巨細(xì)胞病毒陽(yáng)性的青光眼睫狀體炎綜合征臨床特點(diǎn)及20g/L更昔洛韋滴眼液干預(yù)效果

黎燕英，謝 毅，李紅陽(yáng)

0引言

青光眼睫狀體炎綜合征(Posner-Schlossman syndrome，PSS)，簡(jiǎn)稱青睫綜合征，由Posner和Schlossman于1948年首先描述，因而又被稱為Posner-Schlossman綜合征，其臨床特征為伴有顯著眼壓升高的單眼非肉芽腫性前葡萄膜炎，能造成青光眼性視神經(jīng)損傷，常表現(xiàn)為急性反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間增長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁[1]。目前，尚不完全明確其病因，但有研究表明[2]，巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)在部分PSS患者的房水中被檢測(cè)到且在PSS發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮一定作用。作為人皰疹病毒家族中的一員，CMV血清陽(yáng)性率較高，可引發(fā)免疫健康人群的前葡萄膜炎并伴有角膜內(nèi)皮炎，免疫缺陷人群則發(fā)生CMV視網(wǎng)膜炎。CMV能攻擊小梁網(wǎng)內(nèi)皮和角膜內(nèi)皮從而導(dǎo)致眼壓升高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失[3]。臨床上PSS以抗病毒為治療原則，通過(guò)抑制CMV病毒活性，減少對(duì)小梁網(wǎng)和角膜內(nèi)皮的損傷，最終使眼壓降低，炎癥被有效控制[4]。更昔洛韋常被用于預(yù)防及治療免疫功能缺陷患者的CMV感染[5]，然而關(guān)于其對(duì)CMV陽(yáng)性的青光眼睫狀體炎綜合征的治療效果鮮有報(bào)道，因此，本研究通過(guò)分析CMV陽(yáng)性PSS患者的臨床特點(diǎn)，觀察局部20g/L更昔洛韋滴眼液的干預(yù)效果，旨在為CMV陽(yáng)性PSS患者的臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-03/2018-10于我院眼科確診的青光眼睫狀體炎綜合征患者146例146眼作為研究對(duì)象。其中男89例，女57例；年齡35～55(平均45.03±16.18)歲；病程2～30(平均6.05±2.41)a。根據(jù)前房水和血液中病毒DNA和IgG抗體檢測(cè)情況，將患者分為CMV陽(yáng)性(86例86眼)和CMV陰性(60例60眼)。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)窝圯p微前房炎癥反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)眼壓升高；高眼壓狀態(tài)時(shí)房角開(kāi)放，前房深；角膜水腫或羊脂狀角膜后沉著物(keratic precipitates，KP)附著于角膜內(nèi)皮面；眼后部無(wú)炎癥，瞳孔后無(wú)粘連發(fā)生；眼部一般無(wú)明顯眼紅及疼痛，視力無(wú)輕度或明顯下降，僅輕度不適感，較短病程者無(wú)視野及視神經(jīng)損害；持續(xù)發(fā)作幾天或幾周，眼部于發(fā)作間歇表現(xiàn)正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單眼發(fā)?。怀獠徽?，無(wú)其他眼部病史；未接受降眼壓藥物、局部糖皮質(zhì)激素以及局部或全身抗病毒治療；未發(fā)作眼的眼壓、視野及視盤均正常；患者及家屬均知情本研究并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；糖尿病、高血壓眼底病變者；接受過(guò)準(zhǔn)分子手術(shù)等眼部手術(shù)者；不能積極配合，中途退出者。

1.2方法

1.2.1房水采集分別于治療前和治療后1d采集所有研究對(duì)象房水。坐位取材：對(duì)患者實(shí)施表面麻醉，采用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，下頜放置在裂隙燈頜托上，保證前額與固定帶貼緊，角膜區(qū)域可被彌散光直接照明，取材者一手用棉簽將眼球固定，一手將1mL空針從角膜緣穿刺進(jìn)入前房并抽取房水約0.2mL，將針頭拔出后用抗生素滴眼液沖洗結(jié)膜囊。臥位取材：患者于手術(shù)床上平臥，需手術(shù)顯微鏡輔助操作，采取與坐位相同的方法，行前房穿刺以抽取房水。

1.2.2血清采集于治療前房水采集的同期，采集患者外周血保存于促凝干燥管中，4℃冰箱放置1h后離心，收集血清，分裝至滅菌管中，-80℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3病毒檢測(cè)

