論病歷資料在健康保險風險防控中的作用

江樂盛　淦依依　賴澤程　羅銘　張宏宇

摘要：健康風險的復雜性、多發(fā)性和不確定性，對人類健康造成廣泛損害。健康保險作為化解健康風險的有效手段，客觀上需要科學的風險防控。病歷資料的證據(jù)價值，有利于防范健康保險的逆選擇、道德風險及保險欺詐，為健康保險銷售、核保及理賠等諸多環(huán)節(jié)的風險防控發(fā)揮重要作用。

關鍵詞：病歷資料;健康保險;核保理賠;風險防控

一、健康保險風險防控的主要環(huán)節(jié)

健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU。在健康保險風險防控中，通過保險銷售人員的詢問調(diào)查、核保人員的體檢生存調(diào)查、理賠人員的病歷審核等環(huán)節(jié)對健康風險進行防控。

（一）銷售環(huán)節(jié)的風險防控。在健康保險實務中，銷售人員的審核工作是風險的第一道防線。由于投保人、被保險人熟知自身的身體狀況、生活習慣，清楚自己是否有遺傳病史、既往史和現(xiàn)病史，而保險人無法準確獲取以上信息。由于信息不對稱，容易導致逆選擇的發(fā)生。銷售人員要準確指導投保人如實填寫投保單，通過合理的詢問了解被保險人的相應情況?！侗ｋU法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知?！蓖ㄟ^對客戶的合理詢問和保險單的準確填寫，銷售人員可以明確客戶真正的投保動機，排除可能出現(xiàn)的逆選擇行為，有效控制承保的潛在風險。

（二）核保環(huán)節(jié)的風險防控。健康保險核保，是保險人對被保險人的風險程度進行評價，并作出是否承保，以及用何種費率或何種條件進行承保的過程[1]。通常，對于一定風險金額、一定年齡和特定健康告知的客戶，進行體檢醫(yī)師核保、生存調(diào)查和核保師核保。通過有針對性的健康體檢，能夠明確客戶的健康狀況，哪些指標異常及異常指標對投保險種的風險多大。并通過生存調(diào)查進一步了解投保人的健康狀況、財務狀況及生活環(huán)境等信息，排除逆選擇和道德風險。核保師通過對準被保險人進行健康風險評估，選擇、分類并做出合理的核保結(jié)論，如標準體、次標準體、延期承保和拒保。

（三）理賠環(huán)節(jié)的風險防控。健康保險理賠是指被保險人遭受意外事故或罹患保險責任內(nèi)的疾病時，保險人依據(jù)保險合同中的保險責任內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用等對受益人給付或賠償保險金的過程。在保險事故發(fā)生之后核保人員會及時審核資料并做出理賠結(jié)論。保險理賠是對保險責任的履行，由于保險理賠由政府監(jiān)管，保險方、患者、醫(yī)生三方同時配合完成，保險金的給付采用后付制方式，往往受到管理體制的限制。各方信息不對稱使得保險責任難以界定，費用結(jié)算存在不合理情況，保險欺詐屢見不鮮。

二、病歷資料與健康保險風險防控

（一）病歷資料的證據(jù)價值。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，病歷歸檔以后形成病案[2]。病歷資料有門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像資料、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。病歷資料是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療情況的系統(tǒng)記錄，為健康保險風險防控提供了證據(jù)價值。

（二）病歷資料調(diào)閱的制度保障。原衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，并于2002年9月1日起實施，此后多次進行修訂，2019年修訂了最新版。《規(guī)定》最新版第二十條：“公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。”明確了醫(yī)療機構(gòu)病歷資料的管理程序，使得病歷歸檔、保存及供應規(guī)范化，為健康保險病歷資料的合理使用提供了有力的制度保障。

（三）病歷資料為風險防控提供重要依據(jù)。《規(guī)定》二十條指出：“保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外?！薄兑?guī)定》明確了病歷復印的合法性。其記錄了被保險人的既往史和現(xiàn)病史;疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，為核保理賠提供了可靠的依據(jù)，是進行保險風險防控不可缺少的重要資料。

