基于“中西醫(yī)并重防控模式”下北京市某鄉(xiāng)村結(jié)直腸癌高危人群相關(guān)因素分析＊

閆蘊孜，徐鈺瑩，郝 潔，孫凌云，張 彤，陳 光，許 云，何 斌，韋再華，楊宇飛

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)西苑臨床醫(yī)學(xué)院 北京 100029；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療中心 北京 100091；3. 密云區(qū)中醫(yī)院 北京 101500；4. 北京疾病預(yù)防控制中心 北京 100013）

結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中高居第4 位，死亡順位居第5 位[1]。自2007年起，惡性腫瘤占據(jù)北京市戶籍居民死亡原因首位，發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，2016年男性惡性腫瘤新發(fā)病例結(jié)直腸癌列第2位，在女性新發(fā)病例中占第4 位[2]。我國政府對癌癥篩查高度重視，2012年國家重大公共衛(wèi)生項目-城市癌癥早診早治項目開始全國結(jié)直腸癌篩查；2014年北京市啟動了城市（東城、西城、朝陽、海淀、豐臺和石景山區(qū)）癌癥早診早治項目為探索城市結(jié)直腸癌篩查管理模式提供了參考依據(jù)[3]，但目前結(jié)直腸癌篩查項目并未在我國農(nóng)村開展規(guī)范的早診早篩早治，并且未將中醫(yī)早期干預(yù)納入其中。

《健康中國行動-癌癥防治實施方案（2019-2022年）》強調(diào)要加強農(nóng)村居民癌癥防治宣傳教育，并且強化中醫(yī)藥預(yù)防及早期干預(yù)[4]。近年來我國城市惡性腫瘤發(fā)病率高于農(nóng)村，但是農(nóng)村惡性腫瘤死亡率高于城市，這與我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源分配不均，診治水平相對較差，村民健康意識不足[5]，所以做好鄉(xiāng)村癌癥的早篩早防早治工作顯得尤為重要，對構(gòu)建全國中西醫(yī)并重癌癥防控體系也有著重要意義。本研究依托2016年北京市中醫(yī)管理局“北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村”試點項目，在不斷實踐和摸索中初步構(gòu)建了“中西并重防控模式”，在此模式指導(dǎo)下，我們對北京市某鄉(xiāng)村村民進(jìn)行結(jié)直腸癌高危人群篩查以及相關(guān)因素分析，為下一步臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 篩查對象

對北京市某鄉(xiāng)村常住村民進(jìn)行結(jié)直腸癌高危人群問卷篩查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.對本研究知情并自愿參加；2.能夠理解書面漢語或語言表達(dá)清晰者；3.在該村居住時間5年以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2.不愿意配合調(diào)查者（有嚴(yán)重漏項、缺項或提供不真實信息）；3.有嚴(yán)重心、腦、肺或其他臟器疾患、精神疾患者。

1.4 篩查方法

所有篩查對象簽署知情同意書或口頭知情同意后填寫《中西醫(yī)結(jié)合健康服務(wù)問卷》并進(jìn)行糞便潛血的檢測，初步篩選出結(jié)直腸癌高危人群。

1.5 《中西醫(yī)結(jié)合健康服務(wù)問卷》內(nèi)容

①村民基本信息：姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、年收入；②生活習(xí)慣：飲酒史、吸煙史、飲食葷素、吃蔬菜習(xí)慣、吃水果習(xí)慣、運動習(xí)慣；③結(jié)直腸癌高危問卷：一級親屬有大腸癌、本人癌癥或腸息肉史、慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史、糞便試驗檢測（自測）；④中醫(yī)癥狀問診（近三月內(nèi)癥狀）：腰酸、脾氣急躁或情緒低落、耳鳴、疲勞等。

1.6 結(jié)直腸癌高危人群判斷

根據(jù)2007年衛(wèi)生部《大腸癌早診早治項目技術(shù)方案》中高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)，下列一項為陽性者則診斷為結(jié)直腸癌高危人群：1）一級親屬患有大腸癌史；2）本人有癌癥或腸息肉史；3）同時具有以下兩項及兩項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史；4）糞便試驗檢測陽性；

1.6.1 糞便潛血檢測

（1）檢測方法及結(jié)果判定

①全陽性：血紅蛋白控制區(qū)（C）及檢測區(qū)（T）和轉(zhuǎn)鐵蛋白控制區(qū)（C）及檢測區(qū)（T）各出現(xiàn)一條色帶；②血紅蛋白陽性：血紅蛋白控制區(qū)（C）及檢測區(qū)（T）各出現(xiàn)一條色帶；③轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性：轉(zhuǎn)鐵蛋白控制區(qū)（C）及檢測區(qū)（T）各出現(xiàn)一條色帶；④全陰性：僅在血紅蛋白控制區(qū)（C）和轉(zhuǎn)鐵蛋白控制區(qū)（C）出現(xiàn)色帶，血紅蛋白檢測區(qū)（T）及轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測區(qū)（T）均無色帶；⑤無效：血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白任何一個控制區(qū)（C）均無色帶出現(xiàn)，表明試驗無效，應(yīng)重新進(jìn)行檢測。

