吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)前撳針埋針對(duì)患者術(shù)后尿潴留發(fā)生的影響

李榮華，蔡靚羽，蔣晨浩，邱犀子，徐敏逸

1南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫214000；2南京中醫(yī)藥大學(xué)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是目前肛腸外科治療Ⅲ/Ⅳ期內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔的主要方法，它具有疼痛輕、術(shù)程短、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、符合肛門部解剖生理等優(yōu)點(diǎn)。但PPH術(shù)后依舊存在諸多相關(guān)并發(fā)癥，包括尿潴留、術(shù)后出血、肛周感染等近期并發(fā)癥，以及肛門失禁、肛門墜脹、吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。其中，尿潴留的發(fā)生率為1%～52%[2]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，如未及時(shí)處理，可能造成膀胱功能永久性損害甚至急性腎功能損傷。對(duì)于術(shù)后尿潴留的處理，常用的物理方法有按摩、熱敷、沖洗和心理疏導(dǎo)等，但效果并不十分理想[3,4]。研究表明，針刺可改善術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，同時(shí)緩解尿道外括約肌痙攣[5,6]，對(duì)于術(shù)后尿潴留有一定的預(yù)防作用。但傳統(tǒng)針刺方法對(duì)患者行動(dòng)造成不便，故患者接受度不高。本研究在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新使用撳針埋針的方法對(duì)PPH手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)處理，比較其與傳統(tǒng)方法對(duì)PPH術(shù)后尿潴留發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取無錫市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2019年4～9月住院行PPH手術(shù)的痔瘡患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)肛腸病診療學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的痔瘡患者，年齡18～60歲，性別不限，且術(shù)后不使用相關(guān)治療或口服藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有功能性排尿障礙、尿道畸形、狹窄、結(jié)石梗阻者，合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全者，撳針治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者，經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為撳針聯(lián)合腰麻組(觀察組，男29例、女21例)和單純腰麻組(對(duì)照組，男26例、女24例)，每組50例。兩組患者年齡、BMI、病情(包括病程長(zhǎng)短、痔核數(shù)量等)、術(shù)中輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 撳針埋針及麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)補(bǔ)液(包括預(yù)防使用抗生素)總量不超過1 000 mL。選取相同手術(shù)方法和麻醉方式(小劑量腰麻)。入手術(shù)室后，進(jìn)行常規(guī)吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)，選取L2～3間隙進(jìn)行腰椎穿刺，藥物為0.75%羅哌卡因1 mL+10%葡萄糖溶液0.5 mL，抽取腦脊液稀釋至2 mL后，以1 mL/s的速度注入局麻藥。麻醉區(qū)域效果滿意后開始手術(shù)，術(shù)中控制輸液量，一般不超過500 mL。觀察組于術(shù)前24 h施行撳針埋針處理?；颊呷⊙雠P位，取雙側(cè)腎俞穴、膀胱俞穴、陰陵泉穴和中極穴行常規(guī)消毒處理后，將撳針貼于相應(yīng)穴位處，并囑患者此后每隔8 h對(duì)選取穴位進(jìn)行間斷按壓30下，刺激強(qiáng)度以其自身耐受為宜，直至次日手術(shù)結(jié)束，拔除撳針。囑咐患者日常活動(dòng)應(yīng)避免撳針受壓或脫落。兩組術(shù)后采用常規(guī)方法誘導(dǎo)排尿(按摩+熱敷)，如患者術(shù)后>6 h仍未自行排尿，或術(shù)畢當(dāng)晚小腹?jié)M脹難忍且無法排尿，B超下顯示殘余尿量>270 mL即診斷為尿潴留[7]，行導(dǎo)尿管插管術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后首次排尿等待時(shí)長(zhǎng)評(píng)分：≤1 min計(jì)0分，>1～3 min計(jì)2分，>3～5 min計(jì)4分，>5 min計(jì)6分。②術(shù)后當(dāng)天夜間小腹?jié)M脹感評(píng)分：夜間小腹無明顯滿脹不適，計(jì)0分；輕度滿脹，不影響睡眠質(zhì)量，計(jì)2分；中度滿脹，影響睡眠質(zhì)量甚至無法入眠，計(jì)4分；重度滿脹或伴有出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，計(jì)6分。③術(shù)后首次排尿量：患者首次排尿使用標(biāo)準(zhǔn)量杯盛放，便于尿量統(tǒng)計(jì)。④術(shù)后發(fā)生尿潴留及導(dǎo)尿發(fā)生率，尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn)參照“1.2”，記錄尿潴留及導(dǎo)尿發(fā)生率。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組首次排尿等待時(shí)長(zhǎng)分別為2(2，4)、4(2，4)min，術(shù)后當(dāng)天夜間小腹?jié)M脹程度評(píng)分分別為2(0，4)、3(2，4)分，觀察組術(shù)后首次排尿等待時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)天夜間小腹?jié)M脹感評(píng)分少于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組、對(duì)照組術(shù)后首次排尿量分別為(239.42±18.96)、(121.55±17.11)mL，觀察組術(shù)后首次排尿量多于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組術(shù)后尿潴留及導(dǎo)尿發(fā)生率分別為12.0%(6/50)、34.0%(17/50)，觀察組術(shù)后尿潴留及導(dǎo)尿發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

