共病失眠癥狀對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停的持續(xù)氣道正壓通氣治療效果影響

任佳封，程金湘，邱 健，孫述昱，趙顯超，吳成吉，宿長軍

失眠和睡眠呼吸相關(guān)疾病是最常見的兩種睡眠疾病，每種疾病都對(duì)個(gè)人健康和日間工作生活造成影響。Guilleminault 等學(xué)者在1973年首次報(bào)道了失眠共病呼吸暫停的情況(co-morbid insomnia and sleep apnea，COMISA)[1]。最近的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，OSA患者中32%～54%會(huì)伴隨失眠癥狀[2～4]，造成日間功能和生活質(zhì)量相關(guān)問題相較于單一癥狀也更加嚴(yán)重[5～7]。目前尚未有特定的臨床指南評(píng)估COMSIA治療效果，持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前已知阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)患者的常規(guī)治療方式之一。先前研究指出失眠有入睡困難、睡眠維持困難、早醒三種不同癥狀，其中睡眠維持困難在未經(jīng)治療的OSA患者中普遍出現(xiàn)[8]。目前關(guān)于共病睡眠維持困難和其他失眠癥狀對(duì)OSA患者CPAP治療效果的相關(guān)研究結(jié)果之間不一致[8，9]，因此本研究對(duì)2011年-2016年空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的COMSIA患者的治療進(jìn)行了評(píng)估，分析共病睡眠維持困難、其他失眠癥狀和單獨(dú)OSA患者對(duì)首次CPAP治療效果之間的差異。

1 材料與方法

1.1 材料 研究對(duì)象：收集空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011～2016年收治的CPAP治療患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際睡眠障礙分類第三版(the third edition of International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3)中OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)明確；(2)單一失眠癥狀(包括入睡困難、睡眠維持困難和早醒的其中一個(gè))持續(xù)≥3 m；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未完成診斷與治療夜的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測患者；(2)合并兩種及以上失眠癥狀；(3)嚴(yán)重心肺疾病或精神癥狀，無法完成整夜睡眠監(jiān)測。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 所有入組患者均由空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡眠中心及進(jìn)行年齡、性別、身高、體重、既往史等一般資料收集以及Epworth嗜睡量表(Epworth Sleeping Scales，ESS)的收集。

1.2.2 PSG 所有入組患者均進(jìn)行PSG監(jiān)測進(jìn)行診斷評(píng)估，判圖標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) (the Version 2.0 of American Academy of Sleep Medicine，AASM 2.0)進(jìn)行分析。PSG導(dǎo)聯(lián)包括：腦電(F4-M1，C4-M1，O2-M1，F(xiàn)3-M2，C3-M2，O1-M2)、左右眼電、下頜肌電、左右腿動(dòng)、心電、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度以及視頻監(jiān)測。

1.2.3 壓力滴定 所有入組患者在診斷夜PSG之后均進(jìn)行整夜CPAP治療，治療期間蒙太奇與第一次監(jiān)測夜相似。CPAP依據(jù)患者情況不斷調(diào)整壓力以消除呼吸暫停、低通氣、打鼾以及氣流受限，最終目的是盡可能緩解患者臨床癥狀并達(dá)到呼吸暫停-低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)<5分。

2 結(jié) 果

2.1 OSA伴或不伴失眠癥狀的臨床資料及診斷夜PSG數(shù)據(jù)比較 研究根據(jù)PSM匹配年齡、性別和BMI后，共納入101例COMSIA患者和101單純OSA患者作為對(duì)照組，其中COMSIA患者平均年齡(48.95±11.75)歲。單純OSA患者平均年齡(48.39±11.23)歲。OSA共病失眠組患者與單純OSA組在AHI(50.09±22.05 vs 55.92±21.56，P=0.037)、非快速動(dòng)眼睡眠(No rapid eye movement，NREM)AHI(50.29±23.16 vs 56.62±22.91，P=0.034)以及血氧飽和度下降指數(shù)(41.11±29.21 vs 51.49±27.13，P=0.008)有差異(見表1)。

表1 OSA伴或不伴失眠癥狀的兩組之間臨床資料及診斷夜PSG數(shù)據(jù)比較

2.2 OSA伴或不伴失眠癥狀CPAP治療后參數(shù)差值改變量的差異 通過CPAP治療后與治療前各項(xiàng)指標(biāo)差值的比較發(fā)現(xiàn)，COMSIA患者睡眠潛伏期改變量(6.61±27.39 vs -2.01±18.69，P=0.005)、以及血氧飽和度下降指數(shù)改變量(-36.63±27.32 vs-46.95±25.97，P=0.005)與單純OSA相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

2.3 OSA共病不同失眠癥狀CPAP治療之后參數(shù)差值改變量的差異 通過CPAP治療后與治療前各項(xiàng)指標(biāo)差值的比較發(fā)現(xiàn)，OSA伴入睡困難或早醒(組1)患者2期睡眠比例改變量(3.96±18.12 vs -4.17±20.98，P=0.019)、3期睡眠比例改變量(4.61±6.31 vs 11.09±10.89，P=0.002)、快速動(dòng)眼睡眠(Rapid eye movement，REM)比例改變量(6.34±8.91 vs 10.48±11.39，P=0.034)、AHI改變量(-38.22±16.82 vs -56.14±23.27，P<0.001)、NREM-AHI改變量(-37.54±17.15 vs -56.40±24.86，P<0.001)、REM-AHI改變量(-39.58±22.85 vs -59.75±55.12，P=0.006)、平均血氧飽和度改變量(2.81±2.21 vs 4.81±4.13，P=0.019)、最低血氧飽和度改變量(13.11±7.97 vs 22.09±12.35，P<0.001)、以及血氧飽和度下降指數(shù)改變量(-26.27±21.59 vs -48.54±28.54，P<0.001)與OSA伴睡眠維持困難(組2)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。

