中國、美國、歐洲心力衰竭指南差異比較

柴坷 王華

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學中心

2016年，歐洲心臟病協(xié)會(ESC)推出了新的“心力衰竭診斷和治療指南”(簡稱歐洲指南)[1]。2017年，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)對2013年的“心力衰竭管理指南”進行了部分更新(簡稱美國指南，包括2013年指南和2017年更新)[2-4]。2018年，我國發(fā)表了“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”(簡稱中國指南)[5]。這些指南及相關(guān)更新均廣泛地納入最新的循證醫(yī)學證據(jù)，注重指導性和操作性，但又有各自的特點和側(cè)重。本文對這些指南的差異進行比較。

1 分類標準

依據(jù)左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭(心衰)最初被分為射血分數(shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分數(shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。美國指南提出兩個特殊的類型：臨界組和已改善組，即LVEF為41%～49%的心衰和既往HFrEF目前LVEF已恢復的心衰。歐洲指南正式將心衰分為HFrEF、HFpEF和射血分數(shù)中間值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)三類，臨界值與美國指南略有差別，中國指南延續(xù)了這一分類方法(表1)，其診斷標準為具有心衰的癥狀和(或)體征，LVEF為40%～49%，腦利鈉肽升高并符合以下至少1條：(1)左心室肥厚和(或)左心房擴大；(2)心臟舒張功能異常。HFmrEF作為新增的一類，約占心衰患者的10%～20%，疾病特征介于HFrEF和HFpEF之間，而其臨床特征、病理生理學特點和治療策略還需進一步研究。此外，研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralcorticoid receptor antagonist，MRA)均可改善HFmrEF患者的預后[6]。

表1 中國、歐洲和美國心衰指南中心衰分類標準比較

2 診斷流程

歐洲指南和中國指南均采用流程圖顯示心衰的診斷流程，具有很強的操作性。兩指南的流程類似，中國指南將X線胸片亦納入流程，以識別或排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的心衰證據(jù)(Ⅰ，C)，對臨床實踐有更好的指導意義。美國指南沒有給出具體的診斷流程圖，更多地描述了心衰標記物、各項檢查和評估的臨床意義。歐洲指南推薦了多項無創(chuàng)檢查手段評估心肌缺血和存活心肌情況，特別是心臟磁共振被推薦用于復雜性先心病、心肌瘢痕和一些特殊病因的評估，美國指南在這方面的推薦相對較少。另一個大的區(qū)別是腦利鈉肽的應用。作為診斷和評估心衰的常規(guī)檢查之一，中國和美國指南均積極推薦腦利鈉肽用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(Ⅰ，A)、病情嚴重程度及預后評估(Ⅰ，A)，并推薦出院前檢測腦利鈉肽有助于評估患者出院后的心血管事件風險(Ⅰ，B)。美國指南未給出腦利鈉肽的具體臨界值，歐洲指南和中國指南給出的腦利鈉肽臨界值是：(1)B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)<100 ng/L或N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)<300 ng/L通?？膳懦毙孕乃ィ?2)BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，通?？膳懦孕乃ィ`敏度和特異度較急性心衰低；(3)診斷急性心衰時NT-proBNP應根據(jù)年齡和腎功能分層，50歲以下者NT-proBNP >450 ng/L，50歲以上NT-proBNP>900 ng/L，75歲以上NT-proBNP>1 800 ng/L；腎功能不全(腎小球濾過率<60 ml/min)時NT-proBNP>1 200 ng/L。

3 分期和預防

2001年的美國指南就提出了心衰分期的概念，目的是強調(diào)臨床心衰出現(xiàn)前的早干預，盡可能延緩臨床心衰的發(fā)生，此后的指南一直延續(xù)這一概念，內(nèi)容日漸詳盡豐富，對不同階段的干預方法都做了細致的闡述。但歐洲指南沒有提出心衰分期的概念，而強調(diào)“無癥狀，無心衰”，但開辟了獨立的章節(jié)介紹心衰的預防?？梢婋m然概念上有所差別，但心衰重在預防的理念是一致的，中國指南沿用美國指南的分期標準，同時專門開辟章節(jié)介紹心衰預防，目的也是進一步強調(diào)心衰是一種可以預防的疾病，早期發(fā)現(xiàn)并干預有助于延緩心室重構(gòu)和疾病進展，改善患者預后。具體的預防措施包括：(1)干預心衰危險因素：控制高血壓、糖尿病和其他危險因素，冠心病或高?；颊邞盟☆愃幬铮X利鈉肽篩查高危人群；(2)無癥狀性左心室功能障礙的干預：心肌梗死后無癥狀左心室收縮功能障礙[LVEF減低和(或)局部室壁運動異常]和所有無癥狀的LVEF減低者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑。

4 HFrEF藥物治療

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑可改善慢性HFrEF患者預后，因此相關(guān)治療流程和推薦級別基本一致(表2)，關(guān)鍵是以指南為指導開展規(guī)范的藥物治療，逐漸調(diào)整改善預后藥物用量至目標劑量或最大耐受劑量。

