遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)2型糖尿病患者低血糖事件管理的Meta分析

彭雪花 胡玉麗 倪林

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者低血糖事件、糖化血紅蛋白（HbA1c）、身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）管理的效果。 方法 通過(guò)搜索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、ProQuest Medical Evidence Matters Archive，the EBSCO host和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者低血糖事件、糖化血紅蛋白、BMI影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 在數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得文獻(xiàn)1369篇，最后經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括1197例患者，Meta分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組較對(duì)照組能夠減少低血糖事件的發(fā)生[OR=0.39，95%CI（0.28，0.53），P<0.00001]，同時(shí)能夠改善糖化血紅蛋白水平[MD=-0.37，95%CI（-0.58，-0.16），P=0.0007]，合并效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但遠(yuǎn)程醫(yī)療組較對(duì)照組在改善BMI的管理方面[MD=-0.33， 95%CI（-0.89，0.23），P=0.24]，合并效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠減少T2DM患者的低血糖事件的發(fā)生及降低HbA1c水平，但對(duì)改善BMI方面無(wú)明顯的效果。

[關(guān)鍵詞] 遠(yuǎn)程醫(yī)療;2型糖尿病;低血糖;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0001-06

Meta-analysis of telemedicine management of hypoglycemia events in patients with type 2 diabetes

PENG Xuehua1 ? HU Yuli2 ? NI Lin1 ? WANG Feifei1 ? WEN Xiaohong1

1.Department of Endocrinology， Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China; 2. Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai ? 200030， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of telemedicine on the management of hypoglycemia events， glycated hemoglobin（HbA1c） and body mass index（BMI） in patients with type 2 diabetes（T2DM）. Methods By searching the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， ProQuest Medical Evidence Matters Archive， the EBSCO host， and Chinese Journal Full-text Database， Chinese Biomedical Literature Database， Chinese Vip Database， and China Wanfang Database， randomized controlled trials about the effect of telemedicine on hypoglycemia events，glycated hemoglobin， and BMI in T2DM patients were find. Statistical analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results 1369 articles were obtained from the database. Finally， 11 randomized controlled trials including 1197 patients were included by the inclusion and exclusion criteria. The meta-analysis showed that the telemedicine group could reduce the incidence of hypoglycemia events compared with the control group[OR=0.39， 95%CI（0.28， 0.53）， P<0.00001]， and could improve glycated hemoglobin levels [MD=-0.37，95% CI（-0.58， -0.16）， P=0.0007]， with statistically significant difference（P<0.05）. However， there was no statistical difference between the telemedicine group and the control group in improving the management of BMI [MD=-0.33， 95% CI（-0.89， 0.23）， P=0.24] （P>0.05）. Conclusion Telemedicine can reduce the incidence of hypoglycemia events and reduce HbA1c levels in patients with T2DM，but it has no obvious effect on improving BMI.

[Key words] Telemedicine; Type 2 diabetes; Hypoglycemia; Meta-analysis

2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）公布結(jié)果顯示：2017年全球18～99歲的DM人數(shù)高達(dá)4.51億，患病率上升至8.7%，預(yù)計(jì)到2045年全球DM人數(shù)達(dá)6.93億，患病率高至10.4%，其中90%以上是T2DM[1-2]。ADVANCE[3]5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)44.6%的T2DM患者有輕度低血糖事件發(fā)生。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)[4-5]（ADA）按癥狀及嚴(yán)重程度將低血糖分為5種：（1）嚴(yán)重的低血糖癥（Severe hypoglycemia，SH）：患者在發(fā)生低血糖事件后出現(xiàn)昏迷，需要醫(yī)護(hù)人員或者其他人員積極給予碳水化合物、葡萄糖等復(fù)蘇措施;（2）癥狀性低血糖：有典型的低血糖癥狀并且血糖測(cè)定值≤3.9 mmol/L;（3）無(wú)癥狀性低血糖（HyPoglycemia unawareness，HU）：未出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，監(jiān)測(cè)血糖值≤3.9 mmol/L;（4）可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)了低血糖癥狀，但無(wú)監(jiān)測(cè)血糖值;（5）相對(duì)低血糖：伴有典型的低血糖癥狀，但血糖值>3.9 mmo1/L。低血糖會(huì)導(dǎo)致人體多系統(tǒng)功能的損害，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)心肌梗死、腦卒中甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。因此預(yù)防及處理T2DM患者低血糖事件非常關(guān)鍵。積極的監(jiān)測(cè)血糖可預(yù)防低血糖事件的發(fā)生，但并不是所有的T2DM患者都積極的監(jiān)測(cè)血糖，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)血糖會(huì)使患者手指疼痛、記錄血糖數(shù)據(jù)會(huì)使患者感覺(jué)麻煩且紙質(zhì)的記錄數(shù)值會(huì)容易丟失等各種問(wèn)題會(huì)使患者監(jiān)測(cè)次數(shù)下降。

隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療為糖尿病患者帶來(lái)了希望，通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)的醫(yī)患互動(dòng)交流，增加了患者對(duì)治療糖尿病的信心，提高了患者的依從性，減少了患者對(duì)糖尿病的恐懼、焦慮，遠(yuǎn)程醫(yī)療在管理糖尿病患者方面得到了人們普遍的認(rèn)可[7-8]，但有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療在管理T2DM患者低血糖事件發(fā)生方面（本文所指的低血糖是指排除嚴(yán)重低血糖癥）有爭(zhēng)議，有研究[9]認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)管理T2DM患者低血糖事件的發(fā)生有效果，也有研究認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)管理T2DM患者低血糖事件的發(fā)生沒(méi)有效果[10]，本研究旨在評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者低血糖事件的效果，為臨床提供參考，提高醫(yī)護(hù)人員了解遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)低血糖管理的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

1.1.1 研究設(shè)計(jì) ?遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者低血糖事件管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 ?患者年齡≥18周歲，生活自理、能夠使用互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)、APP等遠(yuǎn)程系統(tǒng)，滿足1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ?1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病、嚴(yán)重低血糖癥、嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤者等重大疾病以及肝、脾、腎等重大手術(shù)患者，有次結(jié)局指標(biāo)而無(wú)主要結(jié)局指標(biāo)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ?主要結(jié)局指標(biāo)：低血糖事件，次要結(jié)局指標(biāo)：HbA1c、BMI。

1.2 檢索策略

本研究檢索了從2005年9月～2019年10月公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，排除未公開出刊的文獻(xiàn)，英文檢索庫(kù)包括Cochrane Library、PubMed，Web of Science、the EBSCO host、ProQuest Medical Evidence Matters Archive，中文檢索庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMB）、中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法。英文檢索詞為“telemedicine/telehealth/telecommunication/telemanagement/e-health/mobile health/mobile aPPlication/mobile aPPs/Internet/computer/video recording/remote”，“Diabetes Mellitus，Type 2/Diabetes Mellitus，TyPe II/Maturity-Onset Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus，Adult-Onset/？Diabetes Mellitus，Maturity-Onset/Diabetes Mellitus，Non-Insulin-DePendent”，“Randomized Controlled Trial”。中文檢索詞為“遠(yuǎn)程醫(yī)療/信息化系統(tǒng)/移動(dòng)程序/移動(dòng)手機(jī)APP/APP/智能手機(jī)/電腦監(jiān)測(cè)系統(tǒng)/網(wǎng)路管理/健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，“糖尿病，Ⅱ型或糖尿病，2型”，“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/隨機(jī)”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員通讀全文的題目、摘要、主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)方法及文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后初篩文獻(xiàn)，精讀全文后對(duì)選取文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)提取。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容包括：文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間等。如果有異議由第3名研究人員決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員完成，根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有異議與第3名研究人員協(xié)商解決，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②是否做到分配隱藏;③是否對(duì)研究對(duì)象、治療方案執(zhí)行者采用盲法;④盲法評(píng)估;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果;⑦其他偏倚來(lái)源。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)最低，質(zhì)量為A級(jí);部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量為B級(jí);完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)最高，質(zhì)量為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為低血糖事件的發(fā)生屬于二分類資料用OR（odds ratio）值及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為糖化血紅蛋白、BMI為連續(xù)性變量，采用均數(shù)差（mean difference，MD）或加權(quán)均數(shù)差（weighted ?mean difference，WMD）及其95%CI表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%無(wú)異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型;如果研究有異質(zhì)性P<0.1，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果有明顯異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1中可見(jiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得文獻(xiàn)1369篇，其中英文789篇，中文580篇，通過(guò)NoteExPress文獻(xiàn)管理器去重復(fù)文獻(xiàn)513篇，閱讀全文和摘要按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除：不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)396篇、不是2型糖尿病234篇、沒(méi)有主要指標(biāo)163篇、無(wú)法獲取全文16篇、全文沒(méi)有數(shù)據(jù)36篇，最后納入11篇文獻(xiàn)[12-22]進(jìn)行Meta分析，其中共納入1197例患者，實(shí)驗(yàn)組601例，對(duì)照組596例。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 選取文獻(xiàn)的基木特征

