多學(xué)科會(huì)診模式在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

齊曉瑩，李亞杰，張曉紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，鄭州450052

結(jié)腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，結(jié)腸癌術(shù)后患者腸胃功能受到一定影響，且部分患者還會(huì)出現(xiàn)肺部感染、切口感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的早期康復(fù)[1‐3]。多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary team，MDT）是通過多學(xué)科專家討論，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)臨床經(jīng)驗(yàn)為患者制訂個(gè)性化診療方案，近年來，MDT模式干預(yù)在臨床中，特別是腫瘤疾病診療中得到了廣泛應(yīng)用并取得了明顯成效。MDT模式集中了不同科室的力量，對(duì)患者進(jìn)行更加科學(xué)、整體、規(guī)范的干預(yù)，是一種新的干預(yù)方式[4]。劉紅麗等[5]研究顯示，在癌痛患者中實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，明顯提高了患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。本文研究探討MDT模式對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：①均成功接受結(jié)腸癌根治術(shù)；②年齡＞18歲；③言語表達(dá)及意識(shí)均清楚；④入院時(shí)及出院前均接受世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量（World Health Organization quality of life，WHOQOL‐BREF）評(píng)估量表調(diào)查[6]；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②住院期間死亡的患者；③出院后失訪的患者；④既往存在胃腸功能障礙疾病史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例結(jié)腸癌患者，將MDT模式干預(yù)前（2017年1—12月）收治的50例結(jié)腸癌患者作為對(duì)照組，將開始實(shí)施MDT模式干預(yù)（2018年1—12月）收治的50例患者作為觀察組。對(duì)照組患者男32例，女18例；平均年齡為（53.19±7.83）歲；Dukes分期：A+B期22例，C+D期28例；受教育程度：初中及以下30例，高中及以上20例；手術(shù)時(shí)間為（124.67±12.43）min。觀察組患者男29例，女21例；平均年齡為（53.46±7.54）歲；Dukes分期：A+B期19例，C+D期31例；受教育程度：初中及以下34例，高中及以上16例；手術(shù)時(shí)間為（126.58±14.89）min。兩組患者性別、年齡和Dukes分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

所有患者入院后給予常規(guī)檢查，包括心電圖、X線胸片、肝腎功能、結(jié)腸鏡及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等。對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、健康宣教、病情觀察及做好尿管、引流管的管理、出院指導(dǎo)和隨訪管理等。觀察組患者再此基礎(chǔ)上實(shí)施MDT模式干預(yù)，主要包括以下四個(gè)方面：①成立MDT小組，主要包括管床醫(yī)生、胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)1名、胃腸外科高級(jí)護(hù)士2名、疼痛?？谱o(hù)士1名、康復(fù)?？谱o(hù)士1名、營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士1名和心理咨詢師1名，護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、培訓(xùn)、監(jiān)督及統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮等。胃腸外科高級(jí)護(hù)士要求工作年限在10年以上，協(xié)調(diào)能力及溝通能力良好，負(fù)責(zé)協(xié)助責(zé)任組長(zhǎng)制訂并落實(shí)術(shù)后干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行工作。同時(shí)組建微信群，以方便小組溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)傳達(dá)信息。②制訂干預(yù)對(duì)策，對(duì)2017年1至12月收治的50例對(duì)照組患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，詳細(xì)記錄包括胃腸功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等；責(zé)任護(hù)士收集2018年1至12月MDT模式實(shí)施后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、生活質(zhì)量等，在責(zé)任組長(zhǎng)主持下，MDT小組對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生因素、胃腸功能恢復(fù)及干預(yù)難點(diǎn)進(jìn)行組織分析討論，結(jié)合患者實(shí)際情況，從體位康復(fù)訓(xùn)練、疼痛干預(yù)、心理干預(yù)等多個(gè)方面制訂個(gè)性化、針對(duì)性、綜合性的干預(yù)措施。③干預(yù)對(duì)策實(shí)施，疼痛干預(yù)，疼痛?？谱o(hù)士做好患者疼痛干預(yù)，在患者病情允許的情況下可以給予超前鎮(zhèn)痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的放松練習(xí)方法如深呼吸等，使患者放松身心。針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)給予針對(duì)性的心理干預(yù)，減輕患者抑郁、恐懼、悲觀等心理問題，使患者可以采取積極的心態(tài)面對(duì)疾??；重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，如相信自己身上有康復(fù)的潛力，看到自己每天的成功之處，使患者逐步接受現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，列舉成功實(shí)例對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，緩解患者的心理壓力，進(jìn)一步提高患者康復(fù)的信心；指導(dǎo)家屬多與患者溝通交流，耐心傾聽患者的傾訴，共同營(yíng)建良好的家庭氛圍，以緩解不良情緒，提高患者幸福感。指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿、關(guān)節(jié)屈伸及等肢體主被動(dòng)練習(xí)，患者身體允許之后囑患者下床站立及行走；需要注意訓(xùn)練強(qiáng)度，以患者能耐受為宜，尤其在患者下床站立及行走時(shí)，要做好陪護(hù)，避免患者摔倒等導(dǎo)致傷口撕裂。術(shù)后6 h，選取患者的三陰交、公孫、涌泉、足三里及中脘穴進(jìn)行按摩，緩慢增加按摩的力度，患者出現(xiàn)脹、酸、麻等感覺后即可停止按摩，每天3次，每次5～10 min。術(shù)后第1天，協(xié)助患者取平臥位，取軟枕墊高臀部或俯臥位，保持頭高腳低，每天2次，每次30 min。術(shù)后第2天，囑患者雙手按壓住腹部的傷口，在床上進(jìn)行左右翻身練習(xí)，每天左右翻身6次，護(hù)理人員做好陪護(hù)，必要時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身練習(xí)，動(dòng)作要緩慢，動(dòng)作幅度要適宜，以避免傷口撕裂并防止腹腔內(nèi)出血。營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，肛門排氣之后將胃管拔除，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)之后給予少量流質(zhì)飲食，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸過渡到普食；每天對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及飲食情況進(jìn)行觀察及評(píng)估，必要時(shí)補(bǔ)充高能量營(yíng)養(yǎng)劑，每天2～3次。④干預(yù)質(zhì)量控制，高級(jí)護(hù)士每天檢查新入院患者護(hù)理記錄及護(hù)理措施執(zhí)行情況，對(duì)存在的問題給予糾正指導(dǎo)；每周MDT小組抽查1次并記錄，組織1次查房，每個(gè)月1次病例討論會(huì)和護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，不定期進(jìn)行疑難病例會(huì)診；在每月的病例討論會(huì)上由管床醫(yī)師匯報(bào)患者病情，由高級(jí)護(hù)士匯報(bào)患者護(hù)理方案，根據(jù)查房及匯報(bào)情況進(jìn)行分析和討論，各專科護(hù)士從專業(yè)的角度提出優(yōu)化措施，不斷提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)情況（包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間）及一般圍手術(shù)期指標(biāo)（住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間）。干預(yù)前和干預(yù)后2周，采用WHOQOL‐BREF評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和總體健康5個(gè)維度。術(shù)后3天，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估兩組患者腹脹發(fā)生情況，取長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺，其中0為無腹脹，1～3為輕度腹脹，4～6為中度腹脹，7～10為重度腹脹；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、下肢靜脈血栓和腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況及一般圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及一般圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域及總體健康評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后2周，兩組患者環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域及總體健康評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域及總體健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 干預(yù)前和干預(yù)后 2周兩組患者WHOQOL‐BREF評(píng)分的比較（± s）

