臨床表現(xiàn)不明顯的妊娠中晚期胎死宮內(nèi)、子宮破裂并壞死一例

李丹　張國(guó)青　鄭連文　徐影

【摘要】子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮已成為子宮破裂最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)妊娠期子宮破裂最為多見(jiàn)。子宮破裂典型的臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、煩躁、血尿、陰道流血等。該文報(bào)道1例臨床表現(xiàn)不明顯的妊娠中晚期胎死宮內(nèi)、子宮破裂并壞死患者的診療過(guò)程，提示臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)于子宮破裂的早期識(shí)別水平，及時(shí)給予特殊病史患者個(gè)體化治療，盡量避免此類患者嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】子宮破裂;子宮壞死;胎死宮內(nèi);不良妊娠結(jié)局

【Abstract】Uterine rupture is a serious obstretric complication. With the increase of cesarean section rate， scarred uterus has become the most common risk factor of uterine rupture， especially the uterine rupture during pregnancy after cesarean section. Typical clinical manifestations of uterine rupture are severe abdominal pain， irritability， hematuria and vaginal bleeding， etc. In this article，? the diagnosis and treatment process of one case of fetal death， uterine rupture and necrosis in the middle and late stage of pregnancy without obvious clinical manifestations were reported. The medical staff should improve their early recognition of the occurrence of uterine rupture， timely deliver individualized treatment for patients with special medical history， and avoid the incidence of serious adverse pregnancy outcomes in these patients.

【Key words】Uterine rupture;Uterine necrosis;Fetal death;Adverse pregnancy outcome

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮已成為子宮破裂最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)妊娠期子宮破裂最為多見(jiàn)。子宮破裂典型的臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、煩躁、血尿、陰道流血等。本文報(bào)道1例臨床表現(xiàn)不明顯的妊娠中晚期胎死宮內(nèi)、子宮破裂并壞死患者的診療過(guò)程，以供臨床同道參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，32歲，已婚，文化程度小學(xué)。因不規(guī)則陰道流血半個(gè)月，發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1 d于2019年11月20日入院。患者在孕期無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，未感胎動(dòng)。因該患者未覺(jué)妊娠跡象，孕期未行常規(guī)產(chǎn)前檢查。近半個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，色暗紅，伴明顯腥臭味，1 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并行婦科彩色多普勒超聲（彩超）檢查，結(jié)果示單死胎、中期妊娠、胎盤(pán)前置狀態(tài)。遂急診轉(zhuǎn)入我院。患者平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期60 ～ 90 d，持續(xù)2 ～ 3 d，末次月經(jīng)2019年3月18日（據(jù)彩超推算）?；颊咴?產(chǎn)2，分別于2008年、2018年經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩2活胎，現(xiàn)孩子身體健康，5年前藥物流產(chǎn)1次。既往除2次剖宮產(chǎn)術(shù)外，還于2009年行經(jīng)腹子宮切口囊腫切除術(shù)，2018年意外Ⅲ度燒傷，以腹部為著，多次、長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（激素）（具體不詳），自燒傷以來(lái)，長(zhǎng)期口服布洛芬（具體不詳）。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏104次/分，呼吸15次/分，血壓103/72 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。一般狀態(tài)尚可，神志清晰，心肺未見(jiàn)異常，全身皮膚多出可見(jiàn)燒傷瘢痕及色素缺失，以腹部瘢痕最為嚴(yán)重，部分創(chuàng)面至今未愈，腹部皮膚溫、觸、痛覺(jué)缺失。子宮底高度在劍突下三橫指，胎兒臀位，未聞及胎心。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院血常規(guī)：血紅蛋白80 g/L，紅細(xì)胞3.1×1012/L，白細(xì)胞9.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.75，淋巴細(xì)胞0.25，血小板552.0×109/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10 909/μl，細(xì)菌計(jì)數(shù)342.97/μl。血超敏CRP 203 mg/L，降鈣素原0.0045 μg/L。三維彩超表現(xiàn)：子宮內(nèi)見(jiàn)一胚型，輪廓不清，胎頭顱骨光環(huán)已變形，臀位，胎心未聞及，雙頂徑5.6 cm，頭圍23.4 cm，胎盤(pán)成熟度Ⅱ～Ⅲ級(jí)，子宮頸內(nèi)口上方見(jiàn)胎盤(pán)組織，羊水指數(shù)幾乎為0，子宮后方可見(jiàn)5.0 cm×4.0 cm網(wǎng)格無(wú)回聲，形態(tài)欠清，界限欠清。超聲診斷：宮內(nèi)單死胎，胎齡35+2周，無(wú)羊水，胎盤(pán)前置狀態(tài)，孕婦盆腔囊性包塊。盆腔MRI表現(xiàn)：子宮壁菲薄，可見(jiàn)胎兒部分肢體向后下方突出于子宮輪廓，鄰近子宮后下壁局部肌層信號(hào)不連續(xù)，周圍盆腔內(nèi)見(jiàn)囊性低T1、高T2信號(hào)，胎盤(pán)輪廓顯示不清，部分達(dá)子宮內(nèi)口，見(jiàn)圖1。MRI診斷：不排除子宮破裂，部分前置胎盤(pán)。

