張喜奎教授辨治腎性水腫醫(yī)案三則

宋榕斌 張喜奎

【摘 要】 腎性水腫指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引發(fā)的水腫，屬中醫(yī)學“水氣”病范疇。西醫(yī)常見于急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等腎系疾病。中醫(yī)藥對本病證的治療經驗豐富，療效良好。文章選取了張喜奎教授應用麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減、豬苓湯合小柴胡湯加減、黃芪二至丸合五苓散加減治療腎性水腫的醫(yī)案三則，張喜奎教授對于同一疾病不同辨證論治，取得良效，體現了“同病異治”的原則。

【關鍵詞】 腎性水腫;醫(yī)案;張喜奎

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）10-0081-04

Abstract：Renal edema refers to edema caused by various primary or secondary kidney diseases， and belongs to the category of “water and gas” disease in Traditional Chinese Medicine.Acute and chronic glomerulonephritis，nephrotic syndrome and other renal diseases are common causes in Western medicine.Traditional Chinese medicine has rich experience in the treatment of this syndrome and has a good curative effect.In this paper，three medical cases of professorXikui Zhang were selected for the treatment of renal edema with Ephedrae Forsythiae Root and Semen Phaseoli Decoction combined with Wuling Powder，Zhuling Decoction combined with Xiaochaihu decoction，Huangqi Erzhiwan combined with Wuling Powder.It highlights professor Zhang Xikuis different dialectical treatment of the same diseasetragalus，embodies the principle of“same disease but different treatment”，in order to serve as a reference for young doctors to draw lessons from.

Keywords：Renal Edema;Medical Cases;Xikui Zhang

水腫是由肺脾腎對水液宣通輸布功能失調，使體內水液潴留、泛溢肌膚。以頭面、四肢、腹部，甚至全身浮腫為主要臨床表現。外感風邪，感受水濕，皮膚毒瘡，飲食勞倦以及內傷為其主要病因?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型[1]。張仲景不僅指出外感、內傷皆可致水腫，且指出：“少陰脈細，男子則小便不利”，“水之為病，其脈沉小，屬少陰”等，將六經理論與水腫病變聯系起來，后世對此說多有發(fā)揮[2]。張喜奎，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院副院長，全國首屆中醫(yī)藥高等學校教學名師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事醫(yī)、教、研30余年，在《傷寒論》研究、腎臟疾病中醫(yī)防治規(guī)律研究、六經辨治腎臟病研究等領域處于國內領先水平，遣方療效顯著，深受患者認可。張喜奎教授首創(chuàng)將仲景六經辨證方法用于腎臟疾病之辨治，并著《腎臟病六經辨治》一書，臨床常能獲得良效，今選張喜奎教授以六經辨治水腫醫(yī)案三則如下，以資青年醫(yī)生借鑒參考。

1 醫(yī)案1

楊某，男，13歲，學生。2018年8月30日就診。主訴：眼瞼浮腫2月?，F病史：緣于2月前因發(fā)熱、咽痛后出現眼瞼浮腫，就診當地醫(yī)院。查尿常規(guī)：紅細胞（+），予西醫(yī)利尿及中藥治療后未見明顯成效，癥狀反復，遂來就診。刻診：眼瞼浮腫，目下如臥蠶，按之成凹，晨起尤甚，納寐可，小便短赤，大便調。舌尖紅苔薄白，脈弦浮。尿常規(guī)化驗：紅細胞（++），尿蛋白（+），白細胞（+），血壓140/86mmHg。西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，按六經辨證為風束太陽，濕阻膀胱證。治法：解表散邪，清熱利濕。處以麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減：蜜麻黃6g，杏仁12g，連翹20g，赤小豆15g，豬苓15g，茯苓12g，桂枝6g，甘草5g，白茅根15g，丹參18g，炒蒲黃9g（布包），紫草15g，澤瀉12g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后40 min溫服。2018年9月6日復診患者訴諸證已緩，遂以此方繼予1周，水腫皆消，未再出現，復查尿常規(guī)示紅細胞陰性。