PPH手術(shù)是目前Ⅲ/Ⅳ期痔瘡患者首選的手術(shù)治療方案，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、出血少等[8]。盡管手術(shù)方式不斷改良，相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)后感染、尿潴留、吻合口狹窄等仍影響患者術(shù)后康復(fù)。其中，尿潴留是肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥，其原因可總結(jié)為麻醉因素、手術(shù)疼痛、精神過度緊張、輔料填塞壓迫等[9]。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生，膀胱過度擴(kuò)張可能最終導(dǎo)致逼尿肌無力和長(zhǎng)時(shí)間排尿功能障礙[10]。PPH手術(shù)中，腰麻藥物通過阻滯骶神經(jīng)達(dá)到完善的麻醉效果，而支配人體膀胱的副交感神經(jīng)起源于S2～4中間內(nèi)側(cè)細(xì)胞群，神經(jīng)纖維被阻滯后，再次恢復(fù)正常的時(shí)間存在差異。骶副交感節(jié)前纖維較細(xì)，被阻滯時(shí)起效快、恢復(fù)慢，表現(xiàn)為術(shù)后逼尿肌無力[11]。手術(shù)后疼痛和創(chuàng)面水腫刺激會(huì)導(dǎo)致尿道括約肌痙攣、逼尿肌無力。圍術(shù)期輸液、精神因素的影響等也是發(fā)生術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素[12,13]。目前常用的物理療法(包括熱敷、局部按摩等)可通過提高膀胱區(qū)域溫度，緩解尿道括約肌痙攣，從而促進(jìn)尿液排出，但起效慢，個(gè)體差異明顯，臨床滿意度和接受度不高[4]。

從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來講，尿潴留屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“淋濁”范疇，病機(jī)為膀胱氣化失司，水液停聚，病位在膀胱[9,14]。PPH術(shù)后尿潴留是由于下角脈絡(luò)受損，氣行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻或腎氣耗傷，陽(yáng)氣大虧，水液蒸化無力，從而導(dǎo)致膀胱氣化不利，小便閉阻不通[14,15]。故本研究選取穴位為陰陵泉穴、膀胱俞穴、腎俞穴和中極穴。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中，在脛骨后緣與腓腸肌之間，比目魚肌起點(diǎn)上。為足太陰脾經(jīng)五腧穴之合穴，五行屬水，脾經(jīng)之氣由此從足走腹深入脾臟，故此穴為脾土與腎水相通之穴，土能運(yùn)化水濕助腎行水，所以治療小便不利此穴主之。膀胱俞、腎俞同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，膀胱俞位于骶正中嵴(S2棘突下)旁開1.5寸。腎俞穴位于L2棘突下旁開1.5寸，兩穴均為背俞穴，乃臟腑之氣輸布之處?！吨T病源候論·遺尿候》云：“腎主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，膀胱虛冷，陽(yáng)氣衰弱，不能約于水，故令遺尿也[16]?！蹦I與膀胱相表里，所以針刺膀胱俞、腎俞穴可增強(qiáng)膀胱經(jīng)氣血流通，調(diào)節(jié)水道，從而促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。中極穴屬任脈，位于體前正中線，臍下4寸，乃足三陰、任脈之會(huì)，為膀胱之募穴，配合膀胱俞，俞募相配，疏通膀胱，促進(jìn)氣化，通利小便。同時(shí)腎俞、膀胱俞臨近交感神經(jīng)節(jié)，中極位于膀胱體表投影處，通過刺激局部傳入神經(jīng)可增加膀胱的興奮性及緊張性，提高膀胱逼尿肌的收縮力，升高膀胱內(nèi)壓，促進(jìn)排尿，解除尿道和膀胱頸括約肌反射性痙攣[17,18]。

撳針療法又稱皮內(nèi)針埋針療法[19]。撳針療法通過針刺經(jīng)絡(luò)腧穴及“久留針”的作用，產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激，可提高腧穴的興奮性和傳導(dǎo)性，可達(dá)到雙向性調(diào)節(jié)的作用，激發(fā)人體正氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血有序運(yùn)行[20]。基于中醫(yī)“治未病”理念，本研究在總結(jié)前人研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用撳針埋針預(yù)處理，使腰麻下PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯降低。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排尿等待時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，由于無明顯尿潴留，術(shù)后當(dāng)晚小腹?jié)M脹程度評(píng)分比也低于對(duì)照組，術(shù)后首次排尿量多于對(duì)照組，尿潴留及導(dǎo)尿發(fā)生率也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為，撳針埋針術(shù)前預(yù)處理可有效減少腰麻下行PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生，且撳針操作方便，患者依從性高，易于實(shí)施，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。