近四倍體急性淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其臨床特征

張校輝，陶朝欣，白明明，陳 磊，張玉娜，杜輝娟，邢江濤，朱 蕓

（1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)部，河北 石家莊 050021；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 050021；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000）

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是來(lái)源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性腫瘤。細(xì)胞遺傳學(xué)是診斷白血病的重要指標(biāo)之一，遺傳學(xué)的快速發(fā)展使研究者對(duì)AL發(fā)病機(jī)制有了更深入的了解。染色體異常與白血病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)判斷AL患者的預(yù)后有重要作用[1]。AL患者染色體異常占70%左右，主要涉及結(jié)構(gòu)異常、數(shù)目異常及復(fù)雜核型，其中以結(jié)構(gòu)異常多見(jiàn)，占60%左右，包括染色體易位、缺失、重復(fù)等結(jié)構(gòu)畸變；數(shù)目異常占20%左右，如超二倍體、高超二倍體、亞二倍體、近單倍體及近四倍體等；復(fù)雜核型的患者既有結(jié)構(gòu)異常又有數(shù)目異常，多<20%[2]。染色體數(shù)目異常中的近四倍體是一種非常罕見(jiàn)的染色體核型異常，在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中以成人為主[3]，在急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）中以兒童為主，成人較少見(jiàn)。河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院發(fā)現(xiàn)1例成人近四倍體急性淋巴細(xì)胞白血病（near-tetraploid acute lymphocytic leukemia，NT-ALL）。由于發(fā)生于成人的NT-ALL較為罕見(jiàn)，因此本研究綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行綜合分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

患者，男，76歲，于2019年1月12日無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)腹部疼痛，呈加重趨勢(shì)，不可忍受，遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，考慮胃腸炎，給予鎮(zhèn)痛、消炎藥物治療。1月21日，自覺(jué)疼痛較前明顯加重，口服藥物緩解不明顯，考慮腸系膜動(dòng)脈血栓。為進(jìn)一步明確診斷，遂就診于河北省醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院，門診以“腸系膜動(dòng)脈血栓？”收入院。

1.2 研究方法

對(duì)該例患者進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)檢測(cè)及血涂片分類、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、染色體核型分析以及其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查分析。所有項(xiàng)目均按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行操作。

1.3 儀器與試劑

BC6900全自動(dòng)血液分析儀（深圳邁瑞公司）及其配套試劑及質(zhì)控品，CX31、 BX41普通光學(xué)顯微鏡（日本OLYMPUS公司），瑞氏-姬姆薩染色液（自配），過(guò)氧化酶染色液（上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司）。FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司），CD3、CD7、CD22、CD11C、CD19、CD20、cCD79A、CD9、CD13、cMPO、HLA-DR、CD56、cP170檢測(cè)試劑購(gòu)自美國(guó)Beckman Coulter公司，CD10、CD25、CD11B、CD14、CD15、CD33、CD117、CD64、CD34檢測(cè)試劑購(gòu)自美國(guó)BD公司。LEICADM2500染色體遺傳工作站（德國(guó)Leica Microsystems CMS公司），無(wú)血清淋巴細(xì)胞培養(yǎng)基（廣州和能生物技術(shù)有限公司），CHromed G姬姆薩染色液（上海樂(lè)辰生物科技有限公司）。C3510全自動(dòng)凝血分析儀（北京普利生儀器有限公司）及配套試劑，F(xiàn)S-301飛測(cè)干式熒光免疫分析儀（廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司）及配套試劑，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）測(cè)定試劑盒購(gòu)自美德太平洋生物技術(shù)有限公司。本研究涉及的生化項(xiàng)目試劑均購(gòu)自威海威高生物科技有限公司，檢測(cè)儀器為ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門子公司）。

1.4 檢查方法

1.4.1 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察 血涂片、骨髓涂片經(jīng)瑞氏-姬姆薩染色液染色后，在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行檢查，骨髓涂片計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，血涂片計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞。重點(diǎn)觀察異常細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，包括細(xì)胞體積大小、核染色質(zhì)、核仁的大小與數(shù)量、胞質(zhì)的內(nèi)含物。過(guò)氧化物酶染色：骨髓涂片經(jīng)過(guò)氧化酶染色后，觀察原始細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有無(wú)棕黃色或藍(lán)黑色沉淀物以及沉淀物強(qiáng)弱程度，計(jì)數(shù)100個(gè)原始細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比。

