檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率析因分析及持續(xù)改進(jìn)

肖成鋒，朱東安，吳 平，王 強(qiáng)，鄭文龍，常 東

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201300）

目前，檢驗(yàn)信息占臨床輔助診療信息總量的70%以上[1]。檢測結(jié)果是否準(zhǔn)確直接影響臨床對患者的診治，而檢驗(yàn)前因素是影響檢測結(jié)果的主要原因。為降低檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科于2017年1月13日成立了品管圈，通過檢查和分析數(shù)據(jù)找到影響檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格的原因，并采取改進(jìn)措施，顯著降低了檢驗(yàn)前標(biāo)本的不合格率，對提高檢驗(yàn)質(zhì)量起重要作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

統(tǒng)計(jì)浦東醫(yī)院2017年3月簽收組拒收的標(biāo)本，作為改善前的狀況。統(tǒng)計(jì)2017年5月簽收組拒收的標(biāo)本，作為改善后的狀況。2017—2019年持續(xù)監(jiān)測檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率。

1.2 建立品管圈

由檢驗(yàn)科不同部門的12人組成品管圈，圈員平均年齡35.5歲。選出圈長1名，并確定由全體圈員投票得分最高的“啟航圈”作為圈名，意喻檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科是一艘揚(yáng)帆起航的船，能乘風(fēng)破浪，勇往直前。設(shè)計(jì)用手托起的帆船為圈徽，意喻檢驗(yàn)人員對患者標(biāo)本的真心呵護(hù)。通過頭腦風(fēng)暴，匯總需要改進(jìn)的問題，提出“降低檢驗(yàn)報(bào)告回收率”、“降低檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率”、“縮短腦卒中患者檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間”、“提高檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間的符合率”4個(gè)主要問題。綜合考慮，最后選定“降低檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率”為本次品管圈活動的主題。按時(shí)間順序，檢驗(yàn)前程序開始于臨床醫(yī)師提出檢驗(yàn)申請，止于分析檢驗(yàn)程序啟動。

1.2.1 把握現(xiàn)狀 繪制檢驗(yàn)標(biāo)本流程圖，通過實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出2017年3月檢驗(yàn)前標(biāo)本的不合格率（0.54%），并找出檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格的主要原因?yàn)闃?biāo)本采集錯誤。

1.2.2 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=5.4‰-（5.4‰×82.7%×64.5%），計(jì)算出目標(biāo)值為0.289%。

1.2.3 原因解析 查找問題產(chǎn)生的原因，對活動前4周的634個(gè)不合格標(biāo)本進(jìn)行分析，采用根本原因分析方法，制作魚骨圖（圖1）。通過圈員討論和要因評分表打分，找到主要原因是：標(biāo)本量不符合要求、重復(fù)醫(yī)囑、采集時(shí)間不符、容器選擇錯誤、標(biāo)本類型與申請不符、標(biāo)本溶血、標(biāo)本凝集。

1.2.4 擬定對策 根據(jù)對策實(shí)施的評判標(biāo)準(zhǔn)擬定對策：（1）建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，定期進(jìn)行人員培訓(xùn)并考核；（2）制作試管識別卡、增加刻度線；（3）加強(qiáng)與臨床溝通。

1.2.5 對策實(shí)施 （1）建立標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，將標(biāo)本采集操作手冊發(fā)給醫(yī)務(wù)人員，人手一冊，方便自學(xué)。組織標(biāo)本采集規(guī)范化培訓(xùn)、考核；（2）建立試管帽顏色識別卡，采集管上設(shè)最低和最高采集刻度線；（3）定期統(tǒng)計(jì)、分析重復(fù)醫(yī)囑的科室及個(gè)人，及時(shí)與臨床進(jìn)行有效溝通。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格要因魚骨圖

2 結(jié)果

2.1 檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率

品管圈活動后（2017年5月）的檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率[0.28%（346/123 643）]明顯低于活動前（2017年3月）[0.54%（634/117 654）]（χ2=100.004，P<0.01）。

2.2 持續(xù)監(jiān)測檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率

品管圈活動后的持續(xù)監(jiān)測（2017年6月—2019年9月）結(jié)果顯示，檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率為0.12%～0.26%，均低于改善后的0.28%。

3 討論

《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專用要求》（ISO/IEC15189）中指出：“檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量控制對于整個(gè)檢驗(yàn)科全方位的質(zhì)量管理至關(guān)重要[3]。”檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量控制與檢驗(yàn)結(jié)果息息相關(guān)[3]，而檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性對疾病的診療至關(guān)重要。檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量控制往往不被重視，不合格標(biāo)本是目前檢驗(yàn)科常見的問題，檢測結(jié)果不準(zhǔn)確有可能引起誤診，也有可能引起醫(yī)患矛盾，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[4]。2017年3月，浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率為0.54%，品管圈活動后，檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率降至0.28%，且連續(xù)監(jiān)測結(jié)果顯示，檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率控制在0.12%～0.26%。我們總結(jié)了以下方案：（1）建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、定期進(jìn)行人員培訓(xùn)和考核，由檢驗(yàn)人員定期對護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)本采集流程培訓(xùn)，發(fā)放采血流程卡，特別強(qiáng)調(diào)做好新進(jìn)人員的培訓(xùn)考核工作；（2）制作試管識別卡、增加刻度線，聯(lián)系試管供應(yīng)商增加標(biāo)本最低采集量的刻度線；（3）加強(qiáng)與臨床的有效溝通，定期統(tǒng)計(jì)、分析不合格標(biāo)本來源。

近年來，我國各大醫(yī)院不合格標(biāo)本率為0.63%～10.06%，差距較大[5]，而發(fā)達(dá)國家檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率為0.130%～0.699%[6]。本次品管圈活動達(dá)到了降低檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率的目標(biāo)，并且在品管圈活動后的2年時(shí)間里保持了較低的檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率。鑒于品管圈活動的二八定律，我們的改善重點(diǎn)只占82.7%，并未徹底改善所有導(dǎo)致檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格的原因，未改善的17.3%可以作為下次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。

“啟航圈”讓每個(gè)人都有參與決策和解決問題的機(jī)會，有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，以達(dá)到提高檢驗(yàn)質(zhì)量的目的。此次品管圈的活動使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提高，工作更加有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少了質(zhì)量安全隱患的發(fā)生，意義深遠(yuǎn)。