胰腺腺泡細胞癌1例

陳文強，張杰

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

胰腺癌以導管腺癌為主，來源于腺泡細胞的胰腺癌臨床罕見。因其發(fā)病率低，臨床對此病認識不足，術前誤診率高。本院收治1例術前誤診為脾臟腫瘤的患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者 男，60歲，因“左上腹隱痛不適6個月，加重2周”于2018年5月8日來本院就診。6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)左上腹隱痛，無明顯緩解體位，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉、腹痛。2周前癥狀加重，當?shù)蒯t(yī)院查MRI見脾臟巨大占位，考慮為脾臟腫瘤。查體：腹軟，無壓痛、反跳痛，脾臟中度腫大，下緣可及一大小約9cm×9cm腫塊，質中、邊界尚清、活動度可。實驗室檢查：AFP 51.2ng/mL（正常值＜25.0ng/mL），CA125 82.8U/mL（正常值＜35.0 U/ml）；血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖等均未見明顯異常。腹部CT（圖1）：左上腹腔見一不規(guī)則混雜密度腫塊，最大層面大小約9.7cm×11.3cm，CT值約40HU，與鄰近胰尾、脾臟分界不清；增強后動脈期實性部分呈中度不均勻強化，CT值約60HU；門脈期瘤內(nèi)見不規(guī)則壞死區(qū)，實性部分CT值約80HU；延遲期強化程度減低，實性部分CT值約70HU；動脈期可見腫瘤由脾動脈分支供血。初步診斷考慮脾臟惡性腫瘤。2018年5月17日在全麻下行“腹腔腫瘤切除+胰尾、脾臟、部分結腸切除+結腸側側吻合術”，術中見左側腹腔巨大腫塊，大小約12cm×13cm，同脾臟、胰腺尾部、橫結腸脾曲形成致密粘連，緊貼脾動靜脈，術中診斷為腹腔惡性腫瘤。術后病理（圖2）：鏡下見異型細胞增生，腺管狀排列，浸潤性生長，脈管內(nèi)癌栓（-），神經(jīng)侵犯（-），侵犯脾被膜、胰腺及腸管肌層，胰腺斷端、腸兩端、網(wǎng)膜均未侵犯。免疫組化：CK（+），CEA（-），AFP（-），Hepa（-），Syn（-），NSE（-），Ki-67（50%+），Cdx2（-）；特殊染色：淀粉酶消化PAS（弱+）。病理診斷：胰腺腺泡細胞癌。術后予吉西他濱針+替吉奧膠囊化療，8月20日復查AFP升高至11.1ng/mL，查上腹部MR及PET/CT見胰尾及胰尾前方結節(jié)、條片影，考慮局部腫瘤復發(fā)（圖3），同期行放療，后多次復查腹部CT及MR病灶好轉，門診隨訪10個月未見腫瘤復發(fā)或轉移。

2 討論

圖1 CT平掃及增強表現(xiàn)。1A：左上腹腔腫塊，大小約9.7cm×11.3cm，CT值約40HU，與鄰近胰尾、脾臟分界不清；1B：CT增強動脈期實性部分中度不均勻強化；1C：CT增強門脈期瘤內(nèi)見不規(guī)則壞死區(qū)（箭頭）；1D：CT增強延遲期強化程度減低；1E：CT增強動脈期可見腫瘤由脾動脈分支供血。