1.4.2 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) 采用FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀分析腫瘤細(xì)胞免疫表型。

1.4.3 染色體核型分析 將肝素抗凝的骨髓液接種于培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)48 h后，收集細(xì)胞制片，采用G顯帶分析中期細(xì)胞染色體核型。

1.4.4 凝血與生化項(xiàng)目檢查 采用C3510全自動(dòng)凝血儀進(jìn)行活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原的檢查；用FS-301飛測(cè)干式熒光免疫分析儀檢測(cè)D-二聚體；并用FDP試劑盒對(duì)FDP進(jìn)行半定量分析。采用ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 體格檢查

患者體溫36 ℃，脈率85次/min，律不齊，呼吸20次/min，血壓18.7/9.3 kPa，輕度貧血貌，疼痛表情，喘息狀，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，肝、脾及淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，肺肝濁音位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，右側(cè)可聞及濕啰音，下腹膨隆，有壓痛，有反跳痛、肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。患者自發(fā)病以來(lái)進(jìn)食差、尿頻、大便次數(shù)多。肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描提示兩肺感染伴小空洞樣結(jié)構(gòu)，縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟增大；胸部正位片提示右中肺野炎癥，主動(dòng)脈鈣化。既往病史：肺部感染、腦梗死、支氣管哮喘。

2.2 血常規(guī)及血涂片檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.29×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.09×1012/L ，血紅蛋白為100 g/L，血小板計(jì)數(shù)為19×109/L。血涂片有核細(xì)胞少見(jiàn)，不易分類，可見(jiàn)體積較大的原幼淋巴細(xì)胞，該類細(xì)胞外形不規(guī)則，核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可見(jiàn)凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，核仁1～3個(gè)，胞質(zhì)量中等，呈藍(lán)色或淺藍(lán)色，部分細(xì)胞可見(jiàn)空泡及紫紅色顆粒。圖1。

圖1 外周血涂片（瑞氏-姬姆薩染色，×1 000）

2.3 骨髓象檢查

骨髓有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞增生，原始淋巴細(xì)胞占77.5%，幼稚淋巴細(xì)胞占7.5%，該類細(xì)胞體積大，部分原始細(xì)胞體積巨大，外形不規(guī)則，可見(jiàn)偽足樣突起，胞核呈圓形或橢圓形或核不規(guī)則，可見(jiàn)凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，核仁大，1～3個(gè)，胞質(zhì)量中等，有的細(xì)胞胞質(zhì)量較豐富，呈藍(lán)色或淺藍(lán)色，部分細(xì)胞可見(jiàn)空泡及紫紅色顆粒，見(jiàn)圖2。細(xì)胞化學(xué)染色：原始細(xì)胞過(guò)氧化物酶染色陰性，見(jiàn)圖3。

2.4 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)

免疫表型CD45/SS散點(diǎn)圖所示異常細(xì)胞群CD45強(qiáng)表達(dá)，側(cè)向散射光大，占37.5%。其他免疫表型占比分別為CD19 71.0%、CD22 69.3%、cCD79A 64.4%、CD9 33.7%、CD13 87.5%、CD15 60.6%、CD117 37.1%、HLADR 80.6%、CD34 93.7%、CD38 80.0%、cP170 92.0%、cMPO 2.1%。見(jiàn)圖4。

2.5 染色體核型分析

瀏覽4張染色體涂片，共分析8個(gè)中期分裂象，染色體G顯帶核型為88-92，XY，+mar[3]/46，XY[5]。見(jiàn)圖5。

圖2 骨髓涂片（瑞氏-姬姆薩染色，×1 000）

圖3 原始細(xì)胞過(guò)氧化物酶染色（×1 000）

2.6 凝血及生化項(xiàng)目檢測(cè)

凝血常規(guī)：D-二聚體>10 μg/mL，F(xiàn)DP為20～40 μg/mL；其他凝血項(xiàng)目基本正常。

生化項(xiàng)目：總膽紅素為21.06 μmol/L，直接膽紅素為7.33 μmol/L，間接膽紅素為13.73 μmol/L，尿素為9.48 mmol/L，乳酸脫氫酶為721.9 U/L，α-羥丁酸脫氫酶為386.0 U/L，紅細(xì)胞沉降率為69 mm/h，C反應(yīng)蛋白為46.37 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為31.2 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為125.4U/L。

