非傷寒沙門菌所致兒童腸炎的臨床特點(diǎn)及其耐藥性探討

謝廣清 龍曉玲 梁展圖 張泉山 付四毛

非傷寒沙門菌感染是指除傷寒、副傷寒沙門菌外的其他沙門菌感染所引起的急性傳染病，臨床表現(xiàn)類型主要為急性胃腸炎型、痢疾型、腸炎型、局部化膿感染型，多見于嬰幼兒，主要通過污染的肉食品、蛋制品和乳制品等傳播［1，2］?；诖?，本文探討了近年來(lái)非傷寒沙門菌所致兒童腸道感染的臨床特點(diǎn)和耐藥情況的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009 年1 月～2015 年12 月本院兒童消化科住院腸炎患兒的糞便標(biāo)本9543 份，分離、鑒定后獲得非傷寒沙門氏菌643 株，其中因合并輪狀病毒、腸道腺病毒或諾如病毒感染而剔除136 株，共選取507 株(507 例)為研究對(duì)象。其中男314 例，女193 例；年齡14 d～6 歲7 個(gè)月，平均年齡(12.54±23.83)個(gè)月。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 患兒入院當(dāng)天行2 次糞便培養(yǎng)，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作。取患兒水樣便或無(wú)菌肛拭子挑取糞便可疑部分，立即送檢，直接種入亞硒酸鹽磺綠肉湯增菌液中，于35℃孵育箱中增殖24 h 后接種于麥康凱平皿(MAC)、HE 平皿、木糖-賴氨酸-去氧膽酸鹽(XLD)平皿，于35℃的孵育箱中培養(yǎng)18～24 h，取HE 平皿上綠色帶黑點(diǎn)或綠色的菌落、XLD 上黑色的菌落、MAC 上無(wú)色的菌落轉(zhuǎn)種于沙門菌顯色平皿培養(yǎng)18～24 h，同時(shí)做生化試驗(yàn)，最后對(duì)確定的沙門菌進(jìn)行血清學(xué)鑒定。所有菌株送中山市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。以廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供的大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 為質(zhì)控菌株，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2009 年標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 9543 份糞便標(biāo)本中，共檢出非傷寒沙門菌507 株，總檢出率為5.31%。2012 年后非傷寒沙門菌檢出率逐年升高，2015 年檢出率更高達(dá)11.28%。2012 年后非傷寒沙門菌腸炎尤其是鼠傷寒沙門菌腸炎占小兒腸炎比例逐年升高。見表1。

表1 2009～2015 年非傷寒沙門菌檢出情況［n(%)］

2.2 血清型分布 507 株非傷寒沙門菌共有32 型血清型。見表2。

表2 507 例患兒非傷寒沙門菌的血清型分布(n，%)

2.3 臨床癥狀 507 例患兒中，501 例以腹瀉為主要表現(xiàn)，其中遷延性腹瀉63 例，大便次數(shù)3～20 次/d，性狀包括稀水便、糊狀黏液便、黏液血便；其他臨床癥狀有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、脫肛、膿毒血癥等。見表3。

表3 507 例患兒的臨床癥狀 ［n(%)］

2.4 血常規(guī) 507 例患兒WBC 3.5～28.0×109/L，CRP 1.00～150.79 mg/L，其中WBC 正常者占42.60%，CRP 正常者占41.62%。見表4。

2.5 大便常規(guī) 大便常規(guī)多提示細(xì)菌性腸炎。見表5。

表4 507 例患兒血常規(guī)WBC 和CRP 變化情況［n(%)］

表5 507 例患兒大便常規(guī)情況［n(%)］

3 討論

非傷寒沙門菌感染后，常導(dǎo)致患兒發(fā)生腹瀉、便血、嘔吐、脫肛、發(fā)熱等侵襲性腸炎表現(xiàn)，甚至膿毒血癥［3］。本文研究結(jié)果顯示，2013 年至今，中山地區(qū)非傷寒沙門氏菌感染總檢出率5.31%，2012 年后非傷寒沙門氏菌檢出率較往年［4，5］上升，并呈逐年上升趨勢(shì)，2015 年檢出率更高達(dá)11.28%［6］。既往臨床實(shí)踐表明，非傷寒沙門氏菌感染所致腹瀉以水樣、少糞質(zhì)大便的急性胃腸型多見［7］；近年來(lái)，主要表現(xiàn)為黏液便和黏液血便的痢疾型、腸炎型明顯增多，分析其原因可能與以下因素相關(guān)：①鼠傷寒沙門氏菌感染比例逐年升高，鼠傷寒沙門氏菌比其他血清型侵襲性更強(qiáng)；②嬰兒患兒較往年增多；③患兒來(lái)源構(gòu)成變化：近年來(lái)，中山地區(qū)鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院均發(fā)展為二甲醫(yī)院，兒科發(fā)展迅猛，急性胃腸炎型病例多在鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院治愈，到本院住院診療者多為痢疾型、腸炎型病例。

在血常規(guī)方面，胃腸炎型患兒白細(xì)胞數(shù)量大多正常，本研究507 例患兒中，白細(xì)胞正常者占42.60%，CRP 正常者占41.62%，提示在臨床工作中不能單僅根據(jù)血常規(guī)和CRP 判定是否有非傷寒沙門菌腸炎可能，尤其是無(wú)黏液血便者，必須結(jié)合臨床癥狀、流行病學(xué)資料和大便常規(guī)，及時(shí)合理添加抗生素，并做到逢瀉必檢，建議在應(yīng)用抗生素前送檢＞2 次大便培養(yǎng)，避免漏診。

本研究顯示，非傷寒沙門菌耐藥菌株多、耐藥率高，且多為多重耐藥和交叉耐藥。507 株非傷寒沙門菌中，對(duì)第1 和第2 二代頭孢菌素、氨基糖甙類、頭霉素類抗生素耐藥率接近100%。2009～2010 年，13 例患兒選取頭孢美唑鈉抗感染，9 例(69.23%)取得比較好的治療效果，但之后5 例應(yīng)用頭孢美唑抗感染但無(wú)一例有效；對(duì)青霉素類抗生素，即使是對(duì)含酶抑制劑體外敏感率89.55%的哌拉西林-他巴唑坦，在實(shí)際臨床應(yīng)用中效果不甚理想；近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道世界各地耐頭孢菌素不斷增多［8，9］，本研究顯示，本地區(qū)非傷寒沙門菌對(duì)第3、4 代頭孢菌素和含酶抑制劑的敏感率為70.02～94.08%，復(fù)達(dá)欣等藥物的臨床效果甚至好于藥敏試驗(yàn)結(jié)果，但2012 年后出現(xiàn)了對(duì)包括復(fù)達(dá)欣、舒普深和馬斯平均耐藥的菌株，提示本地區(qū)非傷寒沙門菌菌株耐藥的復(fù)雜性；而對(duì)碳青烯類抗生素最為敏感，這可能是近年來(lái)磺胺類藥物較少應(yīng)用于臨床，復(fù)方新諾明敏感率有所升高。

綜上所述，非傷寒沙門菌腸炎患兒的臨床特征出現(xiàn)了一些變化，由其是2012 年以來(lái)，突出表現(xiàn)為侵襲性腸炎比例增多，同時(shí)出現(xiàn)了無(wú)腹瀉病例。在抗感染治療方面，第3 代頭孢菌素仍是治療兒童非傷寒沙門菌腸炎的首選，含酶抑制劑的第3 代頭孢菌素、復(fù)方新諾明、碳青烯類抗生素可作為二線用藥，所有藥物均耐藥時(shí)可加丙種球蛋白聯(lián)合治療。