顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充對穿通傷性視網(wǎng)膜脫離患者炎性因子的影響

李雪

眼球穿通傷性視網(wǎng)膜脫離在臨床上通常存在角鞏膜穿孔傷，晶狀體脫位，眼內(nèi)異物和外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜前、后膜及睫狀膜形成等改變，病情較為復(fù)雜，因此治療方法的選擇也較為棘手，如治療失敗會導(dǎo)致患者視力受損而失明[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，目前該病主要采用顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)來進行治療，而視網(wǎng)膜切開以及硅油填充技術(shù)治療效果較好，跟傳統(tǒng)治療方法比較，療效得到很大程度提高，但是成功概率還是相對較低，且一旦出現(xiàn)意外則會讓患者出現(xiàn)永久性視力損害甚至失去眼球[2-3]。基于此，本研究探索顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充對穿通傷性視網(wǎng)膜脫離患者的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月入住我院的穿通傷性視網(wǎng)膜脫離患者150 例(150眼)，根據(jù)治療方法不同，將患者分成兩組。對照組行顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，實驗組行顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充，每組75例(75眼)。其中對照組男50例，女25例；年齡18～65歲，平均年齡(42±6)歲；右眼35只，左眼40只；按美國視網(wǎng)膜協(xié)會PVR分級標準，其中B級12眼，C113眼，C214眼，C38眼，D16眼，D210眼，D312眼；使用B型超聲波檢查發(fā)現(xiàn)：玻璃體大量混濁23眼，玻璃體內(nèi)機化牽引24眼，眼內(nèi)有異物17眼，脈絡(luò)膜上腔出血或者脈絡(luò)膜出現(xiàn)脫離11眼。實驗組男45例，女30例；年齡19～63歲，平均年齡(40±7)歲；右眼41只，左眼34只；按美國視網(wǎng)膜協(xié)會PVR分級標準，其中B級13 眼，C112 眼，C212 眼，C310 眼，D18 眼，D28眼，D312眼；使用B型超聲波檢查發(fā)現(xiàn)：玻璃體大量混濁25眼，玻璃體內(nèi)機化牽引23眼，眼內(nèi)有異物13眼，脈絡(luò)膜上腔出血或者脈絡(luò)膜出現(xiàn)脫離14眼。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 入組標準：確診為穿通傷性視網(wǎng)膜脫離；1個月內(nèi)無激素或者免疫抑制劑用藥史；患者及家屬知情，并簽署授權(quán)同意書。排除標準：患有眼科免疫疾病患者；進行過相關(guān)眼部手術(shù)患者；患有全身性免疫系統(tǒng)疾病以及自身免疫性疾病患者。

1.3 手術(shù)方法 實驗組行顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，采用作三切口閉合式玻璃體切除，使用間接檢眼鏡對患者下冷凝裂孔以及變性區(qū)域進行觀察。然后進行氣、液及氣、油交換或者是直接進行重水、油交換處理，填充采用國產(chǎn)3 500 cs二甲基硅油。對照組僅行前述顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。

1.4 觀察指標 ①治療效果：根據(jù)患者視力恢復(fù)情況，判斷為治愈、好轉(zhuǎn)、無明顯效果及惡化4個狀態(tài)，治療總有效率為治愈率+好轉(zhuǎn)率。治愈：患者視力水平恢復(fù)至發(fā)病前；好轉(zhuǎn)：患者視力水平較治療前提高；無明顯效果：患者視力水平與治療前相似；惡化：患者視力水平較治療前下降。②并發(fā)癥發(fā)生率。③炎癥因子(IL-12、IL-18、IL-10、IL-4、TNF-α、TNF-γ) 水平：患者清晨空腹情況下，在肘正中位置進行靜脈血采集，采集血量為10 mL，對采集的血液樣本使用肝素進行抗凝，離心處理后取血清置于溫度-70 ℃冰箱中保存，后進行酶聯(lián)免疫的檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法 本文研究過程中所使用的統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 21.0，計量資料表示為(±s)，進行t檢驗，計數(shù)資料表示為率，進行χ2檢驗，P＜0.05表示兩組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較(見表1) 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組治療總有效率達82.67%高于對照組的61.33%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較(見表2)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前兩組患者IL-12、IL-18、IL-10、IL-4、TNF-α、TNF-γ差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后實驗組IL-12、TNF-α、TNF-γ低于對照組(P＜0.05)；IL-10高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較(±s) 單位：pg/L

