天津地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

于洪志，邵紅霞，邢志珩，秦中華，付莎莎，胡松，吳琦△

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的一種新出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，最近已成為世界大流行病。截至2020年4月22日全球已有200多個國家和地區(qū)受累，確診病例約247 萬例，死亡約16.9 萬例［1］。Huang 等［2］最先報道了41 例武漢地區(qū)新冠肺炎患者的臨床特點，患者均有武漢華南海鮮市場接觸史，主要以發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌肉酸痛、乏力等臨床癥狀為特征，重癥患者可以合并器官損害甚至死亡。隨著疫情蔓延，關于新冠肺炎的報道也逐漸增多，人傳人、密切接觸群集性發(fā)病、老年人及合并癥多的患者易發(fā)展為重癥等特點先后被報道［3-5］。2020年1月21日，天津市也出現(xiàn)了新冠肺炎病例。本文就天津市確診的新冠肺炎病例的流行病學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室改變及影像學特點進行描述，旨在為其他地區(qū)的疫情防控提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月21日—3月15日天津市海河醫(yī)院收治的136例新型冠狀病毒肺炎患者為研究對象，均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［6］的診斷標準及臨床分型，均經過咽拭子或痰液標本逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測為SRAS-CoV-2 核酸陽性2 次確診。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集及流行病學調查 收集確診新冠肺炎患者的病歷資料，詳細采集患者的人口學信息、流行病學史、現(xiàn)病史、既往史、吸煙飲酒史、發(fā)病經過、治療方案及預后。1例入院48 h內死亡的病歷資料被除外，最終納入135例有完整病歷資料的患者，并根據診療方案將其分為輕癥組（輕型+普通型，n=74）和重癥組（重型+危重型，n=61）。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后行血常規(guī)、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、血乳酸、T 細胞亞群等檢查,且于入院后第3～5天，第7～10天和出院前復查上述項目。每日記錄患者體溫、臨床癥狀變化，并記錄咽拭子或痰液新冠病毒核酸轉陰時間、住院時間。

1.2.3 影像學檢查 入院后依據患者病情進行胸部CT掃描（采用64 排螺旋CT 設備，Aquilion Prime 128，Canon Medical Systems，Otawara，Japan），掃描前對患者進行深吸氣末屏氣訓練?；颊呷⊙雠P位，頭先進，在深吸氣末屏氣時自肺尖至肺底行全肺掃描。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流調節(jié)，旋轉時間0.5 s/r，矩陣512×512，準直器寬度64×0.5 mm。分別采用FC 30（軟組織算法）與FC 52（銳利算法）算法進行圖像重建，重建層厚1 mm、層間距0.8 mm；采用肺窗（1 600 HU，-500 HU）及縱隔窗（400 HU，40 HU）進行影像觀察。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗；非正態(tài)分布變量以M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料 135例新冠肺炎患者中男73例（54.1%），女62 例（45.9%），年齡8～91 歲，平均（48.60±16.79）歲，其中≤40 歲42 例（31.1%），41～65歲75例（55.6%），≥66歲18例（13.3%）。重癥組平均年齡高于輕癥組（P＜0.05），2 組性別構成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。共有70 例（51.9%）合并基礎疾病，主要癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力為常見，少數為惡心、厭食等消化道癥狀。重癥組較輕癥組合并心律失常較多，發(fā)熱、乏力、胸悶、厭食發(fā)生率較高（P＜0.05），余臨床表現(xiàn)、基礎疾病2組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 流行病學特點 135例中6例（4.4%）為外地返津人員，其余來自本地，包括寶坻區(qū)59例、河東區(qū)15例、河北區(qū)12 例，為發(fā)病較高的區(qū)域。家庭聚集性疫情26 起，其中10 起（38%）均由聚餐、聚會的暴露引起，共涉及病例74 例（54.8%）。家庭聚集性疫情中4起與天津動車客車段有關，9起與寶坻百貨大樓有關，其他家庭聚集性疫情13起。家庭內首發(fā)病例出現(xiàn)癥狀后，受感染的家庭成員平均在3 d 后發(fā)病，而單位內續(xù)發(fā)病例與首例病例發(fā)病時間間隔平均為7 d。50%的家庭續(xù)發(fā)病例在2～5 例，尤其是多次聚餐、聚會的家庭中，續(xù)發(fā)病例平均為4例。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