按語：水不自行，賴氣以動，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現[3]。本案患者因不慎感邪，太陽表邪未解，邪毒內歸脾肺，脾失健運，導致津液氣化失常，肺失宣暢，水道不能通調，三焦氣化不利，發(fā)為水腫。水道不通，久郁化熱，故小便短赤。內有水熱，故見舌尖紅，苔薄白，表邪仍在，故脈弦浮，為風束太陽，濕阻膀胱證。治以清熱利濕、解表散邪。正如《素問·湯液醪醴論篇》云：“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府?！敝赋鰧τ谒[病，應用發(fā)汗及利小便的治療方法。麻黃連軺赤小豆湯原治傷寒瘀熱在里（第262條），此案方中用蜜麻黃、杏仁辛散表邪，開提肺氣以利水濕，麻黃蜜用以斂其辛溫之性，伍以杏仁取其“辛開苦降”之意，使宣肺之力更強，水道通調，則水腫可消。連翹、赤小豆、白茅根清泄?jié)駸?。仲景原方用連軺，為連翹根，凡古方中用連軺者，今常以連翹代之。合以五苓散：茯苓、豬苓、澤瀉導水下行，通利小便;桂枝辛溫解表，通陽化氣以行水。紫草咸寒能清熱涼血，合蒲黃則能利尿止血，并能活血消腫，佐丹參則能祛瘀涼血。甘草調和諸藥。諸藥合用，外解表邪，內通水腑，清熱利濕，表里雙解。

一般而言，陽水易消，陰水難治，陽水患者如屬初發(fā)年少，體質尚好，臟氣未損，治療及時，則病可向愈。此案辨證準確，方證相符，本案以麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減開鬼門，潔凈府，治療得當，水腫即愈。

2 醫(yī)案2

鄭某，女，55歲，2019年7月5日初診。主訴：顏面浮腫1年余?，F病史：患者于1年余前始出現上述癥狀，就診于多家醫(yī)院診斷為“慢性腎小球腎炎”，經中西醫(yī)治療后浮腫減輕，但停藥后即作，尿常規(guī)顯示尿蛋白波動在1+～2+，紅細胞波動在20～80個/μL，遂于今日前來就診。現癥見：晨起顏面下肢浮腫，雙眼干澀，胸悶，心煩，急躁，入夜口渴，舌尖紅苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：水腫，按六經辨證為少陰熱化，陰虛水結證。方擬豬苓湯合小柴胡湯加減：豬苓15g，茯苓20g，澤瀉10g，柴胡15g，黃芩10g，丹皮9g，梔子10g，玄參15g，香附10g，百合30g，郁金10g，甘草5g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30分鐘溫服。

二診（2001年7月12日）：服藥后晨起顏面稍浮腫，下肢浮腫減輕，心煩、急躁緩解，雙眼干澀，手心發(fā)熱，入夜口渴，小便量少，舌邊尖紅苔薄白，脈沉。患者浮腫減輕，心煩、急躁緩解，故去百合、梔子、香附。雙眼干澀，手心發(fā)熱，入夜口渴，予上方基礎加枸杞15g，菊花15g滋補肝腎，清肝明目。此后宗上方據癥稍事加減，共服，30余劑，復查尿蛋白（-），尿潛血（-），多次隨訪患者，尿常規(guī)陰性，水腫未再發(fā)作。

按語：慢性腎小球腎炎臨床表現極為復雜，祖國醫(yī)學多歸于“水腫”“虛勞”范疇。究其病因，《內經》中提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“其本在腎，其標在肺”以及“飲入于胃，游溢精氣……合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也?！迸c肺、脾、腎三臟關系密切。

本案患者顏面下肢浮腫，心煩，急躁，入夜口渴，考慮為少陰熱化、陰虛水結之水腫。是證為腎陰不足，腎關不利，開闔失司，水氣不化，水濕內停所致。陰損及陽，晨起陽氣未振，不能化氣行水，故晨起顏面、四肢浮腫。陰虛失滋，加之陰虛火旺，故可見心煩，急躁，雙眼干澀;入夜陽氣入于陰分，陰虛愈甚故入夜口渴。由胸悶可知患者氣郁不舒，結合尖紅苔薄白，脈沉，一派陰虛火旺肝郁之象。

