北京市鄉(xiāng)村結(jié)直腸癌一、二級預(yù)防模式探索與實踐—鄉(xiāng)村吹哨，三級聯(lián)動，中西醫(yī)并重＊

徐鈺瑩，閆蘊孜，郝 潔，孫凌云，張 彤，陳 光，何 斌，許 云，劉 劍，韋再華，楊宇飛

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)西苑臨床醫(yī)學(xué)院 北京 100029；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091；3. 北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 北京 101500；4. 北京市疾病預(yù)防控制中心信息中心 北京 100013）

近十幾年，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人民物質(zhì)生活水平的提高，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈明顯上升態(tài)勢，而以美國為代表的發(fā)達國家卻穩(wěn)步下降[1-2]。最新數(shù)據(jù)表明，我國2015年結(jié)直腸癌的發(fā)病人口占所有癌癥總發(fā)病人口的9.88%，居全部惡性腫瘤發(fā)病率的第3 位，死亡占8%，居第5 位[1]。作為首都的北京形式也不容樂觀，從2006年開始惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升，2007年惡性腫瘤躍居北京市戶籍居民死亡原因首位并一直維持到2017年。其中，結(jié)直腸癌居男性惡性腫瘤新發(fā)病例順位第2 位、女性居第4 位[3]。而1980年和2017年之間美國男性結(jié)直腸癌死亡率下降了53%，1969年和2017年之間女性結(jié)直腸癌死亡率下降了57%[2]。這其中的主要緣由在于美國最早開始實施的結(jié)直腸癌篩查和早診早治策略，從2000 到2010年，在美國50 歲到75 歲的人群中，腸鏡篩查率從19%上升到55%，同期，結(jié)直腸癌發(fā)病率下降了30%[4]。

近年來，我國各地開始積極開展結(jié)直腸癌篩查工作，2012年在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會與財政部的大力支持下，城市癌癥早診早治項目正式納入國家重大公共衛(wèi)生專項，在全國針對城市高發(fā)的五大類癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）開展危險因素調(diào)查、高危人群評估、癌癥篩查和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估工作[5]。此后，天津、上海、廣州等地開始開展大范圍的結(jié)直腸癌篩查工作。2014年北京市啟動了城市（東城、西城、朝陽、海淀、豐臺和石景山區(qū)）癌癥早診早治項目。國家為城市居民結(jié)直腸癌的防控采取了一系列強有力的措施[6-9]。但盡管如此，中國50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅15%[10]，并且未將中醫(yī)防治納入其中，未形成規(guī)范的中西醫(yī)并重早診早治診療模式。而作為結(jié)直腸癌高發(fā)病率與高死亡率的農(nóng)村，由于人口基數(shù)大，地理位置偏遠，醫(yī)療資源相對匱乏，防癌意識薄弱，為結(jié)直腸癌的防控增加了難度。使臨床發(fā)現(xiàn)農(nóng)村結(jié)直腸癌早期病例少，早診率低。因此，2015年我們依托北京市中醫(yī)管理局“北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村（社區(qū)）試點建設(shè)工作”項目，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在癌癥等重大疾病中的防控作用，借助基層力量，通過不斷的建設(shè)實踐，探索出了一套較為有效、便捷的北京市鄉(xiāng)村結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一級與二級預(yù)防模式，以期通過研防結(jié)合、醫(yī)防結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、三級聯(lián)動等方式，使優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，加大結(jié)直腸癌防治力度，降低結(jié)直腸癌發(fā)病率，提高早檢率和村民結(jié)直腸癌認知率，進而為構(gòu)建中西醫(yī)慢病干預(yù)防治網(wǎng)絡(luò)和癌癥防控工作提供可借鑒的中國方案。

1 鄉(xiāng)村基本情況初步調(diào)研

2015年，在該結(jié)直腸癌早防早篩早診早治工作正式開展前，項目組負責(zé)人中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院楊宇飛教授團隊深入鄉(xiāng)村進行鄉(xiāng)村基本情況摸底，為工作順利開展奠定基礎(chǔ)。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)該村有2053人，常住人口1717 人，60 歲以上的老人接近40%，人均月收入約2000-3000 元，主要經(jīng)濟收入依靠果樹種植。村里的中、青年大多白天外出打工，晚上回村。村民對腫瘤認識匱乏，防癌意識較差，癌癥負擔(dān)重，患癌人數(shù)多，其中患結(jié)直腸癌6人、子宮內(nèi)膜癌6人、肺癌5人、肝癌2人、卵巢癌2人、乳腺癌1人、前列腺癌1人、腦瘤1人、肝膽管細胞癌1人，急需腫瘤知識科普與防控干預(yù)。