圖4 流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析

圖5 染色體G顯帶核型分析圖

2.7 診斷與治療

綜合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為NT-ALL。鑒于患者年齡較大，身體條件差，既往有房顫史，肺部感染嚴(yán)重，耐受不了化療毒副作用，針對(duì)患者間斷發(fā)熱、嚴(yán)重感染等癥狀，給予退熱藥物、美羅培南及伏立康唑抗感染治療，體溫可降至正常水平，給予粒細(xì)胞刺激因子以提升白細(xì)胞。住院期間間斷輸血及血小板支持治療，輸血漿改善凝血功能?；颊呓K因感染嚴(yán)重，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，入院第12天死于并發(fā)癥。

3 討論

本例患者為老年男性，以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)，D-二聚體及FDP明顯增高，考慮有腸系膜動(dòng)脈血栓，患者既往有腦血栓病史，再次發(fā)生其他部位血栓的頻率非常高，腸系膜動(dòng)脈血栓是造成腹部疼痛的主要原因。入院后經(jīng)骨髓象檢查、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)及染色體核型分析等實(shí)驗(yàn)室檢查被確診為NT-ALL，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸道，可發(fā)生胃腸道黏膜充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增加，甚至發(fā)生胃腸道的壞死、出血等，也是造成腹部疼的痛重要因素。

NT-ALL多發(fā)生于兒童，約占兒童ALL的1%。歐洲白血病免疫表型分組的成員回顧性地搜索了NT-ALL患者數(shù)據(jù)庫(kù)，收集到自1992年以來(lái)被診斷為NT-ALL的7個(gè)歐洲國(guó)家的36例兒童的數(shù)據(jù)[4]。RAIMONDI等[5]回顧了620例兒童ALL，其中有14例NT-ALL。ATTARBASCHI等[6]在783例兒童患者中發(fā)現(xiàn)12例NT-ALL；王貴杰等[7]在212例白血病患者中發(fā)現(xiàn)2例NT-ALL，但作者未說(shuō)明這2例是成人還是兒童。郭曉紅等[8]在研究163例兒童ALL細(xì)胞遺傳學(xué)特征時(shí)發(fā)現(xiàn)2例NT-ALL。潘梅等[9]在134例白血病患兒中發(fā)現(xiàn)2例兒童NT-ALL。這表明NT-ALL多發(fā)生于兒童，發(fā)生于成人的NT-ALL比較罕見(jiàn)，而本研究中的NT-ALL患者為老年男性。NT-ALL形態(tài)學(xué)與常規(guī)ALL有所不同，表現(xiàn)為體積較大或巨大，核不規(guī)則，染色質(zhì)較常規(guī)的ALL粗糙，且核仁大，部分細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)空泡。有研究結(jié)果顯示，近四倍體白血病患者的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，不僅可發(fā)生于NT-ALL，也可發(fā)生于NTAML[3，10-11]。NT-ALL或NT-AML的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)均為體積增大、形態(tài)不規(guī)則等，這可能與近四倍異常染色體有關(guān)。

SWOG-9400試驗(yàn)[12]對(duì)成人ALL進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，分為標(biāo)危組（5年生存率>50%）、中危組（5年生存率為40%～50%）、高危組（5年生存率為30%～40%）、極高危組（5年生存率<30%）。NT-ALL屬于中危組。有研究結(jié)果顯示，不同的染色體核型異常往往意味著不同的預(yù)后[13-14]。有關(guān)NT-ALL的預(yù)后研究結(jié)果不一。有研究結(jié)果顯示，兒童NT-ALL有良好的預(yù)后[4]。王貴杰等[7]的研究結(jié)果顯示，212例白血病患者中的2例NT-ALL均屬于中危組。潘梅等[9]的研究結(jié)果顯示，NT-ALL患者病情比較嚴(yán)重，住院后不久死亡。本例NT-ALL患者為老年男性，在確診后第12天死亡。染色體核型分析是診斷NTALL的重要依據(jù)。由于目前NT-ALL病例極少，僅憑少數(shù)患者的資料難以涵蓋所有NT-ALL患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后，需今后積累相關(guān)病例，進(jìn)行更深入的研究。