。我國(guó)發(fā)布的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[11]中，將TST、IGRA和血清抗體檢測(cè)都納入了肺結(jié)核輔助診斷的方法，其目的是通過提供結(jié)核感染證據(jù)提高菌陰肺結(jié)核的診斷水平。EC是主要針對(duì)解決LTBI診斷和菌陰肺結(jié)核的輔助診斷等問題而研發(fā)的新產(chǎn)品。

三、 現(xiàn)行結(jié)核感染的免疫學(xué)檢測(cè)方法

人體是否感染了MTB，因沒有檢查方法和技術(shù)證實(shí)在機(jī)體隱匿的MTB，故一般說LTBI的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。通常，對(duì)LTBI的診斷，是通過檢測(cè)機(jī)體對(duì)結(jié)核感染的特異性免疫，來反映機(jī)體是否受MTB感染?，F(xiàn)行檢測(cè)LTBI的免疫學(xué)診斷技術(shù)包括TST、IGRA和抗原抗體檢測(cè)等。各種檢測(cè)方法因其檢測(cè)反應(yīng)的原理不一致，臨床使用特點(diǎn)也不相同。

(一) TST

TST是基于Ⅳ型DTH的一種皮膚試驗(yàn)，常用的反應(yīng)原是純蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)。TST的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室，是臨床上廣泛使用的輔助診斷的免疫學(xué)方法，是WHO[13]發(fā)布的對(duì)LTBI的篩查指南和我國(guó)發(fā)布的《兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查和預(yù)防性治療專家共識(shí)》[14]均推薦的技術(shù)。我國(guó)1979—2000年進(jìn)行的4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查都采用TST作為兒童結(jié)核感染篩查的手段[2，15-17]。在我國(guó)2017年公布的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[11]中，TST也作為菌陰肺結(jié)核的輔助診斷方法。由于PPD有200多種抗原成分，與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacterium，NTM)有大量相同或相似的抗原成分，導(dǎo)致TST很容易發(fā)生交叉反應(yīng)[18]。因此，TST出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能性較大，特別是在NTM的高流行地區(qū)。有專家認(rèn)為，前次進(jìn)行TST可能導(dǎo)致再次檢查時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[19]，因此TST被認(rèn)為不適合用于結(jié)核感染的連續(xù)監(jiān)測(cè)。

(二)IGRA

機(jī)體感染MTB以后，血液中存在著特異的效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體再次接觸MTB特異性抗原時(shí)，效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞將特異性地產(chǎn)生和分泌γ干擾素(IFN-γ)，通過定量檢測(cè)釋放的IFN-γ的水平或計(jì)數(shù)，來判定患者是否存在LTBI[20]。IGRA檢測(cè)采用分枝桿菌蛋白質(zhì)的多肽抗原(包括ESAT-6、CFP-10和TB7.7)，刺激效應(yīng)淋巴細(xì)胞分泌IFN-γ，檢測(cè)并定量分析IFN-γ的濃度，判斷是否存在MTB特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)[21]。所有卡介苗菌株和絕大部分的NTM 都不含有這3種蛋白質(zhì)[22]，因此保障了其良好的檢測(cè)特異度。該試驗(yàn)為體外免疫診斷試驗(yàn)，需要收集人體外周全血在實(shí)驗(yàn)室特定的儀器上進(jìn)行檢測(cè)；需要一定的實(shí)驗(yàn)室條件支撐，且高通量檢測(cè)受限，基層大規(guī)模篩查存在一些困難；同時(shí)價(jià)格昂貴，在一定程度上限制了其使用。由于其特異度較高，在臨床菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核的個(gè)體確認(rèn)方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。有些國(guó)家在LTBI篩查中先用TST檢測(cè)，對(duì)TST 陽(yáng)性者再進(jìn)行IGRA檢測(cè)[23]。

(三) 抗原抗體檢測(cè)

自1898年Arloing等檢測(cè)血清結(jié)核抗體獲得成功以來，人們一直沒有停止對(duì)結(jié)核抗原抗體檢測(cè)技術(shù)的研究[24]。結(jié)核抗體檢測(cè)的基本原理是采用已知的結(jié)核特異性抗原，來檢測(cè)待檢標(biāo)本中所含的特異性抗體。由于檢測(cè)結(jié)核抗體的方法不同，儀器設(shè)備也不同，各產(chǎn)品的敏感度和特異度也不同[25]。該方法也已納入我國(guó)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[11]，作為菌陰肺結(jié)核的輔助診斷技術(shù)。