（2）檢測試劑來源：血紅蛋白/轉(zhuǎn)鐵蛋白聯(lián)合檢測試劑盒由萬華普曼生物工程有限公司生產(chǎn)（京食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014 第2400848 號），由項目組統(tǒng)一采購、免費配發(fā)給篩查點；

1.7 統(tǒng)計指標(biāo)與方法

數(shù)據(jù)資料通過APP 錄入到pad 中，以Excel 格式導(dǎo)出并對數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理，采用SPSS23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述篩查對象的一般人口學(xué)資料、生活習(xí)慣、結(jié)直腸癌高危人群陽性指標(biāo)分布、結(jié)直腸癌高危人群、近3月中醫(yī)癥狀結(jié)果。計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

2016年9月-2019年9月對北京市某鄉(xiāng)村常住村民開展流行病學(xué)調(diào)查，回收調(diào)查問卷1564 份，剔除重復(fù)、缺失值，實際篩查人數(shù)1174 人，其中男性573 人（48.8%），女性601（51.2%）；年齡方面，44 歲以下有217 人（18.5%），45 歲-59 歲有487 人（41.5%），60 歲-74 歲有375 人（31.9%），75 歲-89 歲有89 人（7.6%），90歲以上有6 人（0.5%）；婚姻狀況，已婚人數(shù)981 人（83.6%），其他（離婚、未婚、喪偶）人數(shù)144 人（12.2%）；受教育程度方面，初中以下772 人（65.8%），中專/高中247 人（21%），大專/本科以上99 人（8.4%）；年收入方面，5 千元以下268 人（22.8%），5 千-1 萬元166 人（5.6%），1-2 萬元93 人（7.9%），2 萬以上353 人（30.1%）。

2.1.1 生活習(xí)慣調(diào)查

篩查共計對1174名村民進(jìn)行了生活習(xí)慣調(diào)查，無飲酒習(xí)慣和吸煙習(xí)慣人數(shù)最多，分別占60.6%和60%；在飲食方面，大部分村民葷素均衡共計843 人（71.8%）；吃蔬菜習(xí)慣和吃水果習(xí)慣分別以3-4/周和≥5 天/周最多，分別占34.4%和40.2%；運動方面，經(jīng)常運動人數(shù)824人，占70.2%。

表1 篩查對象的一般人口學(xué)資料

表2 一般人口生活習(xí)慣調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計

表3 結(jié)直腸癌高危人群陽性指標(biāo)分布

2.2 結(jié)直腸癌高危人群陽性指標(biāo)分布

高危人群陽性指標(biāo)分布中“一級親屬有大腸癌史”陽性率最高（4.2%），最低為“糞便潛血試驗陽性”（0.6%）；具有“兩項及兩項以上高危指標(biāo)”高危人群陽性率為3.8%；各高危事件陽性率依次為“黏液和或血便”（71.8%）、“慢性闌尾炎或做過闌尾切除”（52.6%）、“慢性膽囊炎或做過膽囊切除”（50%）、“近二十年來本人不良生活事件史”（42.9%）、“慢性腹瀉”（38.8%）、“慢性便秘”（30.1%）。

2.3 結(jié)直腸癌高危人群篩查結(jié)果與相關(guān)因素分析

通過《中西醫(yī)結(jié)合健康服務(wù)問卷》調(diào)查有效人數(shù)共1174 人，問卷評估陽性者118 人（陽性率10.1%）。其中男性54 人，陽性率9.4%，女性64 人，陽性率10.6%，女性高危人群陽性率高于男性；75-89 歲高危人群陽性率最高；結(jié)直腸癌高危人群與非高危人群在不同年齡組篩查對象之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；婚姻狀況中其他（離婚、未婚、喪偶）陽性率最高（11.8%）；教育程度中初中以下篩查陽性率最高（10.6%）；收入5 千元以下篩查陽性率最高（16%），不同年收入的結(jié)直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表4 各高危事件陽性率統(tǒng)計指標(biāo)分布

2.4 結(jié)直腸癌高危人群中醫(yī)癥狀

根據(jù)近3個月中醫(yī)癥狀頻次統(tǒng)計，其中頻次最高的癥狀前五項依次為腰酸、脾氣急躁或情緒低落、頭暈健忘、耳鳴、疲勞；病位涉及腎、肝，以腎為主。

