微型鈦板和改良Y型納米骨板在多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療中的應用效果比較

周育巧，陳金財，張秀芳，郭闐廷，劉通，賴金良，許強，姬廣林

1贛南醫(yī)學院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)是頸椎病常見的類型之一，也是最嚴重的一種類型。MCSM是由于病變累及3個或3個以上節(jié)段的脊髓如椎間盤突出、椎體后緣骨刺、頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化，導致脊髓受壓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓功能障礙。這些改變隨著時間的推移，逐漸演變?yōu)樯窠?jīng)細胞凋亡和神經(jīng)膠質(zhì)增生，進而影響脊髓小腦和皮質(zhì)脊髓束等通路[1～3]。臨床上，MCSM患者常因出現(xiàn)精細運動、感覺障礙和步態(tài)不穩(wěn)等前來就診[4]。MCSM發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]，這與人口老齡化伴隨頸椎間盤退變及長期頸部保持不良姿勢密切相關(guān)。對于較重的MCSM，一旦明確診斷后，早期手術(shù)干預是最有效的治療方案[6]。頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)(EOLP)已有40余年發(fā)展史，從最初的全椎板切除術(shù)到絲線懸吊法再到錨定法，以及目前流行的微型鈦板法，都在追求良好的椎管減壓及穩(wěn)定的內(nèi)固定效果[7]。近期一項研究對42例行EOLP的患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)34枚螺釘出現(xiàn)松動，螺釘松動率占總螺釘數(shù)的5.2%[8]。而改良版Y型納米骨板是由生物材料制成，具有誘導骨長入的特性。為此，本研究對比觀察了可誘導骨長入的改良版Y型納米骨板與微型鈦板在MCSM手術(shù)治療中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2018年6月入院治療的MCSM患者進入研究。納入標準：①出現(xiàn)因頸脊髓功能障礙所致的臨床綜合征，如感覺、運動功能障礙，生理反射異常，病理征陽性等；②影像學檢查確診MCSM(3個或3個以上節(jié)段頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化或頸椎椎管狹窄)；③隨訪時間超過2年；④術(shù)者均來自于同一醫(yī)療團隊。排除標準：①術(shù)前無神經(jīng)癥狀者；②前后路聯(lián)合手術(shù)和翻修手術(shù)患者；③影像學資料提示，術(shù)前僅單個或2個節(jié)段的脊髓受壓；④合并頸椎結(jié)核、骨折、腫瘤者及既往有頸椎外傷史者；⑤術(shù)前頸椎后凸畸形或不穩(wěn)的患者；⑥依從性差者；⑦合并有影響術(shù)后效果評定的疾病者(如多發(fā)性骨折、較為嚴重的心肺功能障礙、神經(jīng)內(nèi)科疾病)。共有119例患者獲得完整的隨訪資料，其中男84例、女35例，年齡22～83(57.4±11.7)歲，脊髓病變累及三節(jié)段患者6例(C3～C51例，C4～C65例)、四節(jié)段患者105例(均為C4～C7)、五節(jié)段患者8例(C3～C7)。根據(jù)手術(shù)方式分為A、B兩組。A組55例，男39例、女16例，年齡(56.8±12.1)歲，病變累3個節(jié)段4例、4個節(jié)段47例、5個節(jié)段4例，使用內(nèi)固定為微型鈦板，隨訪時間(35.1±11.0)月。B組64例，男45例、女19例，年齡(57.9±11.5)歲，病變累及3個節(jié)段2例、4個節(jié)段58例、5個節(jié)段4例，內(nèi)固定為改良版Y型納米骨板，隨訪時間(37.1±12.1)月。兩組患者性別、年齡、病變累及脊髓節(jié)段個數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行頸椎X線片檢查，頸椎過伸、過屈側(cè)位動態(tài)攝片，及CT、MRI檢查明確病變椎體。兩組采用全身麻醉，取俯臥位；采用頸后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織、椎旁肌，暴露C3～7椎板及術(shù)中定位明確相應椎體位置；取癥狀重的一側(cè)為開門側(cè)，使受壓脊髓充分減壓，選取大小合適的微型鈦板(A組)或假體(B組)置于相應的開門節(jié)段中；A組鈦板兩端共用4枚螺釘固定，B組假體一端用螺釘固定于側(cè)塊上，另一端Y型開口卡壓在開門椎板中并用2枚螺釘固定(圖1)；沖洗傷口，逐層縫合術(shù)口。術(shù)后兩組常規(guī)應用抗生素預防感染并給予補液、止痛、護胃等對癥支持處理。術(shù)后頸部頸托固定在位維持頸椎生理曲度達3周。兩組每2 d換藥1次，待引流量<30 mL/24 h時，拔除引流管，患者可佩戴頸托盡早下地活動并進行影像學檢查，如無特殊情況，可予出院。