2.4 OSA共病不同失眠癥狀治療后參數(shù)差值改變量的多元線性回歸 將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)依次作為因變量，年齡、BMI和組別作為自變量進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在調(diào)整年齡、BMI之后，組2患者2期睡眠比例改變量(P=0.029)、3期睡眠比例改變量(P<0.001)、AHI改變量(P<0.001)、NREM-AHI改變量(P<0.001)、REM-AHI改變量(P=0.028)、平均血氧飽和度改變量(P=0.002)、最低血氧飽和度改變量(P<0.001)、以及血氧飽和度下降指數(shù)改變量(P<0.001)與組1相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。

表2 OSA伴或不伴失眠癥狀CPAP治療之后參數(shù)差值改變量的差異

表3 OSA共病不同失眠癥狀CPAP治療之后參數(shù)差值改變量的差異

表4 OSA共病不同失眠癥狀治療后參數(shù)差值改變量的多元線性回歸

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在匹配了年齡、性別和BMI之后，COMSIA患者組總睡眠時(shí)間、睡眠效率、入睡后清醒時(shí)間等睡眠相關(guān)指標(biāo)較單純OSA組差，符合COMSIA患者的失眠主訴。COMSIA患者組AHI和ODI指數(shù)低于單純OSA患者組，經(jīng)CPAP治療后，單純OSA患者顯示出更好的治療效果。這些結(jié)果與之前的研究一致，Krakow及國內(nèi)學(xué)者研究均發(fā)現(xiàn)失眠合并OSA患者AHI明顯低于單純OSA患者[10]。OSA伴或不伴失眠癥狀在CPAP治療之后的效果不同則顯示了失眠癥狀在一定程度上減弱了CPAP對(duì)OSA患者的療效。因此，在進(jìn)一步分析OSA共病不同失眠癥狀對(duì)CPAP治療效果后發(fā)現(xiàn)，與OSA伴入睡困難或早醒相比，CPAP治療對(duì)OSA伴睡眠維持困難組顯示出更好的療效。調(diào)整了年齡和BMI之后的線性回歸發(fā)現(xiàn)，OSA伴睡眠維持困難組在NREM 3期睡眠比例仍明顯增加，即改善了該組患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)睡眠呼吸相關(guān)參數(shù)如AHI、血氧飽和度下降指數(shù)等也表現(xiàn)出類似結(jié)果。研究結(jié)果顯示NREM 2期睡眠比例改變量表現(xiàn)出負(fù)相關(guān)，這可能是因?yàn)镃PAP治療后出現(xiàn)NREM 3期睡眠和REM睡眠的比例增加而導(dǎo)致NREM 2期睡眠比例的減少。

我們的結(jié)果與Wickwire等學(xué)者的研究結(jié)果不相一致，該研究發(fā)現(xiàn)，OSA伴睡眠維持困難患者對(duì)CPAP的治療效果不佳，研究認(rèn)為OSA自身可因反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致出現(xiàn)夜間頻繁覺醒，其可能與睡眠維持困難共同加重了患者的夜間癥狀，因而導(dǎo)致CPAP治療效果較差[9，11]。這類患者因其夜間易醒，因而不得不多次重新摘戴CPAP面罩，該類患者可能會(huì)將睡眠障礙歸咎于CPAP治療所致，因此對(duì)CPAP治療依從性也較差[12，13]。通過進(jìn)一步分析我們的研究數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為出現(xiàn)與之前研究結(jié)果差異的原因可能為對(duì)維持困難的診斷不同。盡管我們的研究選取的是OSA共病失眠癥狀患者，但分析結(jié)果顯示OSA共病睡眠維持困難對(duì)CPAP治療后睡眠相關(guān)問題顯著改善，因此我們推測所選患者出現(xiàn)睡眠維持困難很大程度上是OSA所致，而非與OSA獨(dú)立的失眠表型。Bj?rnsdóttir等學(xué)者在相關(guān)研究中同樣指出OSA伴睡眠維持困難顯示出對(duì)CPAP較好的治療效果及依從性，其認(rèn)為維持困難癥狀可能是OSA的癥狀之一，因此共病睡眠維持困難的OSA患者對(duì)CPAP的治療效果更佳[8]。針對(duì)研究結(jié)果顯示，不同失眠癥狀對(duì)OSA的治療效果有所差異，因此對(duì)于COMSIA患者的治療在CPAP的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)失眠癥狀的不同采取個(gè)體化治療，還應(yīng)去區(qū)分失眠障礙與OSA的因果關(guān)系，針對(duì)性治療OSA與睡眠，從而使患者得到有效的緩解。

綜上所述，不同失眠癥狀的COMSIA患者對(duì)CPAP治療OSA的反應(yīng)不同。針對(duì)失眠癥狀的個(gè)體化治療并結(jié)合OSA的CPAP治療，有助于COMSIA患者取得更好的療效。