四、EC臨床試驗(yàn)研究

對(duì)EC研究的目的，旨在目前使用的免疫學(xué)診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上，研發(fā)出敏感度高、特異度強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單、可用于LTBI和菌陰肺結(jié)核診斷的新產(chǎn)品和新技術(shù)。

(一) EC的生物學(xué)特征

EC系由大腸埃希菌高效表達(dá)MTB的ESAT-6與CFP-10的融合蛋白基因，經(jīng)發(fā)酵、分離和純化后獲得的融合蛋白(EC蛋白)制成。ESAT-6蛋白和CFP-10蛋白具有良好的免疫活性，可以刺激T細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)T細(xì)胞釋放IFN-γ，誘發(fā)DTH。Lalvani[26]和Chapman等[27]對(duì)不同人群進(jìn)行了ESAT-6蛋白的表位研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESAT-6具有多個(gè)T淋巴細(xì)胞表位，且大多為CD4表位。Spencer等[28]分析CFP-10抗原表位，按氨基酸序列合成18條肽段(P1～P18)，相鄰2個(gè)肽段重疊5個(gè)氨基酸，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人類識(shí)別的T淋巴細(xì)胞表位較多。Lewinsohn等[29]的另一項(xiàng)研究表明，CFP-10蛋白還含有2個(gè)CD8+T細(xì)胞表位，即CFP-1085-94和CFP-102-11，這2個(gè)識(shí)別表位分別嚴(yán)格受限于人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B14和HLA-B44型?？乖砦坏难芯勘砻鱁SAT-6和CFP-10蛋白均具有多個(gè)T細(xì)胞表位。

(二)EC制劑成分

本品主要成分為EC，含適宜穩(wěn)定劑，不含抗生素。每1 ml含50 U重組EC的稀釋制劑。輔料成分包括磷酸氫二鈉、磷酸二氫鉀、氯化鈉、苯酚、聚山梨酯80。

(三) EC臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典(2010年版)》[30]有關(guān)要求，參照《人用重組DNA制品質(zhì)量控制技術(shù)指導(dǎo)原則》[31]及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)基于以下原則：(1)該試劑應(yīng)能誘導(dǎo)結(jié)核病患者產(chǎn)生DTH；與非結(jié)核病患者陽(yáng)性檢出率差異應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與功能相同的IGRA檢測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)對(duì)EC、PPD、IGRA三種手段檢測(cè)陰性人群接種卡介苗或安慰劑后，該試劑應(yīng)不誘導(dǎo)產(chǎn)生DTH；對(duì)其中的卡介苗接種者，該試劑與PPD誘導(dǎo)產(chǎn)生DTH的陽(yáng)性反應(yīng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該試劑與功能相同的IGRA檢測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)該臨床研究入組人群與丹麥血清研究所(Statens Serum Institut,SSI)同類產(chǎn)品臨床研究入組人群基本一致。包括結(jié)核病患者、卡介苗接種者與健康志愿者，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也以臨床診斷為基本標(biāo)準(zhǔn)，以TB-PPD和T-SPOT.TB檢測(cè)為對(duì)照。

(四)不同方法檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1. EC：0.1 ml(5 U)，采取孟都法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)，注射后48～72 h檢查注射部位反應(yīng)，測(cè)量并記錄紅暈和硬結(jié)的橫徑及縱徑的長(zhǎng)度(mm)，以紅暈或硬結(jié)大者為準(zhǔn)，反應(yīng)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2)] ≥5 mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

2. TST：采用TB-PPD 0.1 ml(5 U)，采取孟都法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)，注射后48～72 h檢查注射部位反應(yīng)，測(cè)量記錄硬結(jié)的橫徑及縱徑的長(zhǎng)度(mm)，以硬結(jié)為準(zhǔn)，反應(yīng)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2)] ≥6 mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

3. IGRA：采用T-SPOT.TB檢查，根據(jù)抗原A和(或)抗原B孔的反應(yīng)判斷結(jié)果(抗原A：ESAT-6；抗原B：CFP-10)；檢測(cè)結(jié)果為“有反應(yīng)性(陽(yáng)性)”應(yīng)參照以下標(biāo)準(zhǔn)判定：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為 0～5 個(gè)時(shí)，且抗原A或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)減去空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6；空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)時(shí)，且抗原 A 或抗原B孔的斑點(diǎn)數(shù)≥2倍空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)。如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽(yáng)性對(duì)照孔符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，檢測(cè)結(jié)果為“無反應(yīng)性(陰性)”。