三、病歷資料在風險防控中的作用

（一）病歷資料有利于防范投保人逆選擇行為

在保險銷售過程中，由于保險雙方存在信息不對稱，導致投保人逆選擇行為的發(fā)生。高風險被保險人隱瞞自身風險，以正常或低風險群體投保，導致保單真實風險較高。比如子女為父母投保重大疾病保險，可能緣于父母年齡較大，之前有過既往病史如肝功能異常，在投保時故意隱瞞以此降低保險費率?？梢娡侗Ｈ四嫦蜻x擇的傾向較大而保險人又難以發(fā)現(xiàn)潛在風險。指導被保險人填寫保險單可以防止一部分的逆選擇，投保單包括了被保險人的一般信息、生活習慣、病史詢問、診療檢查經(jīng)歷。銷售人員指導投保人填寫投保單尤其注重病史中高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病的填寫。由于被保險人存在僥幸心理而如實告知;而就診所記錄下來的病歷資料，可以真實再現(xiàn)其健康狀況，病歷資料的調(diào)閱可以有效排除逆選擇行為。

（二）病歷資料有利于排除高風險體、防范道德風險

在核保的風險選擇的過程中，高風險體篩查是風險控制的關鍵群體，投保人的健康告知對于風險識別提供重要方向。而健康保險存在的道德風險，客觀上要求客戶對健康狀況如實告知。核保員要主動詢問和留意被保險人的健康狀況，對于健康告知與本人描述明顯不一致的，可通過調(diào)閱客戶的原始病歷資料。仔細審核病歷資料中被保險人健康狀況、疾病診斷以及年齡、職業(yè)等重要信息，掌握被保險人現(xiàn)病史、既往史、家族史、不良嗜好與生活習慣等病情資料。若投保人對被保險人無保險利益，或受益人非被保險人法定繼承人的情形，應調(diào)查被保險人相關病歷，判斷其健康狀況以及兩者之間的關系。如姑父給小侄女投保死亡保險，雇主給雇員投保受益人非雇員法定繼承人。對于高風險保單，如首次投保金額較大的客戶，應進行體檢醫(yī)師核保和生存調(diào)查，必要時通過約談和突擊拜訪了解其真實情況。對于高額保險的客戶，應主動調(diào)查被保險人健康狀況和投保人收入狀況是否與保險費相匹配;對于年齡較大的被保險人，往往存在健康指標的異常，應調(diào)查病歷資料以掌握其健康狀況。此外，被保險人因自身存在潛在健康問題而在投保單上隱瞞虛構(gòu)事實，但是病歷資料的信息往往更加真實可靠，具有很好的參考價值。通過調(diào)查被保險人的病歷資料，可以全面獲取被保險人的健康狀況信息，為核保風險防控提供真實可靠的依據(jù)。降低了道德風險的發(fā)生，同時也有力維護了基于不同風險狀況的保險差異性和公平性。

（三）病歷資料有利于明確保險責任、防范保險欺詐

首先，病歷資料有利于明確保險責任。病歷資料的入院記錄詳細記錄患者的主訴、既往史、現(xiàn)病史、家族史及體格檢查等。其中現(xiàn)病史是根據(jù)患者的主訴和治療記錄患者疾病發(fā)生的時間、癥狀、體征、并發(fā)癥，以及治療過程中的檢查結(jié)果、診療經(jīng)過以及治療效果?，F(xiàn)病史的調(diào)閱可以明確患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，從而界定出險事故發(fā)生的時間在投保前還是投保后，認定保險事故是否屬于保險責任范圍。因此，現(xiàn)病史對保險理賠提供重要的證據(jù)支持作用。病案首頁的主要診斷明確了患者的病因診斷，入院治療的主要病因。通過審核患者入院的病因診斷可以確認保險事故是否屬于保險責任。尤其是當被保險人突然發(fā)病或者是由多種原因?qū)е碌娜朐?，判定患者是突發(fā)疾病還是遭受意外傷害入院。如被保險人因突然摔傷入院，經(jīng)治療后診斷是患者突發(fā)心臟病導致摔倒入院。那么造成患者入院的主要原因是疾病而非意外傷害。