表2 慢性HFrEF患者的藥物治療推薦級別比較

4.1 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)有ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，后者可升高腦利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平，代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。PARADIGM-HF研究證實與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉降低主要復合終點(心血管死亡和心衰住院)20%，包括心臟性猝死減少20%[7]。此后心衰指南一個最重要的更新亮點是對ARNI的推薦。慢性HFrEF患者使用 ACEI(Ⅰ，A)或者 ARB(Ⅰ，A)或者 ARNI(Ⅰ，B)聯(lián)合循證醫(yī)學指導的β受體阻滯劑，部分患者聯(lián)合MRA，以減少發(fā)病率與死亡率。在我國指南和美國指南中，對于NYHA Ⅱ～Ⅲ級心衰患者，能夠耐受ACEI/ARB、有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低發(fā)病率和死亡率(Ⅰ，B)。歐洲指南則建議經(jīng)過ACEI、β受體阻滯劑與MRA最佳治療后仍有癥狀的HFrEF患者應用ARNI替代ACEI以進一步降低因心衰住院和死亡風險(Ⅰ，B)。由于既往一些ARNI藥物在臨床試驗中血管性水腫的發(fā)生率高，ARNI不用于有血管性水腫史的患者(Ⅲ，C)，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h，因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管性水腫的風險。

4.2 地高辛

美國指南認為地高辛可降低HFrEF患者住院風險(Ⅱa，B)。隨機對照研究顯示地高辛不增加死亡率，ARISTOTLE研究是評價心房顫動患者應用阿哌沙班的研究，事后分析顯示心房顫動患者服用地高辛后，死亡風險與血清地高辛濃度獨立相關(guān)，濃度≥1.2 μg/L患者的死亡風險最高，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療與心房顫動患者的死亡率獨立相關(guān)，因此歐洲指南將洋地黃類藥物降為Ⅱb類推薦，規(guī)范藥物治療后仍有癥狀的竇性心律HFrEF患者可考慮應用(Ⅱb，B)。考慮到國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療資源的顯著差異和使用地高辛的現(xiàn)狀，以及地高辛增加死亡率的結(jié)論并非來自隨機對照研究，中國指南維持對地高辛的Ⅱa類推薦，強調(diào)應使用小劑量和監(jiān)測地高辛血藥濃度，使之維持在0.5～0.9 μg/L。

5 心臟再同步化治療

依據(jù)最新的臨床試驗結(jié)果，各國指南擴大了心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的適應證，竇性心律、QRS≥150 ms、左束支傳導阻滯(left bundle branch block，LBBB)、LVEF≤35% 的癥狀性心衰患者均為Ⅰ類適應證，符合一定條件的NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的(即有癥狀的)、LVEF≤35%的心衰患者可考慮植入(表3)。美國指南QRS下限為120 ms，歐洲指南和中國指南QRS下限為130 ms，<130 ms的不推薦CRT治療。美國指南中NHYA心功能分級Ⅱ級和Ⅲ/Ⅳ級的推薦級別不同，而歐洲指南和中國指南認為CRT治療適用于有癥狀的心衰患者，未對心功能進一步分級。此外，中國指南提出了希氏束起搏這一更符合生理的起搏方式，可以作為CRT的另一種手術(shù)方法，并謹慎地推薦了適合希氏束起搏的患者。各指南均強調(diào)植入型器械治療需建立在規(guī)范藥物治療的基礎上，并經(jīng)心血管醫(yī)生仔細評估，以篩選出真正能從這些治療中獲益的心衰患者。

表3 中國、歐洲和美國心衰指南中CRT治療適應證比較

6 急性心衰治療

依據(jù)疾病發(fā)生速度和時間，心衰被分為急性心衰和慢性心衰，因缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，對于急性心衰各指南的推薦大多數(shù)來源于專家意見。歐洲和中國指南按照院前急救階段、急診室階段和住院后階段詳細介紹了急性心衰處理流程。美國指南按照穩(wěn)定期治療和住院治療的結(jié)構(gòu)進行論述，以心衰的住院治療獨立成章，但重點仍是急性心衰的處理。各指南均強調(diào)心衰的病因治療，病因不同，處理措施和預后也大不相同，病因治療常常是扭轉(zhuǎn)臨床結(jié)局的關(guān)鍵步驟；也都推薦了根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)“分型施治”。針對具體治療措施的推薦，不同指南略有差別，如中國指南對超濾治療的推薦級別為Ⅱa，高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮進行超濾治療(Ⅱa，B)，而歐美指南的推薦級別為Ⅱb；中國指南和歐洲指南對血管擴張劑的推薦級別為Ⅱa，而美國指南的推薦級別為Ⅱb。

此外，由于HFpEF的治療尚未取得突破，各指南對于HFpEF治療措施的推薦和證據(jù)級別存在差異。中國和歐洲指南對于合并疾病的論述更為全面細致，中國指南還介紹了高原心臟病和右心衰竭的治療。

7 小結(jié)

三大指南雖然在結(jié)構(gòu)設計和某些項目的推薦等級上有差別，但整體的理念和治療原則是基本一致的：縱向來看，按照心血管疾病連續(xù)的“事件鏈”式的發(fā)展過程，心衰被視為一個多種心血管疾病引起的、逐漸進展的過程，遵循高危因素預防、篩查和診斷、治療到晚期照護的思路展開心衰防治；橫向來看，按照“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，生活方式干預、藥物及非藥物治療和多學科綜合管理一以貫之。每份指南各具特色，中國指南在博采眾長、吸取歐美指南精華的基礎上，納入最新研究證據(jù)特別是國內(nèi)相關(guān)研究，結(jié)合本國國情和臨床實踐，對心衰分類、診斷、預防、治療和管理等均作了全面清晰的闡述和推薦，具有更好的實用性。以指南為依據(jù)對我國心衰患者進行規(guī)范化診治，對于提高心衰整體防治水平、最大限度地改善患者預后具有重要意義。

利益沖突：無