五、EC臨床試驗(yàn)研究結(jié)果

前期開展了Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估EC的安全性，以及在人群中的耐受性研究，并在中國(guó)人群中進(jìn)行了初步的劑量探索。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，EC的主要不良反應(yīng)是局部瘙癢(8.3%，12/144)和疼痛(18.1%，26/144)，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。據(jù)此得出結(jié)論：EC用于診斷結(jié)核感染時(shí)受檢者耐受性尚可且安全[32-33],在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展了Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

(一)健康人群流行病學(xué)篩查的陽(yáng)性檢出率

采用EC、TB-PPD和T-SPOT.TB對(duì)1559名健康受試者進(jìn)行臨床流行病學(xué)篩查對(duì)照試驗(yàn)，陽(yáng)性檢出率分別為10.46%(163/1559)、53.69%(837/1559)和19.11%(298/1559)。3種試劑檢測(cè)結(jié)果兩兩一致率比較分析：EC與T-SPOT.TB、EC與TB-PPD，以及TB-PPD與T-SPOT.TB結(jié)果之間的陰性符合率分別為88.77%(1384/1559)、55.23%(861/1559)和58.24%(908/1559)。EC與T-SPOT.TB對(duì)健康人群篩查結(jié)果具有較高的一致性；TB-PPD受卡介苗接種和NTM影響，陽(yáng)性率高。

(二)結(jié)核感染的敏感度試驗(yàn)

791例臨床診斷為結(jié)核病患者的研究結(jié)果顯示：EC的診斷敏感度為90.64%(717/791)，T-SPOT.TB的診斷敏感度為91.15%(721/791)，TB-PPD的診斷敏感度為90.90%(719/791)。EC與T-SPOT.TB間敏感度的差值(95%CI)為-0.51%(-2.39%～1.36%)；EC與TB-PPD間敏感度的差值(95%CI)為-0.26%(-2.36%～1.80%)，95%CI下限均大于-10%(表1)。3種方法均具有良好的敏感度，且3種方法相互之間一致性高。

表1 不同結(jié)核感染患者對(duì)3種檢測(cè)方法的敏感度

(三)結(jié)核感染陰性結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

1564名健康受試者分別進(jìn)行EC、T-SPOT.TB、TB-PPD檢測(cè)。將479名3種方法檢測(cè)均為陰性的人員作為未感染結(jié)核者；對(duì)318名接種卡介苗(2例結(jié)果缺失)，161名接種卡介苗安慰劑。161名卡介苗安慰劑接種者重復(fù)檢測(cè)的臨床研究結(jié)果顯示：EC 2次檢測(cè)陰性結(jié)果的一致率為88.20%(142/161)，T-SPOT.TB為93.17%(150/161)，TB-PPD為60.87%(98/161)。EC與T-SPOT.TB間2次檢測(cè)一致率的差值(95%CI)為-4.97%(-9.32%～-0.62%)，95%CI下限大于-10%。EC與TB-PPD間特異度的差值(95%CI)為27.33%(19.25%～35.40%)，95%CI下限大于0.00%。EC與T-SPOT.TB在未感染結(jié)核人群的陰性符合率高(特異度高)，且兩者之間的一致性高；受卡介苗接種和NTM感染的影響，在未感染結(jié)核人群中，TB-PPD的陰性符合率低(特異度低)，TB-PPD與T-SPOT.TB、TB-PPD與EC的一致性差。

(四)卡介苗接種后診斷結(jié)核感染的特異度試驗(yàn)