2.5 結(jié)直腸癌高危人群生活習(xí)慣

經(jīng)數(shù)據(jù)分析顯示，吸煙21年以上結(jié)直腸癌高危人群篩查陽性率最高（17.1%）；膳食葷素、吃水果習(xí)慣在結(jié)直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表5 結(jié)直腸癌高危人群篩查結(jié)果統(tǒng)計

表6 近3個月高危人群中醫(yī)癥狀頻次統(tǒng)計

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別居全球癌癥發(fā)病和死亡的第3位和第2位[6]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、居民生活水平的不斷提升、人口老齡化的加劇，高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食結(jié)構(gòu)改變，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在逐年升高。數(shù)據(jù)表明北京市結(jié)直腸癌死亡率、標(biāo)化死亡率均呈上升趨勢并且疾病負(fù)擔(dān)逐年增加[7]。篩查有助于結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,是預(yù)防結(jié)直腸癌和降低結(jié)直腸癌累積病死率的重中之重[8]。

表7 高危人群生活習(xí)慣調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計

由于農(nóng)村人口基數(shù)較大并且防癌意識普遍較弱，醫(yī)療資源相對薄弱，使得結(jié)直腸癌早防早篩工作在農(nóng)村進(jìn)行尤為困難。經(jīng)過三年的摸索實踐，我們初步構(gòu)建了“中西醫(yī)并重防控模式”。從前期以醫(yī)院骨干醫(yī)生為主進(jìn)村篩查、科普防癌知識、進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健的培訓(xùn)隊伍逐漸轉(zhuǎn)為成立以村支書為主的鄉(xiāng)村骨干結(jié)直腸癌篩查團隊，充分動員了村骨干力量，并且聯(lián)合鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)中醫(yī)院，由三級醫(yī)院醫(yī)生對骨干力量及鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓癌癥早篩早防早治的意識融入每一位村民的日常生活之中，充分帶動了基層的醫(yī)療資源。另外通過不斷摸索我們建立了結(jié)直腸癌高危人群“綠色轉(zhuǎn)診”通道，以便于進(jìn)行腸鏡干預(yù)和中醫(yī)藥治療。同時針對篩查出的不同風(fēng)險的結(jié)直腸癌人群，我們制定了相對應(yīng)的中醫(yī)干預(yù)措施，如中成藥或湯藥干預(yù)、中醫(yī)養(yǎng)生操（八段錦、五禽戲）、中醫(yī)養(yǎng)生知識科普系列等。經(jīng)統(tǒng)計在入村干預(yù)后的三年內(nèi)，未出現(xiàn)結(jié)直腸癌新確診病例。

本研究依托“中西醫(yī)并重防控模式”，采用《中西醫(yī)結(jié)合健康服務(wù)問卷》對研究對象進(jìn)行了結(jié)直腸癌篩查。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，在女性、離婚或喪偶、初中文化程度以下篩查對象的篩查陽性率較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在年齡方面，75-89 歲篩查陽性率最高，結(jié)直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。年齡是癌癥發(fā)病的主要危險因素之一[9]，我國目前已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會，老年人口數(shù)量多、老齡化進(jìn)程快。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在45歲以后明顯升高，80歲以上年齡組達(dá)到高峰[10]。篩查數(shù)據(jù)顯示，45歲-59歲及60-74歲的村民占絕大多數(shù)，另有數(shù)據(jù)表明50-54 歲人群結(jié)直腸癌高風(fēng)險率最高[11]，所以在后續(xù)篩查中應(yīng)該更加注重對該年齡段村民的腸鏡篩查。本研究還發(fā)現(xiàn)在年收入水平中，5 千元以下收入水平篩查對象陽性率最高，并且結(jié)直腸癌高危人群與非高危人群在不同水平收入之間差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年收入的高低與當(dāng)?shù)剞r(nóng)村經(jīng)發(fā)展水平有關(guān)系，另外年收入的高低與村民的生活方式、飲食習(xí)慣有著密切關(guān)系。隨著收入的不斷增加，生活水平提高，健康生活觀念也隨之轉(zhuǎn)變，以及我們?nèi)粘Υ迕襁M(jìn)行中醫(yī)健康養(yǎng)生知識、中醫(yī)養(yǎng)生操的培訓(xùn)，越來越多的村民開始關(guān)注自己的身體狀況轉(zhuǎn)變自己的生活方式。在生活習(xí)慣方面，飲食方面葷素搭配、吃水果習(xí)慣在結(jié)直腸癌高危人群與非高危人群篩查對象之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；有證據(jù)表明紅肉、加工肉類會增加結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險[12]，蔬菜和水果攝入增加會降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙21年以上結(jié)直腸癌高危人群篩查陽性率最高（17.1%），這說明長期吸煙也是患結(jié)直腸癌的危險因素之一。另有研究表明吸煙可增加腺瘤性息肉和增生性息肉的風(fēng)險[14]，也進(jìn)一步增加了患結(jié)直腸癌的風(fēng)險。并且美國胃腸病學(xué)會建議吸煙者如果超過20年的吸煙史，要比不吸煙者更早年齡進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查[15]；在后續(xù)的工作中，我們應(yīng)從日常生活中提高村民對良好的生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的認(rèn)識，加強中醫(yī)藥養(yǎng)生保健等生活干預(yù)意識。