11篇文獻(xiàn)[12-22]中，共納入1197例2型糖尿病患者，來(lái)自的國(guó)家有加拿大、希臘、朝鮮、中國(guó)、沙特阿拉伯等，干預(yù)時(shí)間有5篇文獻(xiàn)[12，16，18，20，22]為3個(gè)月，有4篇[13-15，17]文獻(xiàn)為6個(gè)月，有1篇文獻(xiàn)[21]為3 d，另外1篇文獻(xiàn)[19]為12個(gè)月。干預(yù)內(nèi)容為研究團(tuán)隊(duì)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療軟件如LTHome系統(tǒng)、u-Healthcare syste系統(tǒng)、Welltang應(yīng)用程序、Lifelink糖尿病遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)等對(duì)2型患者血糖進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，對(duì)照組使用常規(guī)門診隨訪，主要結(jié)局指標(biāo)是低血糖事件，次要結(jié)局指標(biāo)為HbA1c、BMI。見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入11篇文獻(xiàn)，其中英文7篇，中文4篇，具體的基本特征見(jiàn)表1，根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量獨(dú)立評(píng)價(jià)，其中11篇文獻(xiàn)均為B級(jí)。見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者低血糖事件發(fā)生率的影響

2篇文獻(xiàn)[17-18]因?yàn)閿?shù)據(jù)不完善給予排除，9篇文獻(xiàn)[12-16，19-22]報(bào)告了遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)管理T2DM患者低血糖事件發(fā)生的影響，Meta分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組較對(duì)照組能夠有效地減低T2DM患者低血糖事件的發(fā)生[OR=0.39，95%CI（0.28，0.53），P<0.00001]，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖2。

2.4.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者HbA1c的影響 ?3篇文獻(xiàn)[17，19，21]由于數(shù)據(jù)不完善給予排除，8篇文獻(xiàn)[12-16，18，20，22]報(bào)告了遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者HbA1c的影響，Meta分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組較對(duì)照組能夠有效地降低T2DM患者HbA1c水平[MD=-0.37，95%CI（-0.58，-0.16），P=0.0007]，合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖3。

2.4.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì) T2DM患者BMI的影響 ?6篇文獻(xiàn)報(bào)告了[13-16，18，22]遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者BMI的影響，Meta分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組較對(duì)照組在改善T2DM患者BMI方面無(wú)明顯的效果[MD=-0.33，95%CI（-0.89，0.23），P=0.24]，合并效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖4。

2.4.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì) T2DM患者漏斗圖分析 ?圖5可見(jiàn)對(duì)稱抽上對(duì)應(yīng)4篇文獻(xiàn)是具有對(duì)稱性的，對(duì)稱軸上除4篇文獻(xiàn)外，對(duì)稱軸左邊有3篇文獻(xiàn)，對(duì)稱抽右邊有2篇文獻(xiàn)，漏斗圖基本對(duì)稱，但考慮左邊有1篇文獻(xiàn)出漏斗圖外，該研究可能有偏倚但偏倚性較小。圖6可見(jiàn)對(duì)稱線左邊有4篇文獻(xiàn)，右邊有4篇文獻(xiàn)，左、右兩邊基本對(duì)稱，漏斗圖顯示偏倚較小。圖7可見(jiàn)對(duì)稱軸左邊有3篇文獻(xiàn)，右邊有3篇文獻(xiàn)，漏斗圖基本對(duì)稱，但考慮對(duì)稱軸有1篇文獻(xiàn)在漏斗圖外面，該研究可能存在一定偏倚，但偏倚較小。