醫(yī)療資源方面，該村村里有2名“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，年齡均在50歲以上，設(shè)有個人診所。鎮(zhèn)政府在村政府旁邊設(shè)立了一個村衛(wèi)生服務(wù)站，有門診、藥房、輸液室，每天白天有2名醫(yī)務(wù)人員和一名護士。鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心距離該村約10分鐘車程，為一級衛(wèi)生機構(gòu)，設(shè)有門診、病房、草藥房，有上百種中藥飲片。擁有30 多名有正規(guī)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，但多為全科醫(yī)生，腫瘤知識相對匱乏，僅可進行常規(guī)心電圖、CR 片（computed radiography,計算機X 射線）、彩超、常規(guī)血、尿、大便生化等基本的化驗檢查。胃鏡、腸鏡等檢查需要到區(qū)醫(yī)院進行。

2 結(jié)直腸癌防控工作模式摸索

2016年，團隊正式開始結(jié)直腸癌早防早篩早診早治工作。在當(dāng)?shù)卮骞偌按鍟浀闹С窒拢瑘F隊以骨干醫(yī)生與研究生現(xiàn)場問卷調(diào)查、信息采集的形式進行結(jié)直腸癌高危人群篩查，以義診的形式進行相關(guān)疾病診治，以講座的形式進行腫瘤知識科普。但由于鄉(xiāng)村距離團隊所在醫(yī)院路途較遠、臨床醫(yī)生工作繁忙等原因，團隊每年下鄉(xiāng)僅3-4次。每次下鄉(xiāng)村時間短、能夠接受結(jié)直腸癌篩查與培訓(xùn)的村民有限，故經(jīng)過團隊3年的努力僅在該村1717 名常住人口中，收集了559 份高危人群篩查問卷（問卷回收率32.56%），科普力度也未達到理想水平。短時間內(nèi)無法實現(xiàn)該村結(jié)直腸癌高危人群篩查的全面覆蓋，篩查出的高危人群也未能按照約定進行下一步的診治。自此，團隊充分意識到，該種結(jié)直腸癌篩查預(yù)防模式無法達到結(jié)直腸癌的防控力度，只有充分利用村骨干力量，聯(lián)合基層醫(yī)院，才能更好的發(fā)揮三級醫(yī)院的帶動能力，將優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，使結(jié)直腸癌的防控落到實處。

3 三級聯(lián)動下的結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一、二級預(yù)防模式初步成型

3.1 動員當(dāng)?shù)卮骞歉闪α浚闪⒔Y(jié)直腸癌鄉(xiāng)村早篩早防隊伍

經(jīng)過團隊成員多次開會商討，決定將鄉(xiāng)村當(dāng)?shù)胤e極分子，骨干力量動員起來，成立一支以村書記為中心的鄉(xiāng)村隊伍，包括中醫(yī)養(yǎng)生操組、中醫(yī)健康防癌知識宣傳小組、結(jié)直腸癌高危人群問卷調(diào)查小組（村骨干網(wǎng)格員），由三級醫(yī)院骨干醫(yī)生對其進行一對一培訓(xùn)，共同配合團隊進行結(jié)直腸癌早防早篩。其中，村骨干網(wǎng)格員配合進行入戶問卷調(diào)查；文藝骨干中醫(yī)養(yǎng)生操小組負責(zé)對當(dāng)?shù)卮迕襁M行八段錦等養(yǎng)生操培訓(xùn)；村宣傳小組通過定期播放團隊留下的科普視頻等進行防癌知識宣傳。以村骨干帶動全民自檢自查自防的方式，改變村民生活方式、提高村民的健康意識以及對結(jié)直腸癌的認知度，進而達到達到預(yù)防結(jié)直腸癌的目的。

