子午流注法穴位注射維生素B1保護(hù)結(jié)腸癌術(shù)后腸黏膜屏障功能的臨床觀察

李洪波

泗水縣中醫(yī)院外科，山東 濟(jì)寧 273200

結(jié)腸癌(colon cancer)為下消化道常見惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均位居世界惡性腫瘤第三位[1]。我國2015 年數(shù)據(jù)顯示結(jié)腸癌新發(fā)病例在37萬人次，約占全部惡性腫瘤發(fā)生率的8.7%，全年新發(fā)死亡人數(shù)約19.1萬[2]，嚴(yán)重威脅人民的生命與健康。目前，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治手術(shù)廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和縮短住院時(shí)間等諸多優(yōu)勢。但臨床麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期禁食及腫瘤本身等因素會(huì)破壞腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸道黏膜通透性增加、內(nèi)毒素產(chǎn)生和細(xì)菌移位，觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)[3]。因此，應(yīng)重視對結(jié)腸癌術(shù)后腸動(dòng)力及腸黏膜屏障功能的干預(yù)。為此我們應(yīng)用子午流注理論，選擇辰時(shí)(7:00～9:00am)對腹腔鏡結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期給予維生素 B1穴位注射，旨在觀察其在結(jié)腸癌手術(shù)后的腸功能恢復(fù)的有效性與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取2017年2月—2020年3月收治的60例結(jié)腸癌確診患者，均行腹腔鏡輔助下根治手術(shù)，結(jié)腸癌的診斷及手術(shù)適應(yīng)癥執(zhí)行《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組(n=30)，年齡50～76歲，平均(63.4±4.5)歲，平均手術(shù)時(shí)間(95.5±6.3)min，平均術(shù)中出血量(55±6)ml。對照組(n=30)，年齡51～76歲，平均(64.2±3.2)歲，平均手術(shù)時(shí)間(97.2±4.6)min，平均術(shù)中出血量(57±5)ml。兩組均采用氣管插管全身麻醉。兩組患者一般情況及手術(shù)創(chuàng)傷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同。對照組術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)治療和護(hù)理。觀察組患者術(shù)后6 h，生命體征平穩(wěn)時(shí)首次注射，以后則選擇選擇辰時(shí)(7:00～9:00am)穴位注射。①取穴足三里：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴部位與名稱》[5]。足三里在小腿前外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪的連線上(髕骨與髕韌帶外側(cè)凹陷處向下三橫指，距脛骨前緣外側(cè)一橫指處)；②維生素B1穴位注射：常規(guī)消毒穴位皮膚，術(shù)者右手持 5 ml注射器抽取維生素B1：100 mg，針頭垂直于皮膚刺入皮下約2～ 3 cm，患者感覺局部麻、酸、脹、沉等針感時(shí)回抽無回血注入維生素 B150 mg，對側(cè)同法處理，兩側(cè)共100 mg，1次/d、連續(xù)3天。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察、記錄兩組術(shù)后腸鳴音首次出現(xiàn)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間。監(jiān)測手術(shù)前及術(shù)后血清24 h Gln、內(nèi)毒素、PCT及DAO變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸動(dòng)力提前恢復(fù)，首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間明顯少于對照組，具有顯著性差異(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間(T1)和首次肛門排氣時(shí)間(T2)對比

兩組手術(shù)前血漿Gln、內(nèi)毒素、PCT及DAO水平較無明顯差異，術(shù)后觀察組血漿Gln明顯高于對照組，而觀察組術(shù)后內(nèi)毒素、PCT、DAO水平較對照組明顯下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后腸黏膜屏障功能比較

3 討 論

結(jié)腸癌患者盡管使用腹腔鏡輔助進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中損傷、氣腹、機(jī)械刺激、麻醉對血液動(dòng)力學(xué)的干擾等都會(huì)造成胃腸道功能紊亂，以及全身炎癥性反應(yīng)帶來的腸屏障功能受損。為此，有效的監(jiān)測手段和預(yù)防措施優(yōu)先重要。谷氨酰胺(Gln)是18種必須氨基酸之外的條件性必須氨基酸，是構(gòu)建和維護(hù)腸道黏膜功能的必須成分[6]，直接反映腸黏膜屏障的營養(yǎng)底物水平；當(dāng)腸屏障受損時(shí)，腸道細(xì)菌產(chǎn)生異位，其產(chǎn)生的內(nèi)毒素穿過腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)而形成內(nèi)毒素血癥[7]，所有，本研究檢測內(nèi)毒素含量觀察腸黏膜的細(xì)菌移位情況；降鈣素原(PCT)是用來反映免疫炎癥損傷和感染嚴(yán)重程度的血清指標(biāo)，可以早期預(yù)測敗血癥的發(fā)生[8]。當(dāng)腸黏膜屏障受損時(shí)，可誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放，引起PCT的合成、分泌旺盛，血清PCT水平隨之升高，故PCT水平可準(zhǔn)確反映腸黏膜屏障損傷的狀況[9]；二胺氧化酶(DAO)是一種腸黏膜上皮細(xì)胞酶，可準(zhǔn)確反映腸黏膜的組織結(jié)構(gòu)與生理功能狀態(tài)，當(dāng)腸黏膜上皮細(xì)胞受損時(shí)，DAO 大量分泌進(jìn)入腸間隙和血液循環(huán)，使得血清 DAO水平迅速升高，故血漿DAO表達(dá)水平也可作為腸黏膜屏障指標(biāo)[10]，所以，PCT和DAO含量可以代表腸黏膜屏障的滲透性，故作為本研究的檢測指標(biāo)。