1.2.3.1 CMV IgG抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，參照巨細(xì)胞病毒檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)患者房水和血清中的CMV IgG抗體。Tecan Sunrise酶標(biāo)儀測(cè)定房水樣品的吸光度(opticaldensity，OD)，所測(cè)OD值大于平均OD值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差(95%可信限)即判為檢出，小于或相等時(shí)則為未檢出。散射免疫比濁儀Nephstar用于測(cè)定房水及血清中白蛋白濃度，以房水/血清白蛋白比值校正房水中檢出的CMV IgG抗體。計(jì)算公式：(房水CMV IgG/血清CMV IgG)/(房水白蛋白濃度/血清白蛋白濃度)。房水中有CMV IgG檢出，且房水/血清校正值比0.60大，即可認(rèn)為眼內(nèi)有CMV IgG抗體生成。

1.2.3.2 CMV DNA檢測(cè)采用DNA抽提試劑盒提取房水中病毒DNA，依據(jù)巨細(xì)胞病毒CMV檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(quantitative real-time PCR,qPCR)檢測(cè)房水中病毒DNA。

1.2.3.3 CMV陽(yáng)性判定眼內(nèi)CMV IgG抗體生成和DNA檢測(cè)結(jié)果任一陽(yáng)性或均為陽(yáng)性即認(rèn)為是CMV陽(yáng)性。

1.2.4藥物配制注射用更昔洛韋凍干粉針劑0.25g/瓶，1瓶；注射用水10mL/支，1支；玻璃酸鈉滴眼液5mL/支，2支。取2.5mL注射用水加入注射用更昔洛韋凍干粉針劑中，充分溶解混勻，取1.25mL該溶液至5mL玻璃酸鈉滴眼液中，即得到20g/L更昔洛韋滴眼液，玻璃酸鈉滴眼液作溶劑，舒適度更好，可直接點(diǎn)眼使用。

1.2.5分組和治療方法將CMV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的患者(86例86眼)分為常規(guī)組(30例30眼)和試驗(yàn)組(56例56眼)。常規(guī)組：僅給予抗炎降壓治療，采用潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼，4次/d；噻嗎洛爾滴眼液，2次/d；布林佐胺滴眼液，2次/d；必要時(shí)靜脈滴注20%甘露醇250mL，根據(jù)病情調(diào)整藥品劑量，癥狀消失后逐步停藥。試驗(yàn)組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，給予配制的20g/L更昔洛韋滴眼液點(diǎn)眼，1滴/次，3次/d。1wk為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.6觀察指標(biāo)及療效判定詳細(xì)檢查患者眼部特征，比較CMV陽(yáng)性和CMV陰性的差異。比較常規(guī)組和試驗(yàn)組患者的一般資料，治療前和治療后1d兩組患者的視力、眼壓、KP等眼部參數(shù)。采用人IFN-γ ELISA試劑盒和人IL-4 ELISA試劑盒參照各自說(shuō)明書(shū)檢測(cè)治療前和治療后1d患者房水中干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)和白介素-4(interleukin-4，IL-4)水平。觀察治療后2wk的臨床療效，隨訪1a內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者臨床癥狀和體征完全消失，眼壓和視力恢復(fù)正常，角膜后KP消退完全判為治愈；患者癥狀和體征顯著減輕，眼壓正常或接近正常，視力較治療前提高2行以上，角膜后KP接近消退為顯效；臨床癥狀和體征有所改善，眼壓有所降低為有效；患者病情無(wú)明顯改善甚至惡化為無(wú)效?？傆行?%)=[(治愈眼數(shù)+顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)]×100%。

2結(jié)果

2.1 CMV陽(yáng)性PSS患者眼部特征CMV陽(yáng)性的青光眼睫狀體炎綜合征患者角膜后沉著物(KP)呈多種形態(tài)，較為典型的有中等大小的羊脂狀(圖1A)、簇狀排列呈圓形的特征性錢幣狀(圖1B)以及部分帶有色素(圖1C)。前房房水存在輕度閃光，但無(wú)瞳孔后粘連現(xiàn)象。虹膜有彌漫性色素脫失情況且呈蟲(chóng)噬狀外觀(圖1D)，與健眼相比(圖1E)，患眼虹膜顏色變淺，瞳孔變大(圖1F)。