結(jié)直腸癌發(fā)病密切相關(guān)的因素還包括遺傳易感性（如Lynch 綜合征）、家族或個人癌癥史、與結(jié)直腸癌有關(guān)的疾?。ㄈ纾貉装Y性腸?。16]；本研究結(jié)直腸癌高危人群陽性指標(biāo)分布中“一級親屬有大腸癌史”篩查陽性率最高，這項指標(biāo)與結(jié)直腸癌家族遺傳史有關(guān)。家族遺傳史是結(jié)直腸癌的危險因素之一，以家族聚集為特點，尤其要警惕Lynch 綜合征（林奇綜合征）。根據(jù)篩查結(jié)果，篩查出2016年前診斷為結(jié)直腸癌的患者為6 人，由于患者直系親屬較多導(dǎo)致這項篩查指標(biāo)陽性率最高。另外，我國農(nóng)村多以家族性人群居住為特點，家族人口數(shù)量多、居住密集，更需要加強對遺傳性疾病的篩查。有數(shù)據(jù)表明由于遺傳因素，有35%的結(jié)直腸癌患者有家族病史，并且有遺傳性癌癥綜合征的患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險最高[17]。在后續(xù)篩查工作中建議對該家族患病人群除每年必要的結(jié)腸鏡檢查外，有條件可對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行外周血基因檢測，若發(fā)現(xiàn)突變點則建議家系（一級親屬及二級親屬）針對該突變點進(jìn)行檢測；在各高危事件陽性指標(biāo)中“粘液和或血便”、“慢性闌尾炎或做過闌尾切除”、“慢性膽囊炎或做過膽囊切除”陽性率均超過50%，提示我們在后續(xù)工作中除結(jié)直腸癌高危人群的篩查外，應(yīng)該注重結(jié)直腸癌低危人群的日常中醫(yī)干預(yù)和養(yǎng)生保健，避免疾病的惡性發(fā)展。

結(jié)直腸癌高危人群及癌前病變都屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，傳統(tǒng)中醫(yī)對此無明確認(rèn)識。結(jié)直腸癌高危人群可根據(jù)臨床常見癥狀、體征歸屬為“腸風(fēng)”“泄瀉”“便秘”等病癥中。另外傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為結(jié)直腸癌病位腸，病本在脾，涉及肝腎。本病病因主要與由于先天稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，外邪侵襲等有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“三級預(yù)防”的內(nèi)容結(jié)合中醫(yī)“治未病”理念，從篩查數(shù)據(jù)來看，本研究中的結(jié)直腸癌高危人群除問卷中“腹瀉”“便秘”等癥狀外，根據(jù)近三月中醫(yī)癥狀頻次統(tǒng)計以“腰酸”“脾氣急躁或情緒低落”“頭暈健忘”“耳鳴”為主要癥狀表現(xiàn)，癥狀病位涉及肝腎，以腎為主。針對不同癥狀、病位，我們制定了相對應(yīng)的中醫(yī)綜合服務(wù)包分別為脾虛類、肝郁類、腎虛類。綜合服務(wù)包中包括：口頭宣教、飲食建議、情志建議、身體鍛煉、針灸保健、藥物干預(yù)等，患者可根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)的干預(yù)措施。但是本研究中制定的中醫(yī)綜合服務(wù)包僅是對單證型結(jié)直腸癌高危人群進(jìn)行中醫(yī)早期干預(yù)，并且在癥狀收集過程中未涉及病性要素，在后續(xù)研究中可根據(jù)情況加入病性要素的判別，進(jìn)而從病位要素及病性要素的組合中判別結(jié)直腸癌高危人群的主要中醫(yī)證型分類并給予相應(yīng)治療，從而達(dá)到“一級預(yù)防”及“二級預(yù)防”的目的。

目前，我們已在此模式基礎(chǔ)上建立農(nóng)村結(jié)直腸癌篩查數(shù)據(jù)管理APP，以方便后續(xù)管理與隨訪。另外，本研究僅對2016年9月-2019年9月結(jié)直腸癌篩查結(jié)果及高危人群篩查結(jié)果、生活習(xí)慣、中醫(yī)癥狀等方面進(jìn)行相關(guān)分析，未對腸鏡篩查結(jié)果、腸鏡依從性及防癌認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)研，此內(nèi)容我們將會在后續(xù)繼續(xù)依托 “中西醫(yī)并重防控模式”進(jìn)行深入探討研究。