心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)治療心房顫動(dòng)的影響因素

丁丹 吳佳偉 范怡倫 薛松 黃日太

心房顫動(dòng)(房顫)是常見(jiàn)的心律失常，可以影響血流動(dòng)力學(xué)及心功能，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作、卒中和外周動(dòng)脈栓塞[1-2]。高齡、心臟瓣膜疾病或缺血性心肌病都會(huì)增加房顫的患病率[3]。本研究回顧性分析上海仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)直視手術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)治療房顫患者的隨訪數(shù)據(jù)，分析影響房顫患者術(shù)后效果的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013年1月至2018年6月在我院行心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)的患者390例，收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、心率、房顫病程，既往高血壓史、糖尿病史、腦血管意外史，入院時(shí)心臟超聲心動(dòng)圖相關(guān)數(shù)據(jù)[左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)]及同期心臟手術(shù)方式等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪數(shù)據(jù)缺失(n=50)；(2)基線數(shù)據(jù)不完整(n=15)；(3)既往心臟手術(shù)史(n=3)。最終，322例(82.56%)患者納入本研究。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均行常規(guī)胸骨正中切口，在體外循環(huán)下進(jìn)行。以Atricure或Medtronic雙極鉗和雙極筆行經(jīng)典Cox Ⅳ型迷宮術(shù)，切除左心耳。完成射頻消融后，在心臟停跳下進(jìn)行瓣膜置換術(shù)或其他心臟手術(shù)。同期行二尖瓣成形術(shù)31例，二尖瓣置換術(shù)228例，二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)68例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)24例，先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)14例。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后持續(xù)監(jiān)控患者心律直至出院。術(shù)后常規(guī)第3個(gè)月、第6個(gè)月隨訪，之后每隔半年門診隨訪1次，直至完成3年隨訪?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用可達(dá)龍3～6 個(gè)月。

房顫復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)：(1)24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示快速房性心律失常(>30 s)，包括房顫和心房撲動(dòng)；(2)出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀，包括胸悶、心悸、乏力、脈搏短促等；(3)門診隨訪聞及心律絕對(duì)不齊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，若變量不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。單因素危險(xiǎn)因素分析采用Kaplan-Meier分析，組間生存率采用Logrank進(jìn)行檢驗(yàn)，多因素危險(xiǎn)因素分析采用Cox回歸，所有基線資料均加入Cox Hazard風(fēng)險(xiǎn)模型。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將總體樣本分為男性組和女性組，進(jìn)行傾向評(píng)分匹配分析，對(duì)LVDd和行二尖瓣手術(shù)患者比例進(jìn)行校正，匹配容差為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線及隨訪數(shù)據(jù)

本研究最終納入322例有效隨訪、數(shù)據(jù)完整的病例，根據(jù)隨訪結(jié)果分為隨訪竇性組(n=248)，隨訪房顫組(n=74)，兩組間基線情況比較見(jiàn)表1。隨訪房顫組中房顫病程、LAD、高血壓史比例均顯著高于隨訪竇性組(P均<0.05)，其余基線數(shù)據(jù)兩組間無(wú)顯著差異。

表1 兩組心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)患者基線情況比較

患者隨訪(30.50±9.79)個(gè)月，隨訪期間74例(21.82%)患者房顫復(fù)發(fā)，總體生存曲線見(jiàn)圖1，術(shù)后1年竇性維持率為88.8%，術(shù)后2年竇性維持率為85.4%，術(shù)后3年竇性維持率為76.2%。心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后療效滿意。

圖1 心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)的總體生存曲線

2.2 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

為探究心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，對(duì)9個(gè)基線數(shù)據(jù)(年齡、性別、BMI、心功能分級(jí)、心率、房顫病程、高血壓史、糖尿病史、腦血管意外史)，3個(gè)心臟超聲數(shù)據(jù)(LAD、LVEF、LVDd)，4種同期心臟手術(shù)類別進(jìn)行生存分析，見(jiàn)表2。單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性、LAD、高血壓史、三尖瓣手術(shù)是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。將上述16個(gè)變量納入Cox Hazard風(fēng)險(xiǎn)模型行多因素分析，發(fā)現(xiàn)女性、LAD、高血壓史是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。

表2 心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

2.3 性別在術(shù)后房顫復(fù)發(fā)中的作用

多因素分析顯示女性是心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為探究性別對(duì)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)中的真實(shí)影響，將患者分為男性組(n=128)和女性組(n=194)。女性患者BMI、LVDd顯著低于男性，接受二尖瓣手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者顯著多于男性患者(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

繪制男、女兩組竇性心律的K-M生存曲線，發(fā)現(xiàn)女性患者在術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)情況即較男性患者明顯上升，見(jiàn)圖2。

圖2 匹配前性別的單因素生存曲線分析

對(duì)男性組和女性組進(jìn)行傾向評(píng)分匹配分析，匹配后兩組除年齡和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比例外均無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表3。對(duì)匹配后數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素和多因素生存分析，女性、高血壓史、LAD仍是心內(nèi)直視術(shù)同期Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。由此可見(jiàn)，女性是心內(nèi)直視術(shù)同期Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 男女兩組傾向性得分匹配前后資料對(duì)比

表3 男女兩組傾向性得分匹配前后資料對(duì)比

表4 男女兩組傾向性得分匹配后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

房顫是常見(jiàn)的心律失常，Guo等[4]報(bào)道我國(guó)20歲以上成人房顫患病率為0.2%，70歲以上老年人房顫患病率達(dá)到0.6%。外科消融是治療房顫的重要手段，尤其是對(duì)于合并其他心臟疾病需要進(jìn)行心臟手術(shù)的患者。1987年Cox[5]利用“切與縫”技術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)典迷宮手術(shù)(Cox-Maze)。如今Cox-Maze Ⅳ型手術(shù)不再采用傳統(tǒng)的“切和縫”的方式，減少了手術(shù)時(shí)間[6]。國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道Cox-Maze Ⅳ手術(shù)安全有效[7-11]。

本研究的主要目的是為了解心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況，探究心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)本院322例心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)該術(shù)療效滿意，3年竇性心律維持率為76.2%，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果相仿[12-14]，女性患者、既往高血壓史、LAD是心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓史[15]和LAD[16]是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓可引起左室舒張末期壓力和左房壓力增大、心房擴(kuò)大、心肌細(xì)胞肥大、心房間質(zhì)纖維化，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)[17]。因此，對(duì)于既往有高血壓史的患者，射頻消融消除術(shù)治療房顫后可常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，以助于維持竇性心律[18]。

本研究結(jié)果表明，女性是心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果相似，丹麥一項(xiàng)多中心研究[15]對(duì)接受房顫射頻消融的患者進(jìn)行為期10年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性明顯降低消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.83，95%CI：0.73～0.94，P=0.003)。同時(shí)，Ricciardi等[19]對(duì)進(jìn)行低溫消融-肺靜脈隔離術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，也發(fā)現(xiàn)女性房顫復(fù)發(fā)率增高23%。這可能與房顫非靜脈起源的高發(fā)生率和性別相關(guān)解剖差異有關(guān)。

本研究是回顧性分析，無(wú)法對(duì)組間混雜因素進(jìn)行控制，樣本量偏少，今后還需要加大研究樣本量以進(jìn)一步明確心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)患者遠(yuǎn)期心律情況。