治宜利水養(yǎng)陰清熱，兼疏肝理氣，方擬豬苓湯合小柴胡湯加減。方中豬苓歸腎與膀胱經，乃諸利水藥中“性之最利者”，專以淡滲利水。茯苓、澤瀉助豬苓利水滲濕，且澤瀉兼可泄熱，茯苓性平，偏于健脾滲濕。柴胡苦平，功擅條達肝氣而疏郁結，可通三焦郁滯之氣機。香附合郁金解郁行氣，緩患者胸中之悶。黃芩苦寒，清熱瀉火;丹皮、梔子清熱涼血;百合微寒，作用平和，養(yǎng)陰安神，除患者心中之煩。玄參甘寒質潤，滋陰降火，清熱生津，治患者心煩口渴。甘草調和諸藥。諸藥共奏清熱養(yǎng)陰、利尿消腫、行氣解郁之效。二診患者浮腫減輕，心煩、急躁緩解，故去百合、梔子、香附。雙眼干澀，手心發(fā)熱，入夜口渴，予上方基礎加枸杞、菊花滋補肝腎，清肝明目。

豬苓湯主癥的病機為陰虛水熱互結，病因涉及到陰虛、水濕、熱邪三個方面，張喜奎教授隨著三方面的輕重占比不同，臨證用藥隨之加減，廣泛應用，取得滿意療效。

3 醫(yī)案3

林某，女，85歲。2019年2月28日初診。主訴：雙下肢水腫3年?，F病史：患者罹患高血壓病10余年，3年前出現雙下肢水腫，即就診當地醫(yī)院住院治療，入院化驗尿常規(guī)提示尿蛋白（+++），尿潛血（++），腎功能正常，被診為急性腎小球腎炎，予纈沙坦、地塞米松等治療，復查尿常規(guī)（+），尿潛血轉陰，病情好轉出院。出院1年后患者因勞累上述癥狀再發(fā)，化驗尿常規(guī)提示尿蛋白（+++），尿潛血（++），予纈沙坦、地塞米松等治療，癥狀未見明顯改善，轉診中醫(yī)治療?，F癥：雙下肢水腫，呈重度凹陷性浮腫，尿蛋白（+++），尿潛血（++），今晨血壓160/95mmHg，身困，腰酸，納呆，尿頻，3～4次/晚，頭暈，舌質暗苔白，脈弦數。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，按六經辨證為太陰脾虛、少陰厥陰同?。幪摶鹜┳C。處以黃芪二至丸合五苓散加減：黃芪30g，女貞子9g，旱蓮草12g，茯苓12g，澤瀉9g，大腹皮12g，芡實15g，蟬蛻9g，三七3g（分沖），杜仲12g，寄生15g，牡蠣30g（先煎），天麻12g，鉤藤12g（后下），谷芽12g，麥芽12g。28劑，水煎服，日1劑，分兩次早晚飯后溫服。

二診（2016年3月27日）：患者訴下肢水腫較前減輕，腰酸已緩，頭暈止，夜尿2～3次/晚，血壓波動于130～140/90mmHg，身困，納差，舌質淡苔白，脈沉。守前方去蟬蛻、寄生、芡實，改澤瀉為12g，加豬苓12g加強利水消腫之力;加白茅根涼血止血，清熱利尿，加神曲、雞內金健胃消食，顧護脾胃之氣?；颊邿o頭暈，血壓波動尚可，藥中即止，故去牡蠣、天麻、鉤藤。三診（2019年4月10日）患者下肢僅見微腫，蛋白尿、血尿復查較前減少，水腫之標已緩，緩則治其本，故宗上方加狗脊、芡實、益智仁益腎固精，加大女貞子用量以滋補肝腎。飲食增進，食欲改善，予去谷麥芽、神曲，單用雞內金健胃消食。四診（2019年5月8日）患者血壓復高，頭暈復現，急則治其標，故于前方去杜仲、狗脊，加懷牛膝導熱下泄、引血下行;加天麻、鉤藤清熱平肝，息風止暈。患者時有胃脹，改雞內金為谷麥芽健胃消食除脹。后1月余續(xù)與益氣養(yǎng)陰、清利余邪、平抑肝陽之藥調理善后，多次復查尿常規(guī)尿蛋白、尿潛血均為陰性，水腫告愈。后電話隨訪患者，雙下肢水腫消失，血壓穩(wěn)定，頭暈未再發(fā)，胃脹止。此后宗上方據癥稍事加減，共服30余劑，復查尿蛋白（-），尿潛血（-）。多次隨訪患者，尿常規(guī)陰性。