3.2 培訓(xùn)結(jié)直腸癌早防早診早治基層醫(yī)療隊伍

基層醫(yī)療團隊是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍的基礎(chǔ)組成部分，是保障基層人民生命健康的主力軍，在農(nóng)村醫(yī)療、預(yù)防、保健等方面發(fā)揮重要作用。培訓(xùn)基層醫(yī)療隊伍能夠促進基層衛(wèi)生人員技術(shù)能力的提升，提高群眾的獲得感、滿意度和對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率。本項目開展前經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該地一、二級醫(yī)院醫(yī)生沒有腫瘤?？瓶剖遗c?？漆t(yī)生，醫(yī)生缺乏腫瘤相關(guān)知識。。為了充分發(fā)揮三級醫(yī)院的帶動能力，將結(jié)直腸癌早防早篩早診早治任務(wù)下沉到基層，加大結(jié)直腸癌防控力度與效率，三級醫(yī)院團隊醫(yī)生多次召開培訓(xùn)會，對村骨干力量、村醫(yī)、鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)中醫(yī)院相關(guān)骨干醫(yī)療人員進行結(jié)直腸癌防治培訓(xùn)，并將腫瘤?？飘厴I(yè)研究生送往區(qū)中醫(yī)院，培訓(xùn)一支基層的結(jié)直腸癌早防早診早治醫(yī)療隊伍。

3.3 建立三級聯(lián)動結(jié)直腸癌防控綠色轉(zhuǎn)診通道

為了方便當(dāng)?shù)卮迕窬歪t(yī)，將結(jié)直腸癌早防早篩早診早治工作可持續(xù)有效的開展下去。我們依靠當(dāng)?shù)匦l(wèi)生和計劃生育委員會，組織基層醫(yī)院和村委會，形成了一級醫(yī)院-二級醫(yī)院-三級醫(yī)院，三級聯(lián)動防控綠色轉(zhuǎn)診通道，實現(xiàn)了從村骨干進行結(jié)直腸癌高危人群早篩早防到鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心進行高危人群轉(zhuǎn)診上報，再到區(qū)中醫(yī)院腸鏡進一步篩查確診，最后到中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院進行確診病例診治的高效可行的結(jié)直腸癌防控診治綠色通道（見圖1）。

3.4 初步確立結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一、二級預(yù)防方案

3.4.1 結(jié)直腸癌不同風(fēng)險人群定義

根據(jù)2007年衛(wèi)生部專家組制定的《大腸癌早診早治項目技術(shù)方案》，結(jié)合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)在2013年發(fā)布的結(jié)直腸癌篩查指南[11]與實際臨床經(jīng)驗，制定結(jié)直腸癌高危人群、低危風(fēng)險人群（即低危人群）、一般風(fēng)險人群（即一般人群）定義標準，即結(jié)直腸癌高危人群定義：下列任意一項為陽性者：①一級親屬患有結(jié)直腸癌史；②本人有癌癥或腸息肉史；③糞便試驗檢測陽性；④同時具有以下兩項及兩項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史。低危人群定義：符合以下任意一項者：慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史。 一般人群：無上述任意一條者。

3.4.2 結(jié)直腸癌不同風(fēng)險人群中西醫(yī)并重干預(yù)措施

結(jié)直腸癌高危人群干預(yù)措施：包括以健康宣教（如設(shè)立健康宣傳欄、錄制腫瘤科普視頻、進行防癌系列講座等）、改變不良生活行為方式、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)（如多食多樣化食物、三低一高飲食：低糖、低脂肪、低蛋白、高纖維等）、適當(dāng)增加體力活動、保持愉悅心情以及中醫(yī)健康養(yǎng)生指導(dǎo)（八段錦、五禽戲等）為主的生活方式干預(yù)；以中成藥、辨證湯藥為主的中醫(yī)藥物干預(yù)方案，以定期腸鏡復(fù)查、進行大便潛血檢查為主的西醫(yī)檢查干預(yù)等。低危人群干預(yù)措施：以生活干預(yù)方式以及對癥中成藥或中藥治療為主，必要時實行腸鏡檢查。一般人群干預(yù)措施：以生活方式干預(yù)為主。

