旋股外動(dòng)脈降支和橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植治療穩(wěn)定性冠心病的預(yù)后和影響因素的傾向評(píng)分匹配分析

王躍堂 徐東輝 李涵 王旭 王欣 羅新錦 王巍

100730 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病科，國(guó)家心血管病中心

旋股外動(dòng)脈降支(descending branch of the lateral circumflex femoral artery，DBLCFA)是一支肌間隔穿支動(dòng)脈，位置恒定，較易獲得。大部分DBLCFA血管平均長(zhǎng)度為12～15 cm，開(kāi)口處內(nèi)徑2～2.5 mm。向外周延伸過(guò)程中，主干血管內(nèi)徑無(wú)明顯減小，遠(yuǎn)端內(nèi)徑可達(dá)0.8～1.5 cm[1]。既往臨床中，DBLCFA多作為股前外側(cè)皮瓣的供血?jiǎng)用}被廣泛應(yīng)用于整形外科。因其管徑粗大、通暢率高、易獲取、并發(fā)癥少，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用DBLCFA實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。1996年，Tatsumi等[2]證實(shí)DBLCFA作為橋血管進(jìn)行CABG的預(yù)后較好。大量研究發(fā)現(xiàn)，該血管DBLCFA有穩(wěn)定的血管反應(yīng)特性、無(wú)粥樣硬化性損害等特點(diǎn)[3-6]。目前，越來(lái)越多研究證實(shí)，DBLCFA具有良好的早中期通暢率，良好的冠狀動(dòng)脈血流適應(yīng)性，且較少引起圍術(shù)期不良心臟事件[7-9]。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)，利用DBLCFA進(jìn)行全動(dòng)脈化CABG，DBLCFA具有良好的早、中期通暢率及冠狀動(dòng)脈血流適應(yīng)性[8]。然而，既往的研究入選的患者多為回顧性研究，基線資料不匹配，易產(chǎn)生選擇偏倚。目前，傾向評(píng)分匹配法(propensity score matching，PSM)已被廣泛應(yīng)用于非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，可降低混雜因素導(dǎo)致的選擇性偏倚，保證組間基線資料的均衡可比[10]。本研究通過(guò)應(yīng)用傾向評(píng)分匹配法，總結(jié)自2017年1月至2019年6月在阜外醫(yī)院行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的穩(wěn)定性冠心病患者，與RA作為橋血管比較，探討將DBLCFA作為橋血管患者的預(yù)后情況，并分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性隊(duì)列研究。2017年1月至2019年6月阜外醫(yī)院共收治行體外循環(huán)下CABG的穩(wěn)定性冠心病患者有13 581例，其中57例應(yīng)用DBLCFA作為橋血管，1 047例應(yīng)用RA作為橋血管，應(yīng)用傾向評(píng)分匹配法，對(duì)患者年齡、冠心病嚴(yán)重程度、左室射血分?jǐn)?shù)、糖尿病、體外循環(huán)時(shí)間、搭橋數(shù)和治療藥物進(jìn)行傾向評(píng)分匹配，按1∶3選取選擇臨床資料完整的52例應(yīng)用DBLCFA作為橋血管患者作為DBLCFA組，156例應(yīng)用RA作為橋血管患者作為RA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定性冠心??；(2)行體外循環(huán)下CABG；(3)應(yīng)用DBLCFA或RA作為橋血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他手術(shù)；(2)應(yīng)用其他橋血管；(3)合并血液病或出凝血功能障礙；(4)臨床資料不完整；(5)拒絕調(diào)查和隨訪。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 傾向評(píng)分匹配法

以患者年齡、糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)、Euroscore Ⅱ評(píng)分、體外循環(huán)時(shí)間、搭橋數(shù)為協(xié)變量，以是否應(yīng)用DLCFA或RA作為橋血管為因變量。對(duì)兩組患者進(jìn)行傾向評(píng)分匹配法，匹配按1∶3比例，卡鉗值為0.2。記錄兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、心功能等實(shí)驗(yàn)室檢查、冠心病嚴(yán)重程度和預(yù)后情況等。

