“兩票制”對(duì)合肥市某公立醫(yī)院藥品供應(yīng)的影響

樊悅，呂雄文，田陽(yáng)陽(yáng)，代浩然，江偉，程淑琪，許施云，許伏新

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥230032；2安徽省藥品監(jiān)督管理局，安徽 合肥230051

2016年12月26日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等八部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）（以下簡(jiǎn)稱“兩票制”），提出了綜合試點(diǎn)醫(yī)改?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，安徽作為試點(diǎn)省份之一，開(kāi)始在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式推行“兩票制”?！秾?shí)施意見(jiàn)》中解釋了“兩票制”的定義，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)只開(kāi)具一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只能開(kāi)具一次發(fā)票。實(shí)施“兩票制”的核心目的在于規(guī)范藥品的流通秩序，壓縮流通市場(chǎng)中間環(huán)節(jié)，遏制虛高藥價(jià)，同時(shí)凈化流通環(huán)境，打擊違法行為，從而進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)藥市場(chǎng)的監(jiān)督管理［1］。

1 “兩票制”實(shí)施的背景

1.1“兩票制”實(shí)施前藥品采購(gòu)政策的發(fā)展1978年之前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療機(jī)制背景下，中國(guó)的藥品采購(gòu)實(shí)行政府統(tǒng)一調(diào)配的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式。1984年國(guó)家開(kāi)始實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革，在此階段藥品采購(gòu)政策為醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購(gòu)為主，部分地方采取藥品集中采購(gòu)的方式。伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，政府及相關(guān)部門于2000年開(kāi)始推行以地市為單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購(gòu)主體，委托中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品集中采購(gòu)的方式，力求解決分散采購(gòu)浪費(fèi)的問(wèn)題。隨著醫(yī)改政策不斷推進(jìn)，2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào)），要求各地開(kāi)展基本藥物采購(gòu)工作，正式建立了以省為單位的藥品集中采購(gòu)模式。一系列文件的連續(xù)頒布標(biāo)志著藥品集中采購(gòu)工作在政策改革中不斷改進(jìn)，除此之外我國(guó)的藥品采購(gòu)政策也和藥品報(bào)銷和定價(jià)政策密切相關(guān)［2］。

安徽省從2009年起由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一采購(gòu)和配送基本藥物，同時(shí)實(shí)行零差率銷售。2010年安徽省按照文件要求展開(kāi)了國(guó)家基本藥物集中采購(gòu)工作，并首次提出“雙信封”招標(biāo)模式。2012年又組織開(kāi)展了縣級(jí)公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作，“安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)目錄”自此正式出臺(tái)。2014年，安徽省公布省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案，啟動(dòng)新的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)方式，以求規(guī)范公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中采購(gòu)工作［3］。2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)），要求各個(gè)省份于2015年啟動(dòng)新一輪藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作。安徽省作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之一，其藥品采購(gòu)工作也在政府及相關(guān)政策的主導(dǎo)下不斷推進(jìn)。

1.2實(shí)施“兩票制”政策的意義藥品作為特殊的商品，其價(jià)格會(huì)受藥品出廠價(jià)格、批發(fā)企業(yè)和零售（連鎖）企業(yè)對(duì)藥品的流通費(fèi)用、招標(biāo)價(jià)格等多方面因素影響。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前普遍存在過(guò)票行為，所謂“過(guò)票”，是指醫(yī)藥代表租用其他藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)許可證和經(jīng)營(yíng)執(zhí)照等自行組織銷售藥品后，再到經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)具銷售發(fā)票，通過(guò)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供的條件來(lái)經(jīng)營(yíng)藥品。在實(shí)際的藥品銷售過(guò)程中，部分企業(yè)為了達(dá)到避稅洗錢的目的，甚至?xí)霈F(xiàn)多次開(kāi)票的情況。這些行為加大了藥品的流通成本和銷售成本，是導(dǎo)致虛高藥價(jià)的主要原因之一［4］。同時(shí)由于流通企業(yè)呈現(xiàn)出“多、小、散、亂、差”的局面，一方面經(jīng)營(yíng)企業(yè)數(shù)量多但普遍規(guī)模較小、行業(yè)集中度低，容易導(dǎo)致企業(yè)之間出現(xiàn)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，藥品流通中間環(huán)節(jié)過(guò)多，流通秩序混亂，掛靠經(jīng)營(yíng)、虛開(kāi)發(fā)票、偷稅漏稅等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，包括藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)中的“回扣”“紅包”等賄賂違規(guī)行為，這些行為加重了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也容易引起用藥安全等問(wèn)題［5］。