表2 干預(yù)前和干預(yù)后 2周兩組患者WHOQOL‐BREF評(píng)分的比較（± s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后2周比較，P＜0.05

維度環(huán)境領(lǐng)域社會(huì)領(lǐng)域心理領(lǐng)域生理領(lǐng)域總體健康干預(yù)前干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后2周干預(yù)前干預(yù)后2周4 5.4 7±6.7 9 6 4.3 5±1 0.2 9 a b 4 2.3 9±8.7 8 6 1.3 2±9.0 4 a b 4 0.8 4±7.5 6 6 0.2 7±9.1 4 a b 3 7.6 3±6.4 9 5 8.8 9±9.4 2 a b 4 1.8 4±7.1 6 6 1.1 2±9.0 9 a b 4 6.2 9±7.1 4 5 7.0 9±9.4 6 a 4 2.6 8±8.9 3 5 5.2 6±1 0.1 5 a 4 1.0 9±7.2 3 5 2.3 9±8.7 3 a 3 8.1 7±6.5 4 5 2.0 2±8.4 7 a 4 2.0 3±7.2 8 5 3.6 9±9.8 4 a時(shí)間觀察組（n=5 0）對(duì)照組（n=5 0）

2.3 腹脹程度的比較

術(shù)后3天，觀察組患者的腹脹程度低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.427，P=0.015）。（表3）

表3 術(shù)后 3天兩組患者的腹脹程度[ n（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%（3/50），低于對(duì)照組患者的20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.332，P=0.037）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

結(jié)腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者的心理和生理健康。目前，手術(shù)仍結(jié)腸癌的有效治療方案。臨床相關(guān)研究指出，在疼痛等因素影響下，結(jié)腸癌術(shù)后患者可出現(xiàn)腹脹，且機(jī)械性刺激和麻醉也減少了患者的胃腸蠕動(dòng)，引起患者胃腸功能紊亂；同時(shí)，切口感染、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)[7‐8]。MDT模式可整合多個(gè)科室的有利資源，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率及患者恢復(fù)效果，得到了臨床工作人員及患者的充分認(rèn)可[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組患者，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且腹脹程度低于對(duì)照組患者，表明MDT模式可明顯改善結(jié)腸癌患者術(shù)后胃腸功能，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。MDT模式綜合了疼痛專科護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)?？谱o(hù)士等專業(yè)人員，充分發(fā)揮各學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，共同對(duì)患者施加良性影響，如康復(fù)專科護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后體位及康復(fù)訓(xùn)練，有效體位干預(yù)緩解了患者腹脹程度[10]，穴位按摩則起到了理氣作用；早期鍛煉有助于促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，不僅有利于減輕患者的腹脹，還可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11‐12]。表明MDT模式可有效促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%，低于對(duì)照組患者的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明MDT模式可明顯降低結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床中，腸梗阻、切口感染、肺部感染是結(jié)腸癌患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，增加了患者身體負(fù)擔(dān)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[13]。研究顯示，有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高手術(shù)患者術(shù)后免疫能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14‐18]。本研究中，營(yíng)養(yǎng)科護(hù)士加強(qiáng)了對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，每天對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行觀察及評(píng)估，改善了患者的免疫功能；早期康復(fù)干預(yù)增加了患者活動(dòng)程度，可減少靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了患者的胃腸蠕動(dòng)，也有助于減少腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，MDT模式干預(yù)可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，縮短傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善了患者的生活質(zhì)量。