1.3 方法

1.3.1 DBLCFA的術(shù)前篩查[9]應(yīng)用下肢動(dòng)脈CTA，通過(guò)調(diào)整掃描范圍(掃描范圍調(diào)整為腎動(dòng)脈以下至腘窩水平)、提高觸發(fā)閾值(提高至200 Hu)、二次延遲掃描等方式改進(jìn)術(shù)前CTA檢查，用以獲取良好的DBLCFA掃描成像。CT三維重建技術(shù)能充分顯示DBLCFA解剖特點(diǎn)，可以明確下肢動(dòng)脈血管網(wǎng)和DBLCFA病變的嚴(yán)重程度，排除下肢動(dòng)脈血管疾病。

1.3.2 DBLCFA游離和獲得[8]將DBLCFA取材采用中上段的股前外側(cè)切口游離獲得，切口起點(diǎn)在腹股溝韌帶下方4～5 cm處，初始切口長(zhǎng)度為12～14 cm。沿切口逐層切口皮膚、脂肪和深筋膜，至股直肌后游離股直肌和股外側(cè)肌的股間隙，向大腿內(nèi)側(cè)牽拉股直肌即可顯露股直肌下方的DBLCFA(圖1)。向近端、遠(yuǎn)端游離將DBLCFA，近心端盡可能向旋股外動(dòng)脈主干游離。游離完成后，分支血管均結(jié)扎、切斷。全身肝素化后再截取游離段的將DBLCFA作為橋血管。

1.3.3 DBLCFA的吻合 DBLCFA作為移植血管，可以與冠狀動(dòng)脈斜角支、鈍緣支、左前降支中段以及右冠動(dòng)脈后側(cè)支等冠狀動(dòng)脈分支進(jìn)行吻合[8-9]。在手術(shù)過(guò)程中需根據(jù)冠狀動(dòng)脈靶血管位置和獲取的DBLCFA血管長(zhǎng)度建立CABG術(shù)中旁路血管的吻合策略。當(dāng)靶血管為左冠狀動(dòng)脈對(duì)角支、中間支或高位邊緣支時(shí)，可建立游離血管旁路，即直接建立升主動(dòng)脈至靶血管旁路。近心端吻合于升主動(dòng)脈前側(cè)壁，遠(yuǎn)心端吻合于靶血管(圖1)。

1.4 觀察指標(biāo)

主要采用電話隨訪和門(mén)診隨訪。主要記錄患者的橋血管通暢情況和不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)情況，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、因心力衰竭入院、再次行冠狀動(dòng)脈再灌注治療和死亡等，隨訪時(shí)間截止到2019年12月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

208例患者中，平均年齡(54.7±15.5)歲(40～70歲)。DBLCFA組和RA組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、病史和危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、圍術(shù)期資料和Euroscore評(píng)分等均無(wú)明顯差異(均為P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DBLCFA組和RA組患者的臨床資料比較

2.2 預(yù)后

Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，隨訪1年后，DBLCFA組橋血管通暢率為96.2%(50/52)，生存率為98.1%(51/52)，MACE發(fā)生率為5.8%(3/52)，其中再發(fā)心絞痛2例，死亡1例。RA組橋血管通暢率為97.4%(152/156)，生存率為100.0%(156/156)，MACE發(fā)生率為5.1%(8/156)，其中心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛6例，再次行冠狀動(dòng)脈再灌注治療1例。兩組間的橋血管通暢率(χ2=0.228，P=0.632)、存活率(χ2=3.014，P=0.083)和MACE發(fā)生率(χ2=0.032，P=0.862)均無(wú)明顯差別(圖2)。

隨訪3年后，DBLCFA組橋血管通暢率為90.4%(47/52)，生存率為94.2%(49/52)，MACE發(fā)生率為14.3%(7/52)，其中心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛5例，再次行冠狀動(dòng)脈再灌注治療1例，死亡1例。RA組橋血管通暢率為93.6%(146/156)，生存率為98.1%(153/156)，MACE發(fā)生率為10.9%(17/156)，其中心肌梗死3例，再發(fā)心絞痛9例，心衰住院1例，再次行冠狀動(dòng)脈再灌注治療1例，死亡3例。兩組間的橋血管通暢率(χ2=0.598，P=0.439)、存活率(χ2=2.059，P=0.151)和MACE發(fā)生率(χ2=0.251，P=0.8616)均無(wú)明顯差別(圖2)。