4 初步形成較為清晰的結(jié)直腸癌早篩早防早診早治工作流程

在該三級聯(lián)動結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重防控模式下，初步形成了較為清晰的結(jié)直腸癌早篩早防早診早治工作流程：①村骨干隊伍負責(zé)血紅蛋白/轉(zhuǎn)鐵蛋白聯(lián)合檢測大便潛血試劑盒的免費發(fā)放[試劑盒由萬華普曼生物工程有限公司生產(chǎn)（京食藥監(jiān)械（準）字2014 第2400848 號），由項目組統(tǒng)一采購、配發(fā)給篩查點以及便潛血結(jié)果的采集，并以調(diào)查問卷入戶調(diào)查的形式進行結(jié)直腸癌高危人群早篩及問卷結(jié)果上傳（調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：人口學(xué)信息、教育背景、經(jīng)濟收入水平、不良生活史、飲食嗜好、運動史、疾病史、高危人群相關(guān)表現(xiàn)史，中醫(yī)癥狀等）；②信息上傳后，根據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院給出的高危人群、低危人群和一般人群定義及診治建議進行人群初步判斷。結(jié)直腸癌高危人群以及低危人群通知到個人及村委，并根據(jù)實際情況與村民意愿由鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心通過綠色轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)診至區(qū)中醫(yī)院或中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院進行下一步的診治；一般人群則在當(dāng)?shù)赜伞班l(xiāng)村早防早篩隊伍”繼續(xù)結(jié)直腸癌預(yù)防養(yǎng)生鍛煉與生活方式干預(yù)；③區(qū)中醫(yī)院負責(zé)對結(jié)直腸癌高危人群進行有痛腸鏡檢查，若確診結(jié)直腸癌則可根據(jù)患者病情情況結(jié)合本院醫(yī)療狀況進行留院治療或請中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院進行會診，或經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)診至中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院診治；④經(jīng)診治康復(fù)或未確診的患者則返回該村繼續(xù)由基層醫(yī)療團隊進行監(jiān)控隨訪，并將隨訪結(jié)果實時上報給本項目組；⑤中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院負責(zé)整個項目的把控，無痛腸鏡的檢查，疑難病例的會診、診治，并定期派團隊駐村培訓(xùn)，對結(jié)直腸癌高?；虼_診人群進行回訪、健康指導(dǎo)和治療調(diào)整工作（見圖2）。

圖1 綠色轉(zhuǎn)診流程圖

5 三級聯(lián)控結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一、二級預(yù)防模式實踐

在該模式的指導(dǎo)下，僅用了三個月的時間就在該村1717 人常住人口中，完成了1005 份《結(jié)直腸癌高危人群調(diào)查問卷》的回收，問卷回收率為58.53%，效率較既往模式提高55.82%。綜合前2年工作，共完成1564份問卷調(diào)查，剔除重復(fù)、信息缺失嚴重問卷，有效篩查人數(shù)1174 人份，獲得有效問卷1174 份，其中結(jié)直腸癌高危人群118 人，低危人群260 人，篩出6 例結(jié)直腸癌患者均在2016年該工作開展之前發(fā)病，經(jīng)過團隊4年正式干預(yù)，至今未再出現(xiàn)1例結(jié)直腸癌患者。

6 討論與未來展望

結(jié)直腸癌作為高發(fā)病率與高死亡率的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿、早期癥狀不明顯，嚴重威脅著人民的生命健康[12]。有數(shù)據(jù)表明結(jié)直腸癌的發(fā)病率由2006年的27.42/10 萬上升至2015年的39.93/10 萬且年齡在30 歲以上逐漸升高，75 歲-80 歲達到最高峰[1]?！侗本┦腥巳捍竽c癌篩查成本分析》結(jié)果顯示[13]，患者在醫(yī)院門診就診時發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌I、II期的比例僅有三分之一，多數(shù)患者就診時已經(jīng)“為時已晚”。雖然結(jié)直腸癌具有高發(fā)病率與高死亡率，但有研究表明結(jié)直腸癌的發(fā)生與遺傳[14-19]、環(huán)境、生活方式、飲食習(xí)慣和心理因素等有關(guān)，而個人生活、飲食習(xí)慣在結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。如果盡早對相關(guān)人群進行生活方式干預(yù)、養(yǎng)生指導(dǎo)甚至藥物干預(yù)可以降低結(jié)腸癌發(fā)病率與死亡率。