2.3 核酸轉陰時間與轉歸 135例患者咽拭子新冠病毒核酸檢測均陽性，其中第1次核酸檢測陽性112例（83.0%），第2次核酸檢測陽性5例（3.7%），第3次核酸檢測陽性6例（4.4%），第4次核酸檢測陽性6例（4.4%），第5 次核酸檢測陽性5 例（3.7%），第6 次核酸檢測陽性1 例（0.7%）。135 例患者核酸轉陰平均14（8，20）d，出現(xiàn)癥狀至痊愈平均（21.92±7.75）d。起病時有癥狀者126例（93.3%），癥狀發(fā)作至核酸陽性入院平均5（3，8）d，核酸轉陰平均14（10，20）d，出現(xiàn)癥狀至痊愈時間平均（22.69±7.19）d。無癥狀者9例（6.7%）為密切接觸篩查時核酸檢測陽性，其核酸轉陰平均7.0（5.5，13.0）d。合并癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例（5.9%），心源性休克2例（1.5%），急性左心衰2 例（1.5%），急性腎損傷（AKI）3 例（2.2%），腦卒中1 例（0.7%），均發(fā)生在重癥組。全部患者最終治療好轉出院133 例（98.5%），死亡2 例（1.5%）均為危重型合并ARDS，臨床分析死亡原因，1 例考慮低氧引起惡性心律失常，另1例為突發(fā)心臟驟停。

2.4 實驗室檢查結果 135 例患者中，外周血細胞主要為淋巴細胞（Lym）下降40例（29.6%），多數患者白細胞計數（WBC）及中性粒細胞正常，39 例（28.9%）出現(xiàn)WBC 下降，血小板計數（PLT）大致正常。炎癥指標以CRP、IL-6升高為主，多數患者PCT正常，部分患者出現(xiàn)D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（Fib）升高，提示感染可導致血液處于高凝狀態(tài)。心肌標志物改變，以乳酸脫氫酶（LDH）升高［36 例（26.7%）］和肌紅蛋白（MYO）升高［9 例（6.7%）］常見，肝功能損傷亦不少見，ALT 升高13 例（9.6%）、AST升高11例（8.1%）；腎功能損傷少見。相關結果見表2。

2.5 影像學檢查結果 135 例入院后均行胸部CT檢查，其中127 例（94.1%）存在異常表現(xiàn)，以雙肺多葉胸膜下區(qū)分布的結節(jié)樣、斑片狀磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)。病變以胸膜下區(qū)分布為主122 例（96.1%），其中磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)106 例（83.5%），雙肺受累110 例（86.6%），累及2 個以上肺葉115 例（90.5%），少數合并胸腔、心包積液。與輕癥組相比，重癥組病變多為雙肺受累，3個肺葉以上分布居多，磨玻璃影和實變影更多見（均P＜0.05），大部分經治療可吸收，或遺留少許纖維條索，見表3。4例不同類型患者的典型影像學表現(xiàn)見圖1～4。

3 討論

3.1 一般情況與臨床特點 本文分析了所有天津市確診的本地區(qū)新冠病毒肺炎病例，1 例入院48 h內因基礎性嚴重冠心病突發(fā)急性左心衰竭搶救無效死亡、資料不齊未納入統(tǒng)計分析，其余135例患者發(fā)病癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，與文獻報道一致[2，5]，但有以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者，如厭食、惡心嘔吐、腹瀉等，分析與病毒對胃腸損傷有關，故要加強對發(fā)病癥狀的認識。Guan 等［7］匯總了552 家醫(yī)院1 099例患者資料，重癥比例15.7%，入住重癥監(jiān)護室（ICU）占5%，病死率1.4%。本研究中重型/危重型61例（45.2%），死亡2例（1.5%），重型患者比例較高，可能是患者年齡大、合并基礎疾病多、居家發(fā)病至入院時間長影響了入院時的臨床分型［8］，但最終11 例（8.1%）入住ICU，133 例治療好轉出院，治愈率98.5%?；A性疾病中冠心病、心律失常所占比例較高，增加了發(fā)生心臟損傷的風險，臨床應早期關注給予及時監(jiān)護與治療。文獻報道，SARS-CoV-2 可傷及心血管系統(tǒng)，對192例確診病例的回顧分析發(fā)現(xiàn)，合并急性心肌損傷33 例（17%），其中死亡組比例高達59%（32/54）［9］。在對138 例COVID-19 患者的研究中，有89.9%的患者使用了抗病毒藥［10］。但是，許多抗病毒藥會導致心臟功能不全、心律失常或其他心血管疾病。因此，在治療COVID-19期間，尤其是使用抗病毒藥時，必須密切監(jiān)測心臟毒性的風險，有條件時可進行24 h動態(tài)心電監(jiān)護觀察心率變異性。

Tab.2 Analysis of all laboratory indicators of all patients表2 全部患者各實驗室指標檢測結果分析 （n=135）

Tab.3 Comparison of CT images between two groups of patients表3 2組患者CT影像學表現(xiàn)比較 例（%）

