Narcotrend監(jiān)測下丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在卵巢癌切除術(shù)中的應(yīng)用

張新科，司小萌，郭培霞

南陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 南陽473000

隨著麻醉技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn) 痛、骨骼肌松弛藥物等廣泛應(yīng)用于臨床，麻醉深度的監(jiān)測和調(diào)整愈發(fā)困難，麻醉深度的精確判斷和預(yù)測成為現(xiàn)代麻醉學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。麻醉腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)是一種以腦電圖分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備，用于臨床麻醉的監(jiān)測，可以實時、敏感地反映患者的麻醉狀態(tài)變化情況[1]。腹腔鏡卵巢癌切除術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，但是，若對患者蘇醒期的意識狀態(tài)評估不準(zhǔn)確，則會出現(xiàn)不合理用藥的現(xiàn)象，延緩患者的蘇醒時間，致使術(shù)后患者在手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室的滯留時間過長，從而提高不良反應(yīng)的發(fā)生率[2～3]。丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用較廣泛，但瑞芬太尼易導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛覺過敏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響麻醉后機(jī)體功能的恢復(fù)，因此，準(zhǔn)確監(jiān)測麻醉深度、實時調(diào)整麻醉用量對手術(shù)治療效果的意義重大。本研究分析Narco‐trend監(jiān)測丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合全身麻醉深度在腹腔鏡卵巢癌切除術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2017年2月南陽市中心醫(yī)院收治的84例行腹腔鏡卵巢癌切除術(shù)的卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均確診為卵巢癌，擇期行腹腔鏡切除術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Soci‐ety of Anesthesiologists，ASA）分級為I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯；合并肝功能不全、心血管疾病；腹壁皮膚受損，伴有腹壁皮膚感染；存在精神障礙，無法正常交流。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組（麻醉師依據(jù)患者的體征表現(xiàn)及自身臨床經(jīng)驗判斷麻醉深度從而調(diào)整用藥劑量）和觀察組（采用Narcotrend監(jiān)測數(shù)據(jù)確定麻醉深度并指導(dǎo)用藥劑量的調(diào)整），每組42例。對照組患者的年齡為28～51歲，平均年齡為（37.2±3.5）歲；體重為44～63 kg，平均體重為（51.3±4.0）kg。觀察組患者的年齡為25～53，平均年齡為（36.8±4.4）歲；體重為45～61 kg，平均體重為（52.0±4.3）kg。兩組患者的年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方式

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食8 h，麻醉前約30 min肌內(nèi)注射鹽酸嗎啡注射液0.1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入室后開放上肢外肘靜脈，使用邁瑞T6檢測儀測定血壓、心電圖和血氧飽和度。觀察組患者于頭部安置電極，連接由德國Monitor Tech‐nik公司生產(chǎn)的Narcotrend檢測儀，記錄基礎(chǔ)Narco‐trend指數(shù)。兩組患者均