圖2 鏡下見異型細胞增生，腺管狀排列，浸潤性生長。 （HE×100）

胰腺腺泡細胞癌是一種起源于腺泡細胞和終末分支胰管的高度惡性胰腺外分泌腫瘤，最早由Berner于1908年報道，發(fā)病率低，僅占所有胰腺惡性腫瘤的1%左右[1]。截止目前，關于胰腺腺泡細胞癌的發(fā)病機制尚不明確。本病好發(fā)于中老年男性，以60歲為發(fā)病高峰，罕見報道發(fā)生于兒童和青少年，可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰頭和胰頸部多見，臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為體重減輕、腹痛、惡心嘔吐、黑便和腹瀉等，膽管阻塞和黃疸少見[2-4]。CA199和CEA是診斷胰腺癌最常用的腫瘤標志物，但在胰腺腺泡細胞癌中升高不明顯，文獻報道，部分病灶較大的胰腺腺泡細胞癌患者可出現(xiàn)AFP升高[5]。本例為60歲男性，因左上腹痛入院，術前AFP和CA125升高，術后腫瘤標志物降至正常范圍，隨訪3個月AFP升高，查上腹部MR及PET/CT考慮局部腫瘤復發(fā)，行放化療后病灶好轉，且AFP降至正常，提示AFP對于胰腺腺泡細胞癌的隨訪具有一定的指導意義。

圖3 PET/CT見胰尾及胰尾前方結節(jié)、條片影，放射性攝取增高（箭頭）。

胰腺腺泡細胞癌的影像學表現(xiàn)具有以下特征：（1）腫瘤單發(fā)，多膨脹性生長，體積較大，邊界較模糊，易累及周圍脂肪間隙，胰膽管及周圍血管、神經(jīng)受侵不顯著；（2）大多有包膜，部分包膜欠完整，包膜強化明顯；（3）瘤體內(nèi)易囊變壞死，囊變壞死灶無強化，但部分囊變灶內(nèi)見少許纖維分隔，可見輕度強化[6]；（4）CT及MRI增強后實性部分輕中度強化。本例腫塊較大，最大徑達11.3cm，與鄰近組織分界不清，瘤內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，增強后實性部分呈漸進性強化，未見明顯強化包膜，與文獻報道基本相符。但因胰尾與脾臟位置貼近，當胰尾部腫瘤呈膨脹性生長明顯侵犯脾臟時，腫瘤與脾臟幾乎無間隙，影像學表現(xiàn)無法準確定位， 因此術前誤診為脾臟腫瘤。胰腺腺泡細胞癌需與以下疾病鑒別：（1）胰腺導管腺癌。該疾病是最常見的胰腺惡性腫瘤，以胰頭部最多見，CT平掃呈等密度，增強后強化不明顯，腫塊無包膜，呈浸潤性生長，病灶邊緣模糊，有圍管性浸潤及嗜神經(jīng)生長的特點，早期即可出現(xiàn)胰膽管擴張。胰腺腺泡細胞癌多呈膨脹性生長，較少沿胰膽管浸潤引起胰膽管擴張，在診斷時具有一定的特征性。（2）胰腺實性假乳頭狀瘤。好發(fā)于年輕女性，多位于胰腺邊緣，呈外生性生長，為囊實性，大小不一，包膜完整，境界清晰，可見鈣化，增強后實性部分呈漸進性強化，包膜強化較明顯。部分胰腺腺泡細胞癌影像學表現(xiàn)難以與實性假乳頭狀瘤鑒別，胰腺腺泡細胞癌多好發(fā)于中老年男性，發(fā)病年齡及性別有一定鑒別意義。（3）胰腺囊腺癌。好發(fā)于40-60歲女性，胰體尾部多見，腫塊常較大，可為單囊或多囊，囊壁較厚，多囊者有纖維分隔，可有乳頭樣結節(jié)或腦回樣突起，增強后囊壁分隔、壁結節(jié)見強化。如顯示出乳頭樣結節(jié)或腦回樣突起則更有助于鑒別診斷。

胰腺腺泡細胞癌的治療以手術切除為主，放化療及靶向治療的應用仍有待進一步研究。胰腺腺泡細胞癌的預后優(yōu)于導管腺癌，有淋巴結轉移、肝轉移和手術后復發(fā)的傾向[7]。本例術后3個月即出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)，輔以放化療后病灶好轉，隨訪10個月未見復發(fā)或轉移。