新醫(yī)改實(shí)行以來(lái)，政府各部門著力于解決“看病難，看病貴”這一核心問(wèn)題，而虛高的藥價(jià)一直被認(rèn)為是造成“看病貴”的關(guān)鍵因素。未實(shí)施“兩票制”之前，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)多個(gè)流通企業(yè)層層加價(jià)，藥價(jià)虛高事件層出不窮，增加了人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。故“兩票制”被認(rèn)為是遏制虛高藥價(jià)、整頓藥品流通市場(chǎng)的有力措施之一。2016年12月，安徽省由安徽省食品藥品監(jiān)督管理局主導(dǎo)，繼福建省之后，作為全國(guó)試點(diǎn)省份經(jīng)過(guò)了33 d的過(guò)渡期，正式在公立醫(yī)院醫(yī)藥領(lǐng)域全面開(kāi)展了“兩票制”［6］。

2 “兩票制”政策的實(shí)施效果分析

合肥市作為安徽省省會(huì)城市，醫(yī)療技術(shù)相對(duì)更加先進(jìn)和完善，其城市三級(jí)綜合醫(yī)院承擔(dān)著較大比例的病人分診量，故研究其三級(jí)綜合性醫(yī)院“兩票制”的實(shí)施進(jìn)展具有一定的代表性。本課題組走訪了安徽省合肥市三家三級(jí)綜合醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果顯示，三家公立醫(yī)院均已于2016年底開(kāi)始實(shí)施“兩票制”，所有在用藥品也同步實(shí)行“兩票制”，對(duì)于部分不能滿足兩票制的藥品采取更換藥品供應(yīng)商或者流通企業(yè)的方式。課題組通過(guò)調(diào)查其中一家三級(jí)綜合公立醫(yī)院2015年—2018年在用藥品的采購(gòu)和配送情況來(lái)具體分析“兩票制”實(shí)施效果。

2.1對(duì)藥品采購(gòu)的影響

2.1.1 對(duì)藥品價(jià)格的影響 通過(guò)調(diào)查該院2015年和2018年的藥品采購(gòu)信息可知，該院2018年采購(gòu)總金額排名前100位的藥品中，2018年比2015年藥品價(jià)格升高的有4種，價(jià)格不變的有23種，價(jià)格降低的68種，有5種藥品15年并未在采購(gòu)清單中。

2.1.2 對(duì)藥品品種的影響 通過(guò)調(diào)查該院2015年和2018年的藥品采購(gòu)信息可知，2015年該院在用藥品1 104種，2018年該院在用藥品844種；2015年采購(gòu)總金額排名前100位的藥品中，屬于國(guó)家基本藥物目錄的藥品有27種；2018年采購(gòu)總金額排名前100位的藥品中，屬于國(guó)家基本藥物目錄的藥品有36種，藥品分類見(jiàn)表1。

2.2對(duì)流通領(lǐng)域的影響

2.2.1 對(duì)配送企業(yè)數(shù)量的影響 該院2015年配送企業(yè)有38家，2016年配送企業(yè)25家，2017年配送企業(yè)24家，2018年配送企業(yè)22家，配送企業(yè)數(shù)量逐年減少。其中2015—2018年配送品規(guī)數(shù)排名前三的配送企業(yè)未發(fā)生變動(dòng)，且這三家企業(yè)配送率基本趨于穩(wěn)定。

2.2.2 對(duì)配送率的影響 2015年配送率在80%以上的企業(yè)有11家，在全部配送企業(yè)占比28.95%；2016年配送率在80%以上的企業(yè)有19家，占比76.00%；2017年配送率在80%以上的企業(yè)有17家，占比70.03%；2018年配送率在80%以上的企業(yè)有14家，占比63.64%。

表1 實(shí)施“兩票制”之前的2015年和實(shí)施“兩票制”之后的2018年藥品采購(gòu)總金額排名前100位中屬于國(guó)家基本藥物目錄的藥品種類

3 討論

3.1兩票制的實(shí)施效果通過(guò)比較“兩票制”實(shí)施前后藥品價(jià)格可以看出該政策的實(shí)施對(duì)遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品虛高藥價(jià)確實(shí)有一定作用，但是由于藥品本身特殊的商品屬性，以及影響藥品價(jià)格的多方面因素，比如國(guó)家藥品管理政策、藥品流通市場(chǎng)環(huán)節(jié)過(guò)多、藥品需求價(jià)格彈性、以及消費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身等因素。因此“兩票制”在降低藥品價(jià)格方面，仍有很多不確定因素。實(shí)行“兩票制”后，雖然開(kāi)票的次數(shù)大大減少，但部分藥企本著謀利的心態(tài)想把流通環(huán)節(jié)的各項(xiàng)營(yíng)銷費(fèi)用算在出廠價(jià)格內(nèi)，對(duì)藥品的出廠價(jià)格很可能會(huì)由“低開(kāi)”轉(zhuǎn)為“高開(kāi)”，以便支付經(jīng)銷商的營(yíng)銷費(fèi)用［7］。故“兩票制”對(duì)藥價(jià)的影響力度仍有待進(jìn)一步的研究分析。