三、診治經(jīng)過(guò)

入院診斷：孕4產(chǎn)2，孕35+2周，縱產(chǎn)式，左骶前位，死胎，部分性前置胎盤(pán)，子宮破裂可能，瘢痕子宮?？紤]患者胎死宮內(nèi)時(shí)間不明確，可能繼發(fā)盆腔感染及炎性包裹，且盆腔MRI不排除子宮破裂，遂急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查：盆腹腔粘連嚴(yán)重，子宮呈黃綠色，嚴(yán)重壞死，子宮下段形成欠佳，子宮壁菲薄，質(zhì)脆，取子宮近下段橫切口，見(jiàn)黃綠色膿樣液體流出，伴惡臭，術(shù)中徒手以左骶前位娩出一男性近足月死嬰，胎體嚴(yán)重腐爛，后探查見(jiàn)子宮右側(cè)壁破裂，胎頭自此處穿出，頭皮部分剝脫，與子宮壁、周圍處大網(wǎng)膜及腸管緊密粘連，見(jiàn)圖2。術(shù)中速請(qǐng)結(jié)直腸外科醫(yī)師會(huì)診，行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、腐爛全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中患者出血約1100 ml，給予輸注同型紅細(xì)胞懸液3 U、血漿390 ml。經(jīng)左側(cè)腹壁留置盆腔引流管1枚，術(shù)后給予抗感染、支持治療，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察。

術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果回報(bào)：送檢部分大網(wǎng)膜組織內(nèi)見(jiàn)大量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，局部呈囊性改變，囊內(nèi)壁見(jiàn)較多壞死及炎性滲出，局部囊壁內(nèi)見(jiàn)多量角化物，并見(jiàn)有多核巨細(xì)胞反應(yīng)。送檢子宮組織大部分上皮壞死脫落，見(jiàn)大量急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，有較多角化物及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，子宮肌壁薄，纖維組織增生，慢性宮頸炎，雙側(cè)輸卵管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

術(shù)后當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白98 g/L，白細(xì)胞14.6×109 /L，中性粒細(xì)胞0.927，血小板424.0×109 /L。凝血酶原時(shí)間16.3 s，凝血酶原活動(dòng)度67%，抗凝血酶64%，白蛋白27.0 g/L。ESR 56 mm/h，超敏CRP 151 mg/L。腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)亦未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后第2日，患者出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、低蛋白血癥，腦鈉肽213.0 ng/L，給予補(bǔ)充白蛋白、血漿等抗心力衰竭治療。術(shù)后第3日，復(fù)查患者雙下肢血管彩超，結(jié)果示左下肢輕度靜脈血栓，給予抗凝對(duì)癥處理。術(shù)后患者體溫?zé)o明顯升高，多次復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞最高為14.6×109 /L。然而考慮患者腹腔感染嚴(yán)重，且凝血功能障礙，可能與感染相關(guān)，遂于術(shù)后給予美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療，患者恢復(fù)良好，并于術(shù)后第6日出院。出院診斷：胎死宮內(nèi)，部分性前置胎盤(pán)，子宮破裂，瘢痕子宮，產(chǎn)后出血，盆腔粘連。