將1564名健康受試者分別進(jìn)行EC、T-SPOT.TB、TB-PPD檢測(cè)，其中479名3種方法檢測(cè)均為陰性人員中，有318名接種了卡介苗(2例結(jié)果缺失)，161名接種了卡介苗的安慰劑。3個(gè)月后再次分別進(jìn)行EC、T-SPOT.TB、TB-PPD檢測(cè)，結(jié)果顯示：EC在該人群中的陰性符合率為92.72%(293/316)，T-SPOT.TB的陰性符合率為95.25%(301/316)，TB-PPD的陽(yáng)轉(zhuǎn)率為73.42%(232/316)，陰性符合率為26.58%(84/316)。EC與T-SPOT.TB陰性符合率的差值(95%CI)為-2.53%(-5.06%～0.00%)，95%CI下限大于-10%。EC與TB-PPD間陰性符合率的差值(95%CI)為66.14%(60.76%～71.52%)，95%CI下限>0.00%。該研究結(jié)果顯示，EC、T-SPOT.TB基本不受卡介苗接種的影響；TB-PPD在卡介苗接種后陽(yáng)轉(zhuǎn)率高，在檢測(cè)結(jié)核感染時(shí)特異度差，但是TB-PPD可用來監(jiān)測(cè)卡介苗接種的效果。

(五)非結(jié)核性其他疾病患者的陰性符合率

394例臨床診斷為非結(jié)核性其他疾病患者的臨床研究結(jié)果顯示：EC檢測(cè)的陰性符合率為73.10%(288/394)；T-SPOT.TB檢測(cè)的陰性符合率為78.68%(310/394)；TB-PPD檢測(cè)的陰性符合率為59.64%(235/394)。

以上研究顯示：EC、TB-PPD和T-SPOT.TB在進(jìn)行結(jié)核病的輔助診斷及其他非結(jié)核性疾病的鑒別診斷時(shí)，EC和T-SPOT.TB特異度較TB-PPD高，且EC與T-SPOT.TB的一致性較好。

六、EC的臨床應(yīng)用建議

(一)使用對(duì)象

EC皮膚試驗(yàn)結(jié)果不受卡介苗接種的影響，適用于結(jié)核感染和輔助結(jié)核病的臨床診斷。按照說明書推薦，適用于≥6月齡嬰兒、兒童及<65周歲成人。

(二)使用方法

1．EC單獨(dú)使用：吸取本品0.1 ml(5 U)，采取孟都法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)。注射后48～72 h檢查注射部位反應(yīng)，測(cè)量記錄紅暈和硬結(jié)的橫徑及縱徑的長(zhǎng)度(mm)，以紅暈或硬結(jié)大者為準(zhǔn)，反應(yīng)平均直徑[橫徑+縱徑)/2]≥5 mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

2．EC與PPD聯(lián)用：分別吸取EC 0.1 ml(5 U)與PPD 0.1 ml(5 IU)，先采取孟都法于左前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射EC，觀察5 min無異常后在右前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射PPD。于注射后48～72 h檢查雙臂注射部位反應(yīng)。EC以紅暈或硬結(jié)大者為準(zhǔn)，PPD以硬結(jié)為準(zhǔn)。測(cè)量記錄紅暈和硬結(jié)的橫徑和縱徑的長(zhǎng)度(mm)，以紅暈或硬結(jié)平均直徑≥5 mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

(三)結(jié)果判讀和臨床意義

1. 單獨(dú)使用EC檢測(cè)結(jié)果的臨床意義：見表2。

表2 單獨(dú)使用EC檢測(cè)結(jié)果的臨床意義

2. 同體雙臂使用EC及PPD檢測(cè)結(jié)果的臨床意義：見表3。

表3 同體雙臂使用EC和PPD檢測(cè)結(jié)果的臨床意義

(四)使用范圍

1. LTBI篩查和流行病學(xué)調(diào)查：(1)結(jié)核病患者密切接觸者(家庭、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、聚集性疫情等)的LTBI篩查。(2)在結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)人群、重點(diǎn)人群[HIV感染人群、腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑使用人群、器官移植人群、血液透析人群、塵肺人群、糖尿病患者、風(fēng)濕病患者、羈押人員、流浪者、外來務(wù)工人員、社區(qū)中老年人群、其他免疫力低下人群等]中的LTBI篩查。(3)全人群中LTBI的流行病學(xué)調(diào)查。

2. 肺結(jié)核和肺外結(jié)核的輔助診斷：EC檢測(cè)的特異度高，對(duì)肺結(jié)核和肺外結(jié)核的輔助診斷具有較好的參考價(jià)值。因操作快速簡(jiǎn)便，適宜于各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展肺結(jié)核診斷和鑒別診斷使用，提高肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。

