早期僅癥狀體征陽性的新型冠狀病毒肺炎一例

袁連方，柳麗麗，馮毅

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）具有較強(qiáng)的傳染性，尤其患者在感染早期可以沒有任何臨床癥狀或僅有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不典型輕癥，但仍具有較強(qiáng)的傳染性［1］?，F(xiàn)將筆者在援鄂期間收治的1 例感染早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱等不典型癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查無明顯異常的患者的診治過程做一歸納總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 病例報告

患者 男，35歲。主因反復(fù)發(fā)熱9 d，加重伴喘息1 d，于2020 年2 月1 日收入武漢鋼鐵第二職工醫(yī)院感染隔離病房?；颊咦?020 年1 月23 日起無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.5 ℃，無咳嗽、咳痰、胸悶、乏力等癥狀，自行居家隔離，口服藍(lán)芩口服液、連花清瘟膠囊、奧司他韋膠囊治療（具體用藥劑量不詳）。1 月27 日體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，至發(fā)熱門診就診。查血常規(guī)和胸部CT，并進(jìn)行咽拭子新型冠狀病毒（SARSCoV-2）核酸檢測，血常規(guī)、胸部CT（圖1A）均未見明顯異常，咽拭子結(jié)果示SARS-CoV-2核酸陰性，甲、乙流感病毒陰性，遂按普通感冒進(jìn)行居家隔離，加用復(fù)方氨酚烷胺片對癥治療。2月1日患者體溫仍然間斷波動，伴少量咳痰，并有輕度腹瀉，于發(fā)熱門診再次就診，完善相關(guān)檢查，綜合考慮符合新冠肺炎第4版臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)時最新版本）疑似病例，遂收入院。該患者為湖北武漢市人，長居武漢，周圍多位親屬及同事此前被診斷為COVID-19，正接受治療?；颊呒韧w健，無心肺功能異常及呼吸道疾病史，無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、酗酒史。入院查體：體溫38.6 ℃，脈搏92 次/min，呼 吸20 次/min，血 壓125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。咽部略紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，無明顯干濕啰音，心律齊，心率108次/min，其他系統(tǒng)查體均無明顯陽性體征。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）4.72×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU）絕對值2.86×109/L，NEU 比值0.606，淋巴細(xì)胞（LYM）絕對值1.43×109/L，LYM 比值0.302，血小板（PLT）85×109/L；胸部CT示雙肺多發(fā)感染性病變（圖1B）。入院診斷“可疑新型冠狀病毒肺炎”。進(jìn)一步血生化、血凝五項、D-二聚體、降鈣素原檢測，均未見明顯異常，并再次復(fù)查咽拭子仍呈SARS-CoV-2核酸陰性?；颊呷朐汉笕杂谐掷m(xù)發(fā)熱，入院當(dāng)天體溫最高39.1 ℃，無明顯寒戰(zhàn)，伴胸悶、憋氣，有少量咳痰，給予鹽酸阿比多爾片（江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司）1 次0.2 g，1日3次，連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司）1次4粒，1日3次抗病毒，鹽酸氨溴索片（勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司）1 次30 mg，1 日3 次化痰及鼻導(dǎo)管吸氧支持等治療。2月6日，患者仍發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，胸悶，憋氣癥狀已基本消失，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.33×109/L，NEU 6.69×109/L，NEU比值0.803，LYM 1.00×109/L，LYM比值0.119，PLT 127×109/L；給予莫西沙星片（拜耳藥業(yè)保健有限公司）1 次0.4 g，每日1次抗感染，繼續(xù)給予鹽酸阿比多爾片及連花清瘟膠囊治療，方案同前。2月9日，患者體溫已降至正常，無胸悶、憋氣，無咳嗽、咳痰，再次復(fù)查咽拭子回報陽性，繼續(xù)給予抗病毒等治療。至2 月14 日患者連續(xù)5 d 無發(fā)熱，未出現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰、胸悶、腹瀉等不適癥狀，停用口服藥物治療。2月15日患者復(fù)查咽拭子回報陰性，胸部CT示左肺上葉少量斑片影，較前明顯好轉(zhuǎn)（圖1C）。2月17日再次復(fù)查咽拭子仍回報陰性，復(fù)查CT正常（圖1D），發(fā)熱等臨床癥狀完全消失，無明顯不適表現(xiàn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，于2020年2月18日出院，進(jìn)入居家隔離觀察階段。

2 討論

截至執(zhí)筆時我國COVID-19診療方案也已經(jīng)更新至第六版，對于COVID-19 的診斷除流行病學(xué)史和病原學(xué)依據(jù)，還需要臨床表現(xiàn)必須符合以下3 項中至少2 項：發(fā)熱或呼吸道癥狀、肺炎影像學(xué)特征、白細(xì)胞總數(shù)正常或減少及淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

Fig.1 Chest CT manifestations at different clinical stages圖1 不同臨床階段的胸部CT表現(xiàn)