討論

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮已成為子宮破裂最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[1]。其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)妊娠期子宮破裂最為多見(jiàn)[2]。本例患者近10年內(nèi)先后共行3次子宮相關(guān)手術(shù)，且最近一次剖宮產(chǎn)術(shù)距此次妊娠不足2年，發(fā)生妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)亦不能排除該患者存在瘢痕妊娠，隨孕周增加發(fā)生子宮破裂的可能。

子宮破裂典型的臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、煩躁、血尿、陰道流血等[3]。本例患者的上述癥狀均不明顯，可能的原因有：①患者平素月經(jīng)不規(guī)律，將孕期陰道流血史視為月經(jīng)來(lái)潮，孕期無(wú)明顯早孕反應(yīng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠，從而延誤就診時(shí)間。②患者在2018年意外Ⅲ度燒傷，以腹部為著，腹部皮膚全層燒傷，包括真皮深層和皮膚附件全部變性壞死，燒傷創(chuàng)面痛覺(jué)喪失，硬如皮革。局部的周圍神經(jīng)受損，可能出現(xiàn)神經(jīng)纖維漸進(jìn)性壞死以及神經(jīng)炎和多發(fā)性神經(jīng)炎等改變，導(dǎo)致子宮破裂時(shí)腹部痛感不明顯[4]。③患者為緩解燒傷疼痛長(zhǎng)期服用布洛芬。布洛芬作為一種低選擇性環(huán)氧酶-1抑制劑，通過(guò)抑制花生四烯酸代謝過(guò)程中的環(huán)氧酶，使前列腺素合成減少，以達(dá)到解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可抑制白細(xì)胞活動(dòng)，減少溶酶體釋放，使局部痛覺(jué)沖動(dòng)減少，痛覺(jué)的敏感性降低[5]。該患者自述腹部皮膚觸覺(jué)、痛覺(jué)缺失。④該患者燒傷治療過(guò)程中，曾多次、反復(fù)應(yīng)用大劑量激素，激素可抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域的聚集，同時(shí)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)能力，從而達(dá)到抗炎作用;也可使血小板和纖維蛋白原增多，凝血時(shí)間縮短;并使中性粒細(xì)胞增多，但降低其游走、吞噬等功能;也能減少血中單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞[6]。激素還具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，使血中淋巴細(xì)胞迅速降低，抑制淋巴因子引起的炎癥反應(yīng)[7]。本例患者在術(shù)后白細(xì)胞最高為14.6×109 /L，

僅超敏CRP升高，最高達(dá)151 mg/L，術(shù)后多次腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，病程中血小板明顯增多且患者無(wú)明顯發(fā)熱、腹痛癥狀，未繼發(fā)感染性休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與激素作用相關(guān)。⑤大網(wǎng)膜具有強(qiáng)大的分泌、吸收、防御、包裹功能。本例術(shù)中見(jiàn)胎兒頭皮已與子宮壁、周圍處大網(wǎng)膜及腸管緊密粘連，形成炎性包裹，也可能與臨床表現(xiàn)隱匿相關(guān)。

本文病例極為罕見(jiàn)，術(shù)中見(jiàn)胎兒及子宮嚴(yán)重腐爛，胎兒頭部與子宮壁、大網(wǎng)膜及腸管廣泛緊密粘連，難以分離，胎兒早已宮內(nèi)死亡，不規(guī)則陰道流血系宮腔壞死組織自陰道排出，患者末次月經(jīng)應(yīng)早于2019年3月18日。另外患者先前因意外燒傷，致使腹部觸覺(jué)、痛覺(jué)等感覺(jué)缺失，加之其對(duì)于女性生理衛(wèi)生常識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)子宮破裂臨床表現(xiàn)未予重視，從而導(dǎo)致了嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局。因此加強(qiáng)女性對(duì)于自身生理衛(wèi)生宣教，提高臨床醫(yī)師對(duì)于子宮破裂情況發(fā)生的早期識(shí)別，及時(shí)給予特殊病史患者個(gè)體化治療是防止此類事件再次發(fā)生的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-12-02）

（本文編輯：林燕薇）