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較(±s) 單位：pg/L

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率33.33%(25/75)，其中角膜水腫7例，前房纖維素性滲出5例，眼壓暫時性升高6例，脈絡(luò)膜下出血7例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率60.00%(45/75)，其中角膜水腫12例，前房纖維素性滲出10例，眼壓暫時性升高14例，脈絡(luò)膜下出血9例。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.667，P＝0.003＜0.05)

3 討論

眼球穿通傷所致的視網(wǎng)膜脫離如果得不到及時有效的治療，病情進一步發(fā)展會導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼球萎縮并最終失去視力。導(dǎo)致該病的主要原因是因為眼部外傷，這會導(dǎo)致患者眼部重要結(jié)構(gòu)以及相關(guān)功能出現(xiàn)持久性改變[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微玻璃體手術(shù)以及填充技術(shù)得到了不斷推廣，成為視網(wǎng)膜脫離患者較為有效的治療手段。目前臨床關(guān)于視網(wǎng)膜脫離患者T細胞免疫功能及相關(guān)病理特點的研究較少[5]。T細胞因子能夠?qū)γ庖呒毎δ苓M行調(diào)控，并根據(jù)外源信號信息進行即時分泌，與此同時又能對下游受體以及信號進行激活，該種信號能夠呈現(xiàn)出聯(lián)性傳導(dǎo)[6]。臨床研究顯示細胞因子網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜性較高，而對T細胞起到輔助作用的分泌細胞因子有所不同，因此會被分為不同的細胞亞群。當IL-12以及IL-18這兩種促炎因子含量升高，而IL-4以及IL-10這兩種抑炎因子的含量降低時，則會導(dǎo)致Th1/Th2這個細胞因子網(wǎng)絡(luò)失去平衡，從而導(dǎo)致血管出現(xiàn)收縮以及通透性升高現(xiàn)象，患者會出現(xiàn)局部滲出以及組織出水，大量細胞則會出現(xiàn)趨化以及浸潤反應(yīng)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)患者外周血清主要促炎因子為IL-12和IL-18，而炎癥的有效因子則為TNF-α 和TNF-γ，主要的抑炎因子則為IL-4及IL-10。在對實驗組患者研究發(fā)現(xiàn)，其促炎因子呈現(xiàn)降低表達，而其抑炎因子則呈現(xiàn)增高表達，與此同時其相應(yīng)的炎性因子則呈現(xiàn)較為明顯的降低，這證明使用顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充進行治療，具有良好的治療效果，能夠有效抑制患者的炎癥反應(yīng)。

顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充治療穿通傷性視網(wǎng)膜脫離，近10年來，手術(shù)方法有了很大改進。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充較單純顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療穿通傷性視網(wǎng)膜脫離患者的總有效率更高(82.67%＞61.33%，P＜0.05)，可取得較好的治療效果。另外，已有較多研究關(guān)注遠期治愈效果，根據(jù)美國相關(guān)的研究報道顯示[8]，有265例穿通傷性視網(wǎng)膜脫離患者，遠期治療的治愈概率為68.8%，而硅油組的治愈概率則為60%，數(shù)據(jù)之間的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究因研究時間的限制尚未跟蹤隨訪，今后將增加遠期治愈的隨訪研究。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充治療穿通傷性視網(wǎng)膜脫離的術(shù)后總體并發(fā)癥顯著低于對照組(33.33%＜60.00%，P＜0.05)。但硅油填充仍可能存在一系列并發(fā)癥，危害較大的并發(fā)癥主要有三種：①繼發(fā)性青光眼，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)失明現(xiàn)象，導(dǎo)致該并發(fā)癥出現(xiàn)的原因為在進行治療的過程中對患者的注油量比較多而導(dǎo)致[9]。②角膜病變?？尚纬苫蚣又匕變?nèi)障、角膜變性等。③硅油乳化。硅油一旦乳化，就不易取凈，且易發(fā)生繼發(fā)性青光眼。預(yù)防措施主要包括：用5 000 cs硅油，對患者進行手術(shù)過程中要做好止血處理，將血液以及滲出物取出，術(shù)后對患者使用激素，并將硅油及時取出。目前研究認為[10]，對于牽拉性網(wǎng)脫現(xiàn)象比較輕，術(shù)后增生并不明顯以及視網(wǎng)膜復(fù)位情況較好患者，術(shù)后兩個月取油效果較好，而對于PVR現(xiàn)象比較嚴重的患者，則在術(shù)后4～6個月進行取油。

綜上所述，顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充對穿通傷性視網(wǎng)膜脫離患者具有較好的治療效果，可有效抑制炎癥因子，值得進一步推廣應(yīng)用。但本次研究仍存在一定限制，如樣本量尚不足，尚未進行跟蹤隨訪研究等，可在今后進一步開展深入研究。