圖2 組織結(jié)構(gòu)與工作流程圖

圖3 中西醫(yī)并重結(jié)直腸癌防治網(wǎng)絡(luò)模式設(shè)想構(gòu)架圖

2016年10月25日中共中央、國務(wù)院于印發(fā)并實施的“健康中國2030 規(guī)劃綱要”中指出[20]要實施癌癥等慢性病綜合防控戰(zhàn)略，要推進健康中國建設(shè)，堅持預(yù)防為主，調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，強化早診斷、早治療、早康復(fù)，堅持?；尽娀鶎?、建機制，更好滿足人民群眾健康需求。兩會期間，國務(wù)院總理李克強也在政府工作報告中指到，要實施癌癥防治行動，推進預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生的痛點。而中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)文化的精髓，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[21]更是明確指出，國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，實行中西醫(yī)并重的方針建立符合中醫(yī)藥特點的管理制度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的作用。可見結(jié)直腸癌的中西醫(yī)并重防控勢在必行。而鄉(xiāng)村人口基數(shù)大，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差、人民防癌意識低、老齡化嚴重，是癌癥的高發(fā)地，急需優(yōu)勢醫(yī)療資源的下沉與癌癥的早篩早防早診早治。

為此，本研究團隊經(jīng)過3年的結(jié)直腸癌防控模式探索初步形成了“三級聯(lián)動”下的鄉(xiāng)村結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重一、二級預(yù)防模式，經(jīng)過該模式近三月的改進實踐，大大提高了結(jié)直腸癌防控的工作效率與篩查力度：全村1717 戶常住人口中，完成結(jié)直腸癌高危人群篩查1174 人（總篩查覆蓋率為68.38%），篩出結(jié)直腸癌高危人群118人（陽性率10.05%），低危人群260人，經(jīng)過團隊4年結(jié)直腸癌生活方式預(yù)防干預(yù)，未再出現(xiàn)新的結(jié)直腸癌患者；在“三級聯(lián)動”模式下成立的以村骨干網(wǎng)格員為抓手的結(jié)直腸癌“早篩早防”隊伍，能夠提高篩查效率降低篩查成本。通過對網(wǎng)格員進行結(jié)直腸癌早篩、防治知識的培訓(xùn)，能夠?qū)⒔Y(jié)直腸癌早防早篩早診早治的重要性落實到村民心中，能夠讓村骨干主動帶動全村人民自檢自查，并通過日常中醫(yī)養(yǎng)生保健、防癌健康教育等方式，強化中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌早期篩查和預(yù)防中的作用，提高村民防治結(jié)直腸癌意識，提高早期篩查利用率和依從性，更便捷、更高效的做到全民“早防早篩早診早治”。建立優(yōu)化高危人群“綠色轉(zhuǎn)診”通道能夠為村民提供更便捷的服務(wù)，提高村民參與篩查的順應(yīng)性。而三級醫(yī)院對一、二級醫(yī)院的培訓(xùn)能夠強基層，下沉優(yōu)勢醫(yī)療資源，降低三級醫(yī)院的就診壓力。鄉(xiāng)村吹哨、三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動、中西醫(yī)并重、將結(jié)直腸癌納入慢病管理，可走出一條健康鄉(xiāng)村中國模式的道路。

該模式在實踐中也暴露出一定的弊端，比如大便潛血檢測以免費的形式分發(fā)給村民，雖然調(diào)動了村民的積極性，但從長遠的發(fā)展與利益來看，可持續(xù)性、推廣性不強，并且即使經(jīng)過培訓(xùn)部分村民出現(xiàn)了使用試劑盒測試不準確、試劑盒浪費、部分結(jié)果未能及時上報等情況，對大便潛血結(jié)果的追蹤造成了一定困難。為了使得此項目更加規(guī)范可行也為了避免浪費，將醫(yī)療資源真正下沉到基層，促進基層醫(yī)療發(fā)展，故在考慮將來可在以上模式上做出進一步改進。構(gòu)建結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重干預(yù)防治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，將該模式信息化電子化，由鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)大便潛血的篩查并將篩查結(jié)果科學(xué)、規(guī)范、準確上報，對有癥狀人群按照三級醫(yī)院制定出的診療方案進行治療，治療效果不佳者或需要進一步腸鏡檢測者可根據(jù)患者意愿完成線上綠色通道轉(zhuǎn)診。各環(huán)節(jié)各醫(yī)院相互配合，實施線上結(jié)直腸癌高危人群分類，隨訪、跟蹤、分診、轉(zhuǎn)診的策略，為積極推進結(jié)直腸癌早防早診早治，確保數(shù)據(jù)的及時反饋，探索有效運行機制、擴大數(shù)據(jù)覆蓋面做出貢獻，為構(gòu)建中西醫(yī)慢病干預(yù)防治網(wǎng)絡(luò)、中西醫(yī)并重癌癥防控工作奠定基礎(chǔ)。