筆者臨床工作中所見病例多符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)，但本例在疾病早期首次就診時血常規(guī)、胸部CT、核酸檢測結(jié)果均正常，僅表現(xiàn)出不典型的呼吸道癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，胸部CT 及血常規(guī)、核酸檢測結(jié)果才逐漸符合COVID-19 確診依據(jù)。目前，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）所見傳染源主要為COVID-19 患者及SARS-CoV-2 攜帶者，該病主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，相對封閉環(huán)境下高濃度氣溶膠的長時間暴露也存在傳播可能性，甚至無癥狀感染者亦可成為傳染源，對于病例的確診和排除最主要的依據(jù)為SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果。本例患者早期就診時不符合COVID-19 確診標(biāo)準(zhǔn)，但實際已經(jīng)感染新型冠狀病毒，具有一定的傳染性。核酸檢測出現(xiàn)假陰性可能有如下原因：（1）試劑廠家進(jìn)行大規(guī)模臨床驗證、對比和性能確認(rèn)受到一定程度制約，導(dǎo)致核酸檢測試劑質(zhì)量略有差別。（2）對該病毒的認(rèn)知不足導(dǎo)致變異后無法檢測出。（3）臨床采樣時間和部位的選擇導(dǎo)致的誤差。（4）病毒載量過低或樣本運輸和保存過程中溫度等條件對樣本的影響。（5）不同實驗室操作規(guī)范、質(zhì)量控制和結(jié)果判讀水平差異等［2］。臨床確實也會發(fā)現(xiàn)多次核酸檢測陰性后轉(zhuǎn)為陽性，甚至?xí)谢颊吆怂彡幮猿鲈汉髲?fù)測為陽性的情況。因此，WHO 2019 新型冠狀病毒感染疑似人員實驗室檢測指南推薦的核酸檢測標(biāo)本采集方法為首選同時采集上呼吸道標(biāo)本（鼻咽和口咽）和下呼吸道標(biāo)本（咳痰、氣管吸出物或支氣管肺泡灌洗液）；在下呼吸道標(biāo)本易于獲得時（如機(jī)械通氣），可僅收集下呼吸道標(biāo)本［2］。

本病例提醒臨床醫(yī)生，如有明確密切接觸史及發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，即使早期血常規(guī)、胸部CT、核酸檢測結(jié)果均正常，仍要加強(qiáng)健康教育、做好有效的隔離觀察，并要復(fù)查上述相關(guān)檢查，綜合考慮以上檢查結(jié)果的同時應(yīng)格外注意核酸檢測標(biāo)本采集的部位、方法及質(zhì)量。如果確實具有臨床難以鑒別的癥狀表現(xiàn)，又有非常明確的感染患者密切接觸史時，可以考慮多部位多次采樣進(jìn)行核酸檢測，如進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗液等下呼吸道標(biāo)本的核酸檢測，或采集鼻咽部、下呼吸道、糞便等多部位標(biāo)本進(jìn)行檢測，從而提高早期診斷率。出院或解除隔離前要綜合考慮各項評價指標(biāo)，嚴(yán)格按照新型冠狀病毒肺炎診療方案最新出院標(biāo)準(zhǔn)，部分患者可以適當(dāng)提高出院標(biāo)準(zhǔn)，增加核酸檢測陰性的連續(xù)次數(shù)，使得提高治愈率的同時減低復(fù)陽率，最大可能地防止疫情進(jìn)一步傳播。

阿比多爾是一種具有免疫增強(qiáng)作用的廣譜非核苷類抗病毒藥物，可抑制病毒包膜血凝素酶,阻止病毒感染人體細(xì)胞；還可通過促進(jìn)細(xì)胞自身釋放干擾素調(diào)節(jié)免疫，繼續(xù)發(fā)揮抗病毒作用。體內(nèi)外研究均已證實阿比多爾對多種有包膜及無包膜病毒有一定程度的抑制作用［4-6］。SARS-CoV-2 屬于β 屬的新型冠狀病毒，有包膜。研究顯示阿比多爾體外條件下能夠抑制SARS-CoV-2 的活性及復(fù)制［7］。連花清瘟以連翹和金銀花為君藥，可清瘟解毒［8-9］。第六版診療方案也將連花清瘟列入中醫(yī)治療推薦的中成藥，部分研究顯示其可改善COVID-19癥狀［3］。

目前全球關(guān)于COVID-19的相關(guān)研究日漸增多，但主要為對疾病特點及病毒的研究，治療仍以對癥治療為主，尚無經(jīng)臨床研究充分驗證的特效抗病毒治療方案［10-12］。關(guān)于使用鹽酸阿比多爾片聯(lián)合連花清瘟膠囊中西藥結(jié)合抗病毒治療該病還有待今后的臨床觀察研究。此外，患者年齡、自身自愈能力、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期診斷能力、救治能力等均對患者轉(zhuǎn)歸有一定的影響，且該病目前尚缺少長期、大樣本的臨床療效觀察，因此在治療過程中應(yīng)綜合考慮上述因素，制定合理化、個體化的治療方案。