通過(guò)配送情況的分析可以得出“兩票制”的實(shí)施在藥品流通領(lǐng)域的影響比較明顯，尤其是中小型企業(yè)?！皟善敝啤睂?duì)流通市場(chǎng)的整頓作用不僅體現(xiàn)在配送企業(yè)數(shù)量和配送率的變化，也改變了我國(guó)傳統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)及整體運(yùn)作流程，直接影響藥品流通的核心環(huán)節(jié)［8］。“兩票制”模式嚴(yán)格規(guī)定了從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)再到醫(yī)院這三者間的藥品和發(fā)票流向，以及從醫(yī)院到流通企業(yè)再回到生產(chǎn)企業(yè)的回款流向，真正實(shí)現(xiàn)了物流、發(fā)票流和現(xiàn)金流的一致。由此，不僅藥品的中間流通環(huán)節(jié)大幅度減少，同時(shí)大量處于中間流通環(huán)節(jié)的代理商和過(guò)票公司也逐漸在市場(chǎng)上消失，更有利于相關(guān)部門監(jiān)管。“兩票制”的規(guī)定使得中小型企業(yè)的不足直接暴露在大眾面前，不能再通過(guò)層層轉(zhuǎn)包實(shí)現(xiàn)藥品的大范圍配送，因此不得不讓出部分現(xiàn)有的市場(chǎng)份額。而大型醫(yī)藥流通企業(yè)由于本身綜合實(shí)力足以承擔(dān)“兩票制”的要求，故受政策的負(fù)面影響較小，與此同時(shí)淘汰的部分中小型企業(yè)所讓出來(lái)的市場(chǎng)份額對(duì)大型流通企業(yè)來(lái)說(shuō)也是促進(jìn)其發(fā)展的新機(jī)遇［9］。

3.2建議

3.2.1 加強(qiáng)政府部門主導(dǎo)及相關(guān)部門間的協(xié)同合作，加大監(jiān)管力度“兩票制”政策的實(shí)施過(guò)程中必須加強(qiáng)政府及相關(guān)部門的引導(dǎo)與合作，針對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題提出解決方案，從而保障政策實(shí)施的預(yù)期效果。相關(guān)部門可以通過(guò)信息化手段建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管機(jī)制，以便各部門信息和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，對(duì)政策實(shí)施的進(jìn)展和可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸整，有利于及時(shí)解決相關(guān)問(wèn)題。

3.2.2 建立藥品流通信息共享平臺(tái)，保障部分無(wú)法實(shí)施“兩票制”的藥品供應(yīng) 由于部分藥品可能因不能滿足“兩票制”而斷供，針對(duì)藥品短缺情況，應(yīng)當(dāng)建立健全藥品流通信息共享平臺(tái)和短缺藥品預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)藥品使用及儲(chǔ)備情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，采取措施保障藥品的供應(yīng)；另一方面政府還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的用藥需求保障，除了允許藥品流通企業(yè)在“兩票”基礎(chǔ)上再加開(kāi)一次藥品購(gòu)銷發(fā)票這一舉措之外，也應(yīng)該明確基層地區(qū)流通企業(yè)的配送區(qū)域，以保證藥品及時(shí)配送。

3.2.3 加快“兩票制”電子監(jiān)管體系的建設(shè)，采取電子驗(yàn)票，減輕人工驗(yàn)票的人力消耗 按照“兩票制”的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在驗(yàn)收藥品入庫(kù)時(shí)，需要核對(duì)生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)出的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，做到票、賬、貨、款一致，這些要求無(wú)形中增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房人員的工作負(fù)擔(dān)，紙質(zhì)票據(jù)繁多、查找困難、驗(yàn)票過(guò)程復(fù)雜、票據(jù)保存時(shí)限和保存的地方并沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定可遵循等問(wèn)題，容易造成管理混亂。故相關(guān)部門應(yīng)組織開(kāi)發(fā)“兩票制”電子追溯和監(jiān)管系統(tǒng)，并鼓勵(lì)醫(yī)院采取電子驗(yàn)票的方式，以減輕人力成本，提高效率［10］。

綜上所述，“兩票制”政策的實(shí)施對(duì)合肥市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)有一定的影響，對(duì)遏制藥價(jià)虛高和整頓藥品流通市場(chǎng)也有積極作用，但是實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)造成部分藥品供應(yīng)不及時(shí)或者短缺的情況，故政府及相關(guān)部門應(yīng)聯(lián)合起來(lái)嚴(yán)格監(jiān)控政策實(shí)施，及時(shí)解決可能出現(xiàn)的問(wèn)題，爭(zhēng)取將“兩票制”的預(yù)期作用發(fā)揮出來(lái)。