按語：本案患者雙下肢重度凹陷性浮腫，身困，腰酸，納呆，考慮為太陰脾虛之水腫。是證為太陰脾陽不足，運化失職，水氣不化，水濕內停所致。水屬陰類，其性趨下，故水腫身半以下腫甚，患者呈雙下肢水腫。脾氣虧虛，中氣下陷，統攝無權，致血隨氣陷，久而及腎，下元空虛，封藏失職，固攝無力，滲入水道，血隨尿出。腰為腎之府，由腰酸可知患者腎氣虧虛，致腎失閉關之能，故見尿頻;精微外泄，故見蛋白尿。脾主四肢肌肉，脾陽不足，無力推動，故見身困，腐熟健運失職，故納呆?；颊吒哐獕憾嗄?，結合腰酸，頭暈，身困乏力，舌質暗苔白，脈弦數，一派肝腎陰虛之象，四診合參，故辨為太陰脾虛、少陰厥陰同病（陰虛火旺）證。

治宜益氣養(yǎng)陰、利水清熱，兼平肝潛陽，方擬黃芪二至丸合五苓散加減。方中黃芪為補氣要藥，主入脾肺二經，為太陰補氣之上品，善補脾肺之氣，又具利水之功，尚能實土封堤，防止精微外漏，對本病脾虛致血隨氣陷而成的血尿、蛋白尿尤為適宜。女貞子、旱蓮草滋陰益腎，杜仲、寄生補肝腎，芡實益腎固精，以治其本，腎陰復腎精充，腎關固而腎氣化，精微得布，蛋白自消。而茯苓、澤瀉、大腹皮利尿滲濕而消水腫，以治其標;茯苓性平，偏于健脾滲濕，澤瀉性寒善瀉腎及膀胱之熱。吾師認為慢性腎炎中蛋白尿乃濁毒內蘊并常夾風邪，故以蟬蛻疏風解毒，以三七入肝經血分，功善止血，又能祛瘀，止患者血尿，謂之“血產之上藥也”。牡蠣平肝潛陽，天麻、鉤藤清熱平肝，息風止暈。谷芽、麥芽健胃消食，健中焦脾胃之氣，改善患者食欲。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、利尿消腫、固攝精微之效。

4 小結

清代大家何秀山曾言：“病變無常，不出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也[4]?！庇釚|扶亦曰：“仲景之六經，百病不出其范圍。”杜雨茂教授曾指出：“《傷寒論》之六經是以人體六經所分屬的十二經脈和臟腑為生理和病理的基礎，以八鋼作為分析病情、歸納證候的指導思想，并與病因病機及八法論治、藥物、針灸等有機結合在一起，成為理法方藥一線貫連的辨證論治綱領體系，為后世中醫(yī)臨床治療學奠定了基礎，建立了一種獨特的模式，起到了承先啟后的作用。”

導師張喜奎教授臨證喜用六經之法，觀吾師用藥不離六經法度，常有奇效，尤用經方辨治腎病，按六經分為風束太陽，表氣郁閉證;風束太陽之表，濕阻膀胱之腑證;邪束少陽，三焦不利證;太陰脾虛證;少陰寒化，命門火衰證;少陰熱化，陰虛水結證[5]。法嚴方簡，取效滿意，獲益良多。因篇幅有限，僅以導師治療腎性水腫醫(yī)案三則拋磚引玉，以饗同道，期望仲景之學能夠發(fā)揚光大。參考文獻

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[3]陳笛.遠方教授依據絡病學說運用蟲類藥治療慢性腎臟病經驗擷萃[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2014.

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[5]張喜奎.腎臟病六經辨治[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：99-102.

（收稿日期：2020-02-19 編輯：劉斌）