圖1 裂隙燈檢查法觀察青光眼睫狀體炎綜合征患者眼部特征

2.2 CMV陽(yáng)性和陰性患者的臨床特征比較納入的146例PSS患者中，CMV陽(yáng)性率為58.9%。CMV陽(yáng)性和陰性患者在年齡、性別、眼別、病程、本次發(fā)作時(shí)間、合并白內(nèi)障、合并視野損害、合并虹膜損害、視力、杯盤比、KP陽(yáng)性病例數(shù)以及對(duì)側(cè)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與CMV陰性患者相比，CMV陽(yáng)性患者的平均眼壓、發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差升高，發(fā)作眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CMV陽(yáng)性和陰性患者的臨床特征比較

2.3試驗(yàn)組和常規(guī)組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和常規(guī)組患者在年齡、性別、眼別、病程、本次發(fā)作時(shí)間、合并白內(nèi)障、合并視野損害以及合并虹膜損害方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組和常規(guī)組的一般資料比較

2.4兩組患者治療前后眼部參數(shù)及分布比較治療后與治療前相比，試驗(yàn)組眼部參數(shù)及分布均顯著改善(P<0.05)；常規(guī)組視力提升、眼壓降低、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)減少、發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而房水閃光、KP陽(yáng)性以及CMV陽(yáng)性病例數(shù)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療前，兩組眼部參數(shù)及分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組與常規(guī)組相比，視力提升，眼壓降低，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)增多，發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差減小，房水閃光、KP陽(yáng)性以及CMV陽(yáng)性眼數(shù)均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組和常規(guī)組治療前后眼部參數(shù)及分布比較

2.5兩組患者治療前后IFN-γ和IL-4水平比較與治療前相比，治療后兩組IFN-γ水平均降低，IL-4水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，試驗(yàn)組和常規(guī)組IFN-γ、IL-4水平差異均不顯著(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組IFN-γ水平顯著低于常規(guī)組，IL-4水平顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組和常規(guī)組治療前后IFN-γ和IL-4水平比較

2.6兩組患者臨床療效及1a內(nèi)復(fù)發(fā)情況與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組總有效率高，所需治愈時(shí)間短，1a內(nèi)復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 試驗(yàn)組和常規(guī)組的臨床療效及1a內(nèi)復(fù)發(fā)情況

3討論

青光眼睫狀體炎綜合征被認(rèn)為是一種良性病變，常規(guī)采用局部使用糖皮質(zhì)激素，降眼壓藥治療以控制前房炎癥發(fā)展和降低眼壓，初次發(fā)病往往可自限，但隨著病程延長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率增高以及發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致激素依賴性大大增加，常規(guī)治療效果下降[7-8]。關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制有自身免疫、過(guò)敏、基因易感性、房水中前列腺素濃度增高、血管內(nèi)皮功能異常以及病毒感染等多種學(xué)說(shuō)，其中，病毒感染被認(rèn)為是導(dǎo)致PSS的重要因素[9-10]。Hong等[11]采用角膜共聚焦檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，PSS患者的角膜細(xì)胞激活程度和朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量，明顯高于閉角型青光眼急性發(fā)作和人類白細(xì)胞抗原-B27性前葡萄膜炎患者，但與單純皰疹病毒(herpes simples virus，HSV)性角膜炎相似，說(shuō)明PSS發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)。Alexandra等發(fā)現(xiàn)75%的CMV性前葡萄膜炎患者臨床特征表現(xiàn)為PSS，而PSS患者中有52.2%檢測(cè)出CMV陽(yáng)性[12]。本研究納入的146例PSS患者中，86例為CMV陽(yáng)性，60例陰性，陽(yáng)性率為58.9%，與上述報(bào)道一致。CMV陽(yáng)性患者的平均眼壓、發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差顯著升高，發(fā)作眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)顯著減少(P<0.05)，分析原因，眼壓短期內(nèi)明顯升高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、丟失是PSS的特點(diǎn)，而CMV亦能攻擊小梁網(wǎng)內(nèi)皮和角膜內(nèi)皮而導(dǎo)致眼壓升高、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，因而CMV陽(yáng)性PSS患者平均眼壓更高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)更少，發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差更大，早期多項(xiàng)研究報(bào)道均支持本研究結(jié)果[13]。

