三種麻醉藥物在ICU重癥患者機械通氣鎮(zhèn)靜治療中的應用及效果比較

段榆琳 王宋平

資料與方法

一、臨床資料

病例選擇時間在2018年5月～2019年4月，將醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)收治全身麻醉術后繼續(xù)行機械通氣呼吸支持治療的72例患者作為研究對象。(1)納入指標：機械通氣時間在48 h及以上；年滿18歲且小于70歲；綜合評估顯示符合鎮(zhèn)靜指征；麻醉風險評估在Ⅰ～Ⅲ級。(2)排除指標：不耐受機械通氣；有顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外等疾病史；哺乳或妊娠期女性；嚴重臟器功能衰竭；精神異常、昏迷、癡呆、癲癇、意識障礙；長期應用鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物；存在鎮(zhèn)靜用藥禁忌癥；術中應用麻醉藥物的劑量差異較大。(3)剔除標準：在治療24 h死亡或是瀕臨死亡者。本研究經患者或其家屬完全知情且同意，符合嚴格的倫理學條件，經醫(yī)院倫理學委員會批準實施。

采用分層隨機分組法將患者分為三組，均24例，分別為丙泊酚組、右美托咪定組與咪達唑侖組，三組患者的性別、年齡、體重、APACHE-Ⅱ評分、疾病種類等基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 三組基線資料比較

二、治療方法

三組患者全身麻醉術后進入ICU病房，均采用無創(chuàng)機械通氣干預方案：經口行氣管插管，連接美國TBird VELA呼吸機，設置通氣參數。潮氣量：8～10 ml/kg，呼吸頻率：12～18次/min，調節(jié)氧濃度使血氧飽和度維持在95%以上。將雙腔中心靜脈導管由右頸內(或右鎖骨下)靜脈置入，經床邊X線確定置入準確，將脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)導管由右股動脈置入，連接監(jiān)護儀對患者血流動力學指標進行實時動態(tài)監(jiān)測。

三組患者機械通氣輔助呼吸同時分別予以不同麻醉藥物進行鎮(zhèn)靜治療：(1)丙泊酚組：丙泊酚(生產企業(yè)：西安力邦制藥有限公司；批準文號：國藥準字H19990282)靜脈注射0.8～2.0 mg/kg鎮(zhèn)靜誘導，1 min注射完畢，在改善血流動力學影響后持續(xù)微量泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/(kg·h)。(2)右美托咪定組：右美托咪定(生產企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H20110085)1 μg/kg緩慢靜注，靜注時間在10 min以上；然后將右美托咪定0.2 μg/kg+濃度0.9%氯化鈉注射液48 mL稀釋混勻后持續(xù)微量泵注。(3)咪達唑侖組：咪達唑侖(生產企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H20031037)靜脈注射0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜誘導，在30～60 s內注射完畢，然后將咪達唑侖0.03～0.1 mg/(kg·h)持續(xù)微量泵注。

鎮(zhèn)靜用藥后，初期2 h要每隔10 min評估1次患者鎮(zhèn)靜效果，后期可根據情況每隔30 min～1 h進行1次鎮(zhèn)靜評估。應用RASS鎮(zhèn)靜評分對患者的鎮(zhèn)靜效果進行評估，該評分采用+4～-5分評分制。+4～+1分別代表不同程度煩躁感；0分代表安靜、清醒；-1～-5分別代表不同程鎮(zhèn)靜感。當患者RASS鎮(zhèn)靜評分在-2～-4分時即代表鎮(zhèn)靜效果理想，用藥期間根據鎮(zhèn)靜評分適當調節(jié)用藥劑量。

《村民委員會組織法》第二條規(guī)定:“村民委員會是村民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織，實行民主選舉、民主決策、民主管理、民主監(jiān)督。村民委員會辦理本村的公共事務和公益事業(yè)，調解民間糾紛，協助維護社會治安，向人民政府反映村民的意見、要求和提出建議。”

三、觀察指標

(1)鎮(zhèn)靜時間：記錄三組患者的鎮(zhèn)靜藥物起效時間，達到滿意鎮(zhèn)靜深度的時間(即RASS鎮(zhèn)靜評分為-4分)，并記錄三組患者在停藥后到蘇醒的時間。(2)不良反應分析：記錄三組在麻醉鎮(zhèn)靜期間低血壓、心動過緩、譫妄等不良反應的發(fā)生情況。(3)心電監(jiān)測指標：應用德國進口麻醉深度監(jiān)測儀，通過監(jiān)測患者腦電雙頻指數(BIS值)來判斷三組的鎮(zhèn)靜水平與麻醉深度，正常連接監(jiān)測儀后行阻抗監(jiān)測，確認異常干擾最低后進行不同鎮(zhèn)靜深度的BIS數據收集。BIS數值范圍由0～100分，鎮(zhèn)靜狀態(tài)是指患者的BIS值65～85分，麻醉狀態(tài)是指BIS值在40～65分[5]。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、三組鎮(zhèn)靜時間指標比較

三組藥物起效時間相似，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；右美托咪定組鎮(zhèn)靜深度滿意時間與停藥后蘇醒時間要優(yōu)于其他兩組，但三組間比較差異不顯著(P>0.05)(見表2)。

表2 三組鎮(zhèn)靜時間指標比較

二、三組不良反應比較

鎮(zhèn)靜用藥不良反應比較，丙泊酚組低血壓、譫妄發(fā)生率較高，但各不良反應組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，總體來看，右美托咪定組不良反應程度較輕于其他兩組(見表3)。