足三里歸屬足陽明胃經(jīng)，是治療胃腸道疾病的主要腧穴?！夺樉募滓医?jīng)》云：“腸中寒，脹滿善噫……胃氣不足……食不化，心下脹，三里主之”。該穴位與胃腸生理功能關(guān)系密切，故胃腸病癥可選取足三里穴進(jìn)行治療。有報(bào)道針刺足三里穴對胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用，其作用機(jī)制可能與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫相關(guān)，通過激活胃腸電起搏區(qū)cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICCs)促進(jìn)平滑肌活動(dòng)電位進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)[11]。同時(shí)針刺足三里可以上調(diào)迷走中樞的孤束核中P物質(zhì)的表達(dá)，從而激活膽堿能抗炎通路來抑制炎癥反應(yīng)[12]。陳靜等[13]研究發(fā)現(xiàn)針刺胃腸下合穴(包括足三里)可以促進(jìn)大鼠盲腸術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，并可通過調(diào)節(jié)胃泌素(GAS)分泌而影響大鼠腸道的蠕動(dòng)功能。凌希等[14]研究發(fā)現(xiàn)針刺下合穴可通過抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，減輕炎性反應(yīng)，降低黏膜應(yīng)急損傷。維生素 B1又稱硫胺素，可以輔酶的形式參與糖、脂肪等的代謝(三羧酸循環(huán))，并維護(hù)消化系統(tǒng)的正常功能。維生素B1可以通過抑制膽堿酯酶活性，減少乙酰膽堿水解而起到興奮腸道平滑肌的作用；同時(shí)B1能通過影響神經(jīng)細(xì)胞的興奮和傳導(dǎo)性干預(yù)神經(jīng)體液因素，從而提高穴位的興奮性和傳導(dǎo)功能[15]。將維生素B1注射到足三里穴可增強(qiáng)和延長藥物作用并具有及針刺穴位的效能。

“子午流注”是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，講求時(shí)空和運(yùn)動(dòng)的統(tǒng)一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人與天地相參，與日月相應(yīng)”。《針灸大成》曰：“辰時(shí)氣注于胃，胃經(jīng)氣血旺盛”。子午流注納子法則提倡按時(shí)循經(jīng)取穴。本研究通過辨證論治選取足陽明胃經(jīng)之足三里穴，而胃經(jīng)氣血盛于辰時(shí)(7:00～9:00am)，故選擇辰時(shí)進(jìn)行足三里將維生素B1注射治療。辰時(shí)正值太陽初升，萬物方蘇，人們初醒之時(shí)，機(jī)體內(nèi)陰氣未動(dòng)，陽氣未散，陰平陽和，五臟六腑之氣待興，機(jī)體處于最佳穩(wěn)態(tài)。因此，順應(yīng)一日氣血流注、開闔、盛衰之道，選擇足陽明經(jīng)氣血最旺盛之辰時(shí)予以施治，可提升足陽明胃經(jīng)之功效，對于胃腸動(dòng)力及屏障功能可望事半功倍[16]。高玉瑃[17]于辰時(shí)取胃經(jīng)穴位調(diào)理脾胃，收獲良效。劉琤琤等[18]于辰時(shí)刺激足陽明胃經(jīng)穴位，對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)起效良好。

本研究選擇辰時(shí)進(jìn)行足三里維生素B1注射治療，以Gln、內(nèi)毒素、PCT、DAO作為判斷結(jié)腸癌術(shù)后腸動(dòng)力、腸黏膜屏障功能恢復(fù)的客觀指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后血漿內(nèi)毒素、PCT、DAO水平較對照組明顯降低，而Gln明顯升高，提示該方法用于結(jié)腸癌術(shù)后患者，可促進(jìn)腸黏膜營養(yǎng)底物生成、減少內(nèi)毒素吸收、降低腸道黏膜通透性，最終促進(jìn)術(shù)后腸黏膜屏障功能恢復(fù)，同時(shí)提高胃腸動(dòng)力，利于患者早期進(jìn)食，符合快速康復(fù)外科(FTS)的理念，值得臨床進(jìn)一步研究。