注：A為微型鈦板；B為改良Y型納米骨板；C為A組微型鈦板術(shù)中固定情況；D為B組改良Y型納米骨板術(shù)中固定情況。

1.3 手術(shù)相關(guān)指標觀察 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管引流量。

1.4 頸椎影像學指標檢查與測算 分別于術(shù)前、術(shù)后第7天采用X線檢查測量頸椎活動度、頸椎正常生理曲度(C2、C7夾角)，采用CT檢查測量C5椎管矢狀徑長度、C5開門角度、C5椎管面積。頸椎正常生理曲度測量C2、C7Cobb角。頸椎活動度是頸椎側(cè)位X線檢查測量屈曲位C2、C7椎體后緣連線的夾角α1與過伸位夾角α2，α1+α2=頸椎活動度。C5椎管矢狀徑長度：測量C5椎管橫斷面的矢狀徑，術(shù)后正中矢狀徑-術(shù)前正中矢狀徑為矢狀徑擴大值。C5開門角度：C5在CT橫斷面上兩側(cè)橫突孔后壁連線與門軸側(cè)椎板內(nèi)側(cè)緣切線的夾角為椎板角，開門角度=術(shù)后椎板角β-術(shù)前椎板角α。C5椎管擴大面積：測量C5椎管在CT橫斷面內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與內(nèi)固定所圍成的面積，椎管擴大面積=術(shù)后椎管面積-術(shù)前椎管面積。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥觀察 術(shù)后3個月觀察C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀、術(shù)后切口感染發(fā)生情況。C5神經(jīng)根麻痹是指術(shù)后C5神經(jīng)所控制的肱二頭肌、三角肌肌力下降。軸性癥狀被定義為后頸部或肩胛上區(qū)域周圍出現(xiàn)疼痛、僵硬或酸脹。

1.6 神經(jīng)功能恢復情況評價 分別于術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后3、6、12、24個月和末次隨訪時進行頸背部視覺模擬評分(VAS)、Nurick分級、日本骨科協(xié)會(mJOA)評分。mJOA評分改善率=(術(shù)后mJOA評分-術(shù)前mJOA評分)/(17-術(shù)前mJOA評分)×l00%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量多于B組(P均<0.05)，兩組術(shù)后引流量及術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組頸椎影像學指標比較 兩組術(shù)前頸椎正位片生理曲度、頸椎活動度、C5椎管矢狀徑、C5開門角度、C5椎管面積差異無統(tǒng)計學意義。A組術(shù)后頸椎活動度和C5椎管矢狀徑擴大值大于B組，術(shù)后C5椎管擴大角度小于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組頸椎影像學指標比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3個月，A組軸性疼痛23例(41%)、C5神經(jīng)根麻痹8例(14%)、術(shù)后切口感染3例(5.4%)，B組發(fā)生軸性疼痛15例(23%)、C5神經(jīng)根麻痹12例(18%)、術(shù)后切口感染率6例(9.3%)。A組軸性癥狀發(fā)生率高于B組(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復指標比較 B組術(shù)后3個月VAS低于A組(P<0.05)。兩組Nurick分級差異無統(tǒng)計學意義。兩組內(nèi)術(shù)后第3天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年mJOA評分逐漸上升(P均<0.05)，術(shù)后1年與術(shù)后2年、術(shù)后2年與末次隨訪差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；兩組mJOA評分改善率差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組VAS、Nurick分級、mJOA評分、mJOA改善率比較M(P25，P75)

