圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向容量治療對老年結(jié)腸癌手術(shù)患者的術(shù)后影響

林玉志 陳興波 孫秋菊 關(guān) 茜

吳川市人民醫(yī)院 524500

液體療法是日常麻醉不可或缺的一部分，也是圍手術(shù)期管理中爭議最大的問題之一[1]。圍手術(shù)期液體處理是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[2]。有證據(jù)表明，圍手術(shù)期輸液過多與器官功能障礙、胃腸道功能恢復(fù)延遲以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)[3]。傳統(tǒng)方法的引入更多液體常導(dǎo)致組織水腫和術(shù)后血壓降低，進(jìn)而減慢組織愈合速度，增加了諸如肺部感染、急性肺水腫和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者因心肺貯備不足，輸液需要更加嚴(yán)格。目標(biāo)導(dǎo)向容量治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)是旨在基于患者的全身狀況和容量情況予以科學(xué)個(gè)體化補(bǔ)液治療的方法，其對術(shù)后恢復(fù)的作用現(xiàn)有證據(jù)并不一致[4-6]。多項(xiàng)薈萃分析表明，GDFT可以降低接受腹部癌癥手術(shù)患者的術(shù)后發(fā)病率和死亡率[1,6,7]，但另一些研究則表明，治療益處可能比以前認(rèn)為的要小[3,5,8]。最近的研究[9-10]顯示，在進(jìn)行腹部癌癥手術(shù)后隨機(jī)分組接受GDFT的患者的預(yù)后相同或較差。本研究擬探討GDFT對老年結(jié)腸癌手術(shù)患者的術(shù)后影響，以期為術(shù)中液體治療提供更客觀的數(shù)據(jù)支持，并進(jìn)一步改善老年患者的預(yù)后。

1 材料和方法

1.1一般資料 本研究獲得我院倫理委員會和機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：所有患者術(shù)前血壓均正常；原發(fā)性、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌；符合AJCC期Ⅱ～Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血；繼發(fā)性高血壓；嚴(yán)重的心肺疾病；外周血管疾?。痪裾系K或認(rèn)知功能不全；肝腎功能不全或明顯的心律失常。在2019年1月至2020年2月期間，該研究納入了58名接受結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者，年齡為均值+標(biāo)準(zhǔn)差歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=28)和實(shí)驗(yàn)組(n=30)。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、血細(xì)胞比容及腫瘤分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) ，具有可比性，詳見表1所示。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2麻醉方法 患者術(shù)進(jìn)入手術(shù)室后，在多普勒超聲的引導(dǎo)下，局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右橈動脈穿刺，監(jiān)測 BP及 CVP。兩組患者進(jìn)行了麻醉方案相同,首先使用咪達(dá)唑侖(0.06 mg/kg)和枸櫞酸舒芬太尼(0.5μg/kg)誘導(dǎo)麻醉，然后靜脈注射依托咪酯(0.3 mg/kg)和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg),面罩給氧去氮后可視喉鏡下氣管插管，麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置為:vt8～10ml/Kg， RR:10～12次/min，吸呼比為1/2，PETCO2水平為35～45 mmHg。氣道壓力保持在25 cm H2O以下。在混合有50%O2的空氣吸入1.5%至3%的七氟醚和泵注瑞芬太尼0.05μg/kg·min維持麻醉，間歇性推注0.04 mg/kg的順式阿曲庫銨。

1.3液體治療方法 根據(jù)麻醉誘導(dǎo)產(chǎn)生的血管擴(kuò)張量(CVE)，兩組患者麻醉前均補(bǔ)充5 ml/kg復(fù)方氯化鈉。對照組：在平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg、尿量達(dá)1 ml/(kg·h)并且中心靜脈壓(CVP)為 8～10 cmH2O 時(shí)不作輸液處理；當(dāng)MAP≤65 mmHg 且 CVP<8 cmH2O時(shí)，注射500 ml復(fù)方氯化鈉溶液；當(dāng)MAP≤65 mmHg且CVP≥12 cmH2O時(shí)，注射去氧腎上腺素。實(shí)驗(yàn)組：在MAP≥65mmHg、SVV<13%且CI>2.5 L/(min·m2)時(shí)，不作輸液處理。當(dāng) SVV>13%且 CI<2.5 L/(min·m2)時(shí)，(注射250mL含去氧腎上腺素羥乙基淀粉注射液)；當(dāng)SVV>13%、CO≤2.5 L/(min·m2)且 SVI>35/m2時(shí)，直接給予多巴酚丁胺。兩組術(shù)中在 Hb<75 g/L時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液。