其次，病歷資料有利于理算合理的保險金。醫(yī)囑單是醫(yī)師開具的醫(yī)囑說明和患者執(zhí)行記錄。醫(yī)囑單包括護理常規(guī)、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量與用法，醫(yī)囑的核查有助于判斷有無自費藥物和耗材，有無理賠和定額給付疾病以外的檢查治療與用藥，合理理算保險金[3]。病程記錄是病人連續(xù)就診的記錄，通過翻閱病程記錄可以核實保險責任范圍內(nèi)的疾病，理算合理的保險金。

再次，病歷資料有利于防范保險欺詐。在健康保險業(yè)務中，存在冒名頂替、提供偽證騙取保險金的保險欺詐行為。病歷材料的病案首頁中，記錄了患者基本信息，如姓名、年齡、性別、出生日期、身份證號碼等。核實患者基本信息，確定是否系被保險人本人，排除冒名頂替行為。核保人員應仔細審核病歷中得疾病診斷證明書，判斷所發(fā)生的醫(yī)療費用與所患疾病之間是否關聯(lián)，費用支出是否合理。審核醫(yī)院發(fā)票的字跡是否一致，病歷和發(fā)票記錄是否具有一致性。對于醫(yī)療費用違背常理的案件，理賠人員應逐一審核醫(yī)療費用清單，明確每一醫(yī)療支出是否屬于保險責任覆蓋范圍。

四、病歷資料在保險實務中的應用

（一）病歷資料在核保實務中的應用。張某，男，36歲。投保了重大疾病險附加住院醫(yī)療保險，保額50萬元。告知健康狀況良好。在投保前核保人員了解到，投保人因感冒在M市傳染病?？漆t(yī)院治療。核保人員在暗訪中了解到，被保險人因肝炎住院治療，通過調(diào)取患者的病歷資料得知，投保人最近一個月反復感冒、乏力、食欲減退，既往無肝炎病史，無家族史。檢查結(jié)果：AST、ALT陽性，出院診斷：乙型肝炎，酒精性脂肪肝。核保師通過分析病歷信息，對患者的健康風險進行綜合分析研判，做出了延期承保決定。

（二）病歷資料在理賠實務中的應用。錢某，男，55歲。投保了重大疾病保險，保險期限為3年，告知健康狀況良好，近期無住院史。次年錢某因精神疾病在醫(yī)院接受治療，出院后提出理賠申請。理賠人員調(diào)查到被保險人此次系精神疾病復發(fā)入院。通過調(diào)查投保前的住院病歷得知：投保人每日大量飲酒，飲酒史20年，診斷為酒精性精神障礙。此次住院因患者連日過量飲酒造成病情復發(fā)。臨床表現(xiàn)為患者精神失常，無故哭泣、緊張害怕。此案中，錢某隱瞞了自身的既往病史，以標準體承保。結(jié)合病歷資料的審查，綜合分析有關案情，理賠人員遂做出拒賠處理。

參考文獻：

[1]吳海波，陶四海.健康保險核保與理賠[M].北京：科學出版社，2015，5.

[2]醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定.2002年7月19日部務會通過，自2002年9月1日起施行.

[3]陳艷茜.淺析病案信息在保險理賠中的利用[J].保險職業(yè)學院學報，2011，25（4）：55-57.

基金項目：2020年度江西中醫(yī)藥大學本科生科研訓練計劃（SRTP）;江西中醫(yī)藥大學教學改革重點課題資助項目（項目編號：2019JZZD-2）。

作者簡介：江樂盛，男，江西九江人，主檢法醫(yī)師，講師，主要從事保險教育與法醫(yī)學鑒定研究;淦依依等，在讀本科生，主要從事健康保險理論與實務研究。