Fig.1 Typical chest CT image changes in a male patient of mild group圖1 1例普通型男性患者典型胸部CT影像改變

Fig.2 Chest CT findings of a male patient in severe group圖2 1例重型男性患者胸部CT影像表現(xiàn)

Fig.3 Chest X-ray and CT findings of a critically ill male patient圖3 1例危重型男性患者胸部X線與CT影像表現(xiàn)

Fig.4 Chest CT findings of a critically ill female patient with pericardial and pleural effusion圖4 1例危重型女性患者并發(fā)心包積液、胸腔積液胸部CT表現(xiàn)

3.2 流行病學特點 Chan等［3］對家在深圳、有武漢旅游史的7例家庭新冠肺炎聚集性感染情況的流行病學分析中首次給出了新冠病毒會人傳人的確切證據。本研究135例新冠病毒感染者中，6例（4.4%）為有武漢旅游或居住史的輸入病例，其余均為本地發(fā)病，以聚集性發(fā)病為主要特點，共涉及26 起家庭聚集性疫情，多數由聚餐、聚會的暴露引起，并呈現(xiàn)傳播快、續(xù)發(fā)感染率高的特點。COVID-19 的主要傳染源為SARS-CoV-2 感染者及無癥狀感染者，傳播能力很強，經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑［6］。考慮聚集性發(fā)病原因可能是因為家庭成員密切接觸，家庭環(huán)境密閉，長時間暴露于較高濃度的病毒環(huán)境中有利于病毒傳播，表明杜絕聚餐、聚會類的人群聚集行為，切斷傳播途徑對于疫情防控極為重要。

3.3 核酸轉陰時間與疾病轉歸 本研究中126例發(fā)病時有癥狀患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀至核酸陽性確診平均5（3，8）d。135例患者咽拭子核酸檢測第1次陽性診斷者112例（83.0%），還有12例患者是進行了4次及以上的核酸檢測呈陽性才明確診斷，最多者行6次核酸檢測才確診。核酸檢測陽性率偏低是很多發(fā)熱門診面臨的問題。確診的金標準就是能在患者體內發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2。核酸檢測就是檢測SARSCoV-2 基因中某些特定核酸序列，因此從方法學層面考慮將其作為實驗室診斷的金標準沒有任何疑問，但是臨床實際工作中也要客觀考慮由于其方法學特點、疾病發(fā)展過程、標本采集、標本保存與運輸、核酸提取、擴增體系、人員操作等因素均可能造成最終檢測結果的假陰性或假陽性［11］。世界衛(wèi)生組織（WHO）指南指出下呼吸道標本似乎比上呼吸道標本對于新冠病毒的診斷價值更高［12］。Guo等［13］同時采集患者的咽漱液及鼻拭子進行病毒核酸檢測，發(fā)現(xiàn)咽漱液陽性率高于鼻拭子標本。因此，臨床醫(yī)生在采樣過程中應做到正確取樣，有條件者盡可能取下呼吸道部位樣本、多部位采樣、多次送檢等均能夠提高核酸檢測的陽性率。本研究中核酸轉陰平均14（8，20）d，出現(xiàn)癥狀至痊愈平均（21.92±7.75）d，患者能夠及時就醫(yī)，及時救治，多數可以3周左右好轉出院，預后良好。

3.4 實驗室檢查與影像檢查結果 本研究結果顯示Lym 降低的患者較多（29.6%），炎癥指標CRP 及IL-6升高可能與SARS-CoV-2在體內誘發(fā)細胞因子風暴［14］，產生一系列免疫反應，并引起外周血WBC和免疫細胞的變化有關［2，5］。部分患者出現(xiàn)血Fib和D-D升高，提示感染后血管內皮系統(tǒng)受損，血液處于高凝狀態(tài)，進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評分，適時開展預防性抗凝治療尤為必要。本研究中127例均存在肺部病變，CT 影像特點與相關報道大致相似［2］，均以雙肺多葉胸膜下區(qū)分布的結節(jié)樣、斑片狀磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)。有學者對其CT 影像表現(xiàn)進行了歸納總結，結果顯示早期病變比較局限，主要以胸膜下分布為主，呈單發(fā)或多發(fā)結節(jié)、斑片樣磨玻璃密度影，胸部X線檢查極易漏診，建議盡早完善胸部CT檢查，評估肺部受累情況并進一步指導臨床分型［15-17］。

本研究對天津地區(qū)新冠肺炎患者臨床資料進行了總結，本地區(qū)多為家族聚焦性感染，高齡合并基礎疾病患者多，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，同時發(fā)現(xiàn)重癥患者心肌損傷、心律失常發(fā)生率高，下一步還需納入境外輸入病例擴大樣本進一步分析。