3 討論

對于MCSM的治療，有學者[9]指出患者癥狀較輕、脊髓壓迫不明顯可以選擇非手術(shù)治療，其中包括藥物治療、矯形器固定和物理治療等；而較重的MCSM，一旦明確診斷后，早期手術(shù)干預是最有效的治療方案。早在1977年Hirabayashi等[10]展示了一種從一側(cè)頸椎椎板處開門的椎板成形術(shù)，被稱為頸后路EOLP。5年后有學者[11]描述了一種沿棘突進行分裂方案，稱為頸后路雙開門椎板擴大成形術(shù)。近期的系統(tǒng)評價[12]指出，單開門和雙開門手術(shù)各有利弊，暫不能得出哪種術(shù)式更優(yōu)的結(jié)論。為了避免或減輕手術(shù)并發(fā)癥，頸后路EOLP改良重點在內(nèi)固定物選擇方面，從絲線懸吊到錨定法再到微型鈦板固定法等，尤其是微型鈦板固定法，成為近20年來的新選擇[13]。

然而，對EOLP患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，長久的金屬內(nèi)固定物留置體內(nèi)，將觸發(fā)免疫炎癥反應，加速局部骨質(zhì)疏松；另外，中國人頸椎椎板的厚度在C4、C5最窄，無法像長骨那樣通過增加螺釘?shù)纳疃葋碓黾咏缑姘殉至?；況且，金屬與骨質(zhì)密度不同，存在應力差異，加速機械性疲勞，隱匿地增加螺釘松動等風險。頸椎腫瘤患者使用金屬內(nèi)固定物，行術(shù)后放療時，金屬植入物會干擾放療效果，從而影響預后[14，15]。因此，需要一種理想的填充材料，其不僅有牢固的固定效果，而且可避免界面炎癥反應，促進骨融合。自體取骨(髂骨、腓骨等)移植存在供體有限、手術(shù)風險增加、術(shù)后感染等并發(fā)癥風險增加的弊端[16]。同種異體骨來源雖然廣泛，但存在免疫排斥、潛在傳染病和術(shù)后切開滲液等風險[17]。為此，學者們從仿生學角度來考慮，制備了納米級羥基磷灰石(nHA)[18]。nHA材料的空間結(jié)構(gòu)非常接近天然骨基質(zhì)，然而缺乏膠原蛋白的支撐，存在抗彎強度低、脆性大、骨誘導活性低、力學性能不穩(wěn)等缺陷，而且為滿足成骨細胞遷移的需要，材料還將增加孔隙，進一步增大其脆性[19]。聚酰胺66(PA66)以其優(yōu)異的力學性能，已成為我國骨組織工程常用的混合材料之一[20]。擁有PA66復合涂層比未涂層的nHA擁有更好的細胞相容性，可以作為細胞附著、擴散和增殖的良好載體。研究表明，n-HA/PA66復合生物材料具有良好的生物相容性、成骨誘導性及生物力學特性[21]。

本研究中采用的改良版Y型納米骨板為n-HA/PA66復合生物材料制成，與傳統(tǒng)材料進行對比觀察，結(jié)果顯示，改良版Y型納米骨板固定螺釘數(shù)比微型鈦板少且安裝容易，所以B組手術(shù)時間與術(shù)中出血量均低于A組。改良版Y型納米骨板因其特殊的結(jié)構(gòu)占據(jù)了部分椎管矢狀位，致椎管矢狀徑擴大長度短于微型鈦板，然而同樣是結(jié)構(gòu)因素使椎板擴大角度大于微型鈦板，使總的椎管擴大面積無統(tǒng)計學差異。術(shù)后兩組C5神經(jīng)根麻痹、切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而術(shù)后3個月VAS、軸性疼痛情況提示使用改良版Y型納米骨板比微型鈦板的頸背部疼痛感覺偏低，這可能與患者的頸部活動度減少及使用生物活性材料的心理安慰有關(guān)。截至目前，我們隨訪的患者中行CT復查25例、合計101枚骨板，平均隨訪23個月，其骨融合率為24.7%，具體增加骨誘導的因素仍待進一步探討。

綜上所述，對于行EOLP的MCSM患者，與傳統(tǒng)微型鈦板相比，改良版Y型納米骨板在獲得良好神經(jīng)減壓的同時，有效縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率;部分患者CT顯示假體與骨融合，可達到長期穩(wěn)定，然而頸椎活動度受到影響。本研究尚存在術(shù)后隨訪時間不一、樣本量小等不足，上述結(jié)論仍需進一步證實。