3. EC在預(yù)防性干預(yù)技術(shù)路徑中的應(yīng)用價(jià)值：通過聯(lián)用EC與PPD，可以根據(jù)皮膚試驗(yàn)結(jié)果區(qū)分人群的MTB感染狀態(tài)，解決了當(dāng)PPD陽(yáng)性時(shí)無法區(qū)分陽(yáng)性是由于接種了卡介苗還是感染了MTB的弊端；這在結(jié)核病的預(yù)防人群分類中有較好的作用。這些人群包括卡介苗接種后仍然維持陽(yáng)性者、陰轉(zhuǎn)者和LTBI者。對(duì)結(jié)核病高發(fā)的卡介苗接種地區(qū)進(jìn)行LTBI的篩查，需要簡(jiǎn)單易行的方法將結(jié)核病預(yù)防目標(biāo)人群精準(zhǔn)區(qū)分，為構(gòu)建完整的結(jié)核病免疫預(yù)防治療體系提供科學(xué)依據(jù)、創(chuàng)造可行性。

不同人群的結(jié)核感染狀態(tài)不同，可通過EC+PPD的聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果加以區(qū)分：(1)EC結(jié)果呈陽(yáng)性、PPD陽(yáng)/陰性者，將可通過化學(xué)藥品預(yù)防和(或)使用已獲批用于治療LTBI的疫苗進(jìn)行預(yù)防，防止結(jié)核感染者進(jìn)一步發(fā)展成結(jié)核?。?2)對(duì)于EC結(jié)果呈陰性且PPD陰性者，使用成人卡介苗進(jìn)行預(yù)防；(3)對(duì)于EC結(jié)果呈陰性且PPD陽(yáng)性者，使用加強(qiáng)免疫用疫苗防止再感染MTB(圖1)。

圖1 預(yù)防結(jié)核病的人群分類及干預(yù)方法

七、展望

EC作為新型MTB感染皮膚試驗(yàn)的檢測(cè)試劑，在人群中使用具有良好的安全性，診斷結(jié)核感染的敏感度和特異度均較高，檢測(cè)技術(shù)成本較低、操作簡(jiǎn)單，可用于LTBI和菌陰肺結(jié)核的診斷。EC具備了其他結(jié)核感染檢測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)作為一種皮膚檢測(cè)試劑，不僅降低了LTBI篩查和流行病學(xué)調(diào)查的成本，而且易于在基層推廣，這對(duì)結(jié)核病的控制有重大意義，在預(yù)防性干預(yù)技術(shù)路徑中具有廣闊的應(yīng)用前景。EC上市是中國(guó)結(jié)核病防控體系的一個(gè)重大突破。但EC作為新產(chǎn)品和新技術(shù)在人群中的安全性和應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步觀察和評(píng)估。同時(shí)EC在LTBI高危人群和<6月齡嬰兒中的應(yīng)用數(shù)據(jù)缺乏，在各種臨床或其他因素造成免疫功能低下的人群，以及與肺結(jié)核患者密切接觸的人群，其安全性和有效性尚有待進(jìn)一步考證。

執(zhí)筆者201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心(盧水華)；210009 南京，江蘇省疾病預(yù)防控制中心(陸偉)

參與討論與撰寫本共識(shí)的單位與作者(排名不分先后) 102629 北京，中國(guó)食品藥品檢定研究院(徐苗)； 100176 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所(金奇、高磊)；101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(初乃惠)；100069 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(申阿東)；200051 上海市疾病預(yù)防控制中心(沈鑫)；200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院(沙巍)；201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心(李濤、范小勇)；300350 天津大學(xué)天津市海河醫(yī)院(吳琦)；210009 南京，江蘇省疾病預(yù)防控制中心(朱鳳才)；410013 長(zhǎng)沙，湖南省結(jié)核病防治所(白麗瓊)；230001 合肥，安徽省立醫(yī)院(梅曉冬)；400016 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(郭述良、黎友倫)；430000 武漢金銀潭醫(yī)院(張定宇、黃朝林、魏明)；430030 武漢市肺科醫(yī)院(王衛(wèi)華、袁保東)；214073 江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院(黃利華、歐勤芳)；350008 福建省福州肺科醫(yī)院(陳曉紅)；518112 深圳市第三人民醫(yī)院(鄧群益)；212021 江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院(潘洪秋)；710100 西安，陜西省結(jié)核病防治院(仵倩紅、賀晨艷)

學(xué)術(shù)秘書201508 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心(楊恒)

指導(dǎo)專家肖和平 王國(guó)治