1.4觀察指標(biāo) 使用多功能監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda S/5 TM型)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、氧氣連續(xù)監(jiān)測飽和度(SpO2)、潮氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和其他指標(biāo)。使用 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)用于獲取心輸出量/心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏量變異(SVV)和其他血液動力學(xué)參數(shù)。臨床指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者圍術(shù)期總輸液量、尿量、失血量、血管活性藥物使用率，對比兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。觀察并記錄兩組患者圍術(shù)期電解質(zhì)、失液補(bǔ)液、血管活性藥物使用率、液體出入量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。結(jié)果以連續(xù)范圍變量的平均值或帶有標(biāo)準(zhǔn)偏差(SD)的范圍或平均值表示，患者的基線特征以中位數(shù)和百分比表示。使用卡方檢驗(yàn)比較兩組之間基線特征的差異。組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)或χ2分析,P≤0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者活性藥物使用、液體出入量、排氣及住院時(shí)間比較 在相同手術(shù)治療條件下，兩組使用血管活性藥物人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組總輸液量和出血量均比對照組低，差異具有顯著性(P<0.05)；與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間短，排氣時(shí)間早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明 GDFT 能降低圍術(shù)期不恰當(dāng)輸液導(dǎo)致的胃腸道組織水腫發(fā)生率，加速胃腸道功能恢復(fù)，可降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，結(jié)果如表2所示。

表2 治療組和對照組患者活性藥物使用、液體出入量、排氣及住院時(shí)間比較

2.2兩組患者圍術(shù)期血液電解質(zhì)變化 在相同手術(shù)治療條件下，與對照組相比，圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后Na+和K+濃度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ca2+濃度無顯著差異。說明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能有效的維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，降低手術(shù)應(yīng)激對身體組織、器官的損害，結(jié)果如表3所示。

表3 治療組和對照組患者手術(shù)過程血液電解質(zhì)變化

2.3兩組患者術(shù)后3天電解質(zhì)、失液補(bǔ)液量情況 術(shù)后2 d時(shí)，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后Na+和K+濃度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ca2+濃度無顯著差異 (P>0.05)。隨者術(shù)后時(shí)間增加，兩組患者失液量呈增加趨勢(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組失液和補(bǔ)液量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明GDFT可以有效維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，減少胃腸道黏膜水腫、缺氧，加快胃腸功能恢復(fù)，結(jié)果如表4所示。

表4 治療組和對照組患者手術(shù)后3天血液電解質(zhì)和失液補(bǔ)液量情況比較

3 討 論

近年來，越來越多的研究開始揭示圍手術(shù)期輸血量對于維持人體的體液平衡至關(guān)重要。GDFT通過維持或增加心輸出量來達(dá)到最佳氧氣輸送的目的。傳統(tǒng)的治療程序經(jīng)常使用大量的結(jié)晶液，這很容易導(dǎo)致組織水腫和術(shù)后血壓降低。術(shù)后副作用可能影響組織愈合并增加并發(fā)癥的發(fā)生率，例如嚴(yán)重的肺部感染。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的根本宗旨是保持水電解質(zhì)、酸堿平衡、糾正氧代謝紊亂、維系組織臟器氧合功能正常、機(jī)體微循環(huán)的穩(wěn)定。不同晶體液之間的差別常體現(xiàn)在鉀、鈣、氯以及可影響酸堿平衡的離子的濃度。在本研究中，在相同手術(shù)治療條件下，圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)組與對照組電解質(zhì)Na+、K+、Ca2+較術(shù)前雖然略有降低，但仍維持在正常值范圍內(nèi)，這與術(shù)前準(zhǔn)備充分，輸入液體種類有關(guān)；與對照組相比，圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后Na+和K+濃度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ca2+濃度無顯著差異。說明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能降低了圍術(shù)期和術(shù)后離子的丟失，從而有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，降低手術(shù)應(yīng)激對身體組織、器官的損害。機(jī)體對Ca2+的需求量較小，在患者腎功能代償正常情況下，可減少Ca2+的排出，從而保持其濃度在正常范圍。與對照組相比，GDFT組排氣時(shí)間縮短1.2 d。這是因?yàn)镚DFT可有效改善腸內(nèi)組織灌注，促進(jìn)腸道蠕動，避免腸內(nèi)水腫，增強(qiáng)腸道屏障保護(hù)作用，利于胃腸道快速恢復(fù)，對患者早日康復(fù)出院奠定良好基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，GDFT有利于維持機(jī)體有效循環(huán)容量，保證組織和器官的有效灌注和氧供,維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。GDFT不僅能有效減少患者術(shù)中補(bǔ)液量，進(jìn)而減少尿量，還可提高血管活性藥物使用率，利于心輸出量增加、組織氧供及減少術(shù)中失血量，從而糾正患者容量超負(fù)荷狀態(tài)。相比對照組，GDFT組患者住院時(shí)間更短。筆者分析，這是因?yàn)槟繕?biāo)導(dǎo)向液體治療能夠增加患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，并且GDFT組患者的水電解質(zhì)不容易失衡，腸道功能恢復(fù)快所致。

綜上所述，與常規(guī)液體療法相比，圍術(shù)期GDFT的使用有助于老年結(jié)腸癌手術(shù)患者的腸胃功能恢復(fù)，穩(wěn)定電解質(zhì)水平，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。