2.3 危險(xiǎn)因素

將基線資料和圍術(shù)期資料納入進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、EuroscoreⅡ評(píng)分和體外循環(huán)時(shí)間是影響MACE的危險(xiǎn)因素。對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后影響因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(HR=2.425，95%CI：1.286～4.573，P=0.006)、EuroscoreⅡ評(píng)分(HR=2.463，95%CI：1.116～5.436，P=0.026)和糖尿病(HR=3.024，95%CI：1.427～6.408，P=0.004)是影響MACE的危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討論

DBLCFA不易發(fā)生粥樣硬化和血管痙攣是其作為橋血管的組織學(xué)基礎(chǔ)。既往小規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中，即使合并外周血管粥樣硬化危險(xiǎn)因素，包括糖尿病、高血壓或外周血管病變，DBLCFA也不易出現(xiàn)粥樣硬化。免疫組織學(xué)等進(jìn)一步研究證實(shí)，DBLCFA血管壁厚度約340～500 μm，只有內(nèi)膜適應(yīng)性的增厚，但中層彈性膜無(wú)泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維鈣化形成[6-7]。此外，DBLCFA屬于肌性動(dòng)脈血管，圍術(shù)期機(jī)械刺激和內(nèi)膜創(chuàng)傷易發(fā)生血管痙攣[6]。然而，國(guó)內(nèi)外研究中利用DBLCFA行CABG并未發(fā)現(xiàn)DBLCFA圍術(shù)期導(dǎo)致血管痙攣。Loskot等[4]研究發(fā)現(xiàn)，中層彈性膜薄可能是DBLCFA不易發(fā)生痙攣的原因之一。Fabbrocini等[3]在DBLCFA作為橋血管行CABG術(shù)后1年，隨機(jī)選取12例患者分別對(duì)DBLCFA和左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋進(jìn)行選擇性劑量遞增注射5-羥色胺(血管反射實(shí)驗(yàn))，發(fā)現(xiàn)兩種血管的血管反應(yīng)性相似。

DBLCFA具有較高的血管通暢率和較低的MACE發(fā)生率。Fabbrocini等[3]分析147例利用DBLCFA行全動(dòng)脈化CABG患者，隨訪術(shù)后1年和3年后發(fā)現(xiàn)，DBLCFA橋血管的通暢率為分別97.5%和93.7%，術(shù)后1年和3年生存率分別為97.3%和90.5%。3年隨訪期間，MACE發(fā)生率為9.5%，其中再發(fā)心絞痛率為4.1%，術(shù)后介入治療率為0.6%。Gaiotto等[11]利用DBLCFA行對(duì)32例冠心病患者實(shí)施CABG。術(shù)后90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，DBLCFA通暢率為92%，其中中遠(yuǎn)段流量均有明顯增大；雖然與左乳內(nèi)動(dòng)脈移植血管的早期通暢率相似，但冠狀動(dòng)脈血流流量值適應(yīng)能力優(yōu)于乳內(nèi)動(dòng)脈。我們前期研究利用DBLCFA實(shí)施全動(dòng)脈化CABG研究。發(fā)現(xiàn)DBLCFA作為移植血管，具有良好的早、中期通暢率及冠狀動(dòng)脈血流適應(yīng)性[8]。目前研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年和3年后，兩組間的橋血管通暢率、存活率和MACE發(fā)生率均無(wú)明顯差別，但目前仍缺乏遠(yuǎn)期通暢率的數(shù)據(jù)，目前正在進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪中。

本研究有一定局限性。本研究樣本量小、研究時(shí)間不長(zhǎng)，未隨訪長(zhǎng)期預(yù)后，因此研究結(jié)果需要更多的高質(zhì)量、長(zhǎng)期隨訪的研究進(jìn)一步驗(yàn)證[12-13]?？傊瑢?duì)穩(wěn)定性冠心病患者，DBLCFA為移植血管具有良好的早中期通暢率和穩(wěn)定的血管反應(yīng)特性，是一支良好的冠狀動(dòng)脈旁路移植血管，但其遠(yuǎn)期通暢率及安全性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

利益沖突：無(wú)