3 討論

有研究顯示[23-24]，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以減低低血糖事件的發(fā)生，本研究結(jié)果與他們一致。本文Meta分析顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠降低T2DM患者低血糖癥的發(fā)生，原因可能為：①醫(yī)護(hù)人員通過(guò)積極查看T2DM患者的血糖數(shù)值，對(duì)低血糖患者進(jìn)行病情的指導(dǎo)，提高了患者監(jiān)測(cè)血糖的依從性，眾所周知，積極監(jiān)測(cè)血糖是預(yù)防低血糖癥的方法。②患者有任何的不舒適可通過(guò)在遠(yuǎn)程系統(tǒng)上進(jìn)行咨詢，醫(yī)護(hù)人員可積極地進(jìn)行回復(fù)，減少了患者對(duì)病情的恐懼、焦慮，提高了患者對(duì)治療疾病的信心，加強(qiáng)了患者對(duì)待糖尿病的重視。③通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)的健康教育，增加了患者對(duì)糖尿病知識(shí)的了解，從而更加熟悉如何預(yù)防低血糖事件的發(fā)生。④遠(yuǎn)程醫(yī)療為患者提供了很多便利，減少了患者來(lái)往醫(yī)院的路程、在醫(yī)院排隊(duì)的時(shí)間及來(lái)回的花費(fèi)，這樣更容易使患者珍惜遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用，在與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)的過(guò)程中他們得到了鼓勵(lì)與關(guān)心，提高了患者的自我效能，從而更加積極地監(jiān)測(cè)血糖、預(yù)防低血糖事件的發(fā)生。

本文Meta分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠降低T2DM糖化血紅蛋白的水平，這與Tao D等[25]研究一致，HbA1c水平可反映人體內(nèi)既往2～3個(gè)月的平均血糖水平[26]，國(guó)內(nèi)外己有研究報(bào)道[27]高水平的HbA1c可以增加大血管病變及微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，可見(jiàn)減低糖化血紅蛋白的水平可減少大血管和微血管的并發(fā)癥。本文遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者糖化血紅蛋白減少的原因可能有：①醫(yī)護(hù)人員與患者頻繁的交流增加了患者對(duì)血糖的重視，積極監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況及醫(yī)生的建議來(lái)調(diào)整每天的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等情況使血糖數(shù)值控制在正常范圍內(nèi)。②醫(yī)護(hù)人員定時(shí)地發(fā)放糖尿病健康教育知識(shí)如視頻、PPT、看圖說(shuō)話等使患者增加了糖尿病知識(shí)，重視定期復(fù)查的重要性，每次復(fù)查醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況調(diào)整用藥，患者積極配合提高了患者的依從性，從而使血糖得到較好的控制。遠(yuǎn)程醫(yī)療在降低BMI方面顯示沒(méi)有明顯的效果，這與Pal K等[28]研究結(jié)果一致，有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)BMI方面的影響，由于樣本量不是很多，期待未來(lái)研究擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證。

本研究只檢索了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全導(dǎo)致發(fā)表偏倚的情況，部分文獻(xiàn)未報(bào)告隨機(jī)方法和分配隱藏方法，可能存在一些偏移，單個(gè)研究樣本量不是很大，建議以后研究擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以獲得更佳的證據(jù)。

本研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠減少T2DM患者低血糖事件的發(fā)生，降低糖化血紅蛋白水平，但在改善BMI方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者低血糖癥（除嚴(yán)重低血糖癥）管理是安全有效的，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)T2DM患者管理BMI方面需要臨床多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)其效果。

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（收稿日期：2019-11-19）