作為有效的抗CMV藥物，口服更昔洛韋被證實(shí)具有控制炎癥和降低眼壓的作用，且長(zhǎng)期使用有效率達(dá)63.4%[14]；Maruyama等[7]報(bào)道可采用玻璃體腔注射的方式治療PSS，維持治療則可口服，然而玻璃體腔注射為有創(chuàng)操作，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且全身用藥可能會(huì)使白細(xì)胞減少。本研究試驗(yàn)組采用配制的20g/L更昔洛韋滴眼液局部點(diǎn)眼，治療后與治療前相比，試驗(yàn)組各眼部參數(shù)及分布均顯著改善(P<0.05)；常規(guī)組視力、眼壓、發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差均顯著改善(P<0.05)，而房水閃光、KP陽(yáng)性以及CMV陽(yáng)性病例數(shù)均無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組各眼部參數(shù)及分布均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。究其原因，常規(guī)組采用抗炎降眼壓的對(duì)癥療法，不能有效抵抗CMV感染導(dǎo)致的病變，僅能緩解臨床癥狀，而更昔洛韋作為一種廣譜抗病毒活性藥物，屬于2-脫氧鳥(niǎo)嘌呤核苷酸類似物，在被CMV感染的細(xì)胞內(nèi)可被優(yōu)先磷酸化且代謝緩慢，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNA聚合酶跟脫氧鳥(niǎo)苷的三價(jià)磷酸鹽結(jié)合以及病毒DNA跟丙氧鳥(niǎo)苷的三價(jià)磷酸鹽結(jié)合，最終對(duì)病毒DNA的合成發(fā)揮抑制作用，從而能有效抵抗CMV感染。此外，CMV陽(yáng)性的PSS患者常合并角膜內(nèi)皮炎，角膜內(nèi)皮炎則會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮的丟失，20g/L更昔洛韋滴眼液通過(guò)抵抗CMV感染而使炎癥反應(yīng)減輕，從而有效控制眼壓升高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。這與Keorochana等[15]報(bào)道的用自制20g/L更昔洛韋滴眼液治療PSS患者，控制眼壓效果更好，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失更少相符。

IFN-γ由輔助性T細(xì)胞1(helper T cell1，Th1)分泌，作為促炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞免疫并促進(jìn)免疫應(yīng)答，具有增強(qiáng)細(xì)胞毒性的IFN-γ，能夠誘導(dǎo)B細(xì)胞分化、成熟，從而促進(jìn)B細(xì)胞記憶、抗體分泌[16]；IFN-γ通過(guò)對(duì)粘附分子、趨化因子及其受體發(fā)揮上調(diào)作用，將T細(xì)胞募集到炎癥部位以加速細(xì)胞凋亡[17]。IL-4由輔助性T細(xì)胞2(helper T

cell 2，Th2)分泌，作為抗炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)體液免疫并抑制免疫應(yīng)答[18]。本研究結(jié)果提示兩種治療方法均能控制炎癥發(fā)展，而20g/L更昔洛韋滴眼液能更好降低炎癥反應(yīng)，推測(cè)與20g/L更昔洛韋滴眼液具有抵抗CMV感染的作用，從而減輕因病毒感染所致的炎癥反應(yīng)有關(guān)，該結(jié)果與翟如儀等[19]報(bào)道具有一致性。

青光眼睫狀體炎綜合征發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短、發(fā)病次數(shù)及預(yù)后效果因患者個(gè)體差異而有較大差距，發(fā)病隱匿而早期不易被發(fā)現(xiàn)，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，雖然是一種良性自限性疾病，但也應(yīng)進(jìn)行科學(xué)有效的治療，定期隨訪檢查。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高，所需治愈時(shí)間短，1a內(nèi)復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)一步證實(shí)20g/L更昔洛韋滴眼液局部點(diǎn)眼的治療效果及短期預(yù)后均較好。

綜上，CMV陽(yáng)性的PSS患者眼部臨床表現(xiàn)與陰性患者有所差異，其眼壓更高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷更大。20g/L更昔洛韋滴眼液局部點(diǎn)眼通過(guò)抵抗CMV感染可有效控制眼壓及炎癥發(fā)展，臨床療效顯著，短期不易復(fù)發(fā)。本研究的不足之處：(1)本研究檢測(cè)樣本為患者房水，但該樣本存在取材易污染、不穩(wěn)定性等問(wèn)題；(2)未詳細(xì)記錄分析試驗(yàn)組和常規(guī)組患者的虹膜脫色素、角膜表現(xiàn)、不同狀KP情況以及激素依賴性；(3)隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，導(dǎo)致對(duì)病情長(zhǎng)期控制及復(fù)發(fā)情況等缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因此，今后將加大樣本量，擴(kuò)大研究層面和內(nèi)容，進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，以期得到更全面詳實(shí)的結(jié)果，為CMV陽(yáng)性的PSS治療提供可靠的臨床指導(dǎo)。