表3 三組不良反應比較[n(%)]

三、不同鎮(zhèn)靜深度的BIS指標分析

觀察三組患者處于輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、昏迷狀態(tài)下的BIS監(jiān)測指標。結果顯示三組患者隨著鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深，BIS值呈逐漸下降趨勢，且右美托咪定組在不同鎮(zhèn)靜深度的BIS值更低于其他兩組。相關性分析，三組患者的麻醉用藥與BIS鎮(zhèn)靜程度均呈正相關關系(P<0.05)(見表4)。

表4 不同鎮(zhèn)靜深度的BIS指標分析

四、三組適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的BIS臨界值分析

將RASS評分≥-3且<-5分以上作為適度鎮(zhèn)靜的標準，-5分作為過度鎮(zhèn)靜，繪制三組的ROC曲線，以了解在適度鎮(zhèn)靜到過度鎮(zhèn)靜時三組所對應的BIS臨界值。結果顯示，在適度鎮(zhèn)靜到過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，右美托咪定組的BIS臨界值最低(見表5)。

表5 三組適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的BIS臨界值分析

討 論

一、機械通氣的鎮(zhèn)靜需求

ICU病房危重癥患者在機械通氣過程中予以藥物麻醉鎮(zhèn)靜已是臨床普遍的共識，鎮(zhèn)靜的優(yōu)點主要體現在緩解患者疼痛感知，抑制躁動等不良反應，從而促進治療效果，保證通氣順暢[6-7]。但臨床在機械通氣鎮(zhèn)靜實踐中也發(fā)現諸多問題的存在，若鎮(zhèn)靜深度把握不當，或是鎮(zhèn)靜藥物應用不合理，導致鎮(zhèn)靜過深或是鎮(zhèn)靜過淺，會引起痰液不易引流、人機對抗、通氣時間延長等不良反應，影響患者術后恢復及機械通氣效果[8]。為此，尋求最佳麻醉用藥方案，一直是臨床所關注的重點。

二、臨床常用鎮(zhèn)靜藥物

臨床對于機械通氣鎮(zhèn)靜用藥，主要遵循“藥物起效快、代謝快、對呼吸與循環(huán)的影響小、無蓄積”等原則，本實驗所選三種鎮(zhèn)靜用藥，都是臨床常用藥物，符合基本的鎮(zhèn)靜原則。其中，丙泊酚的優(yōu)勢體現在代謝徹底、半衰期短、有良好的自控鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定同時兼具顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且起效快速，半衰期短；而咪達唑侖的半衰期雖然較長，但其順行性遺忘效果更佳[9-10]。通過對三組不同鎮(zhèn)靜用藥患者的鎮(zhèn)靜起效時間、鎮(zhèn)靜滿意時間、停藥后蘇醒時間、用藥不良反應等情況分析，顯示右美托咪定組的鎮(zhèn)靜效果更好一些，但三組并無明顯的比較差異，提示這三種麻醉鎮(zhèn)靜藥物均是比較有效、安全的，這一結果與臨床其他報道類似[11]。但目前大多數研究是關于兩藥聯合的分析比較，較少有單藥鎮(zhèn)靜的效果對照分析，且上述三種藥物的藥理機制各不相同，目前哪種鎮(zhèn)靜藥物單用效果更好，臨床尚無定論。

三、三組鎮(zhèn)靜效果分析

本實驗聯合BIS監(jiān)測指標，對不同藥物的鎮(zhèn)靜深度作了進一步比較分析。BIS監(jiān)測多用于對危重癥患者鎮(zhèn)靜水平與麻醉深度的監(jiān)測，是目前臨床公認較為準確、客觀的監(jiān)測方法之一。應用BIS值指導鎮(zhèn)靜麻醉，對降低患者在鎮(zhèn)靜或麻醉過程中知曉發(fā)生率有重要意義。將BIS傳感器固定于機械通氣患者的額頭指定位置，監(jiān)測儀器能將代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，經一系列轉化后形成簡單的量化指標[12]。研究通過對三組患者的BIS值監(jiān)測發(fā)現，在RASS麻醉評分越來越低時(鎮(zhèn)靜程度越深)，患者的BIS值也會逐漸降低，提示BIS值對判斷三組藥物的鎮(zhèn)靜深度有較好作用。

本研究進一步分析了三組由適度鎮(zhèn)靜到過度鎮(zhèn)靜時BIS的臨界值。ROC曲線分析發(fā)現，右美托咪定組的BIS臨界值為三組最低，進一步提示在同等的鎮(zhèn)靜深度下，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果要更好一些。分析其原因，可能是由于右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時還有良好的鎮(zhèn)痛作用，同等鎮(zhèn)靜狀態(tài)下能使患者的大腦代謝減慢更明顯，對腦的保護作用也會更好。當然，受到樣本量較少等因素限制，本研究尚不能明確三種鎮(zhèn)靜用藥是否在不良反應方面有明顯差異，期望后期能通過收集更多樣本，對上述藥物的鎮(zhèn)靜效果展開更詳細、全面的分析。

綜上所述，臨床常用三種麻醉藥物用于機械通氣患者均可獲得較理想的鎮(zhèn)靜效果，但右美托咪定的鎮(zhèn)靜程度、安全性要更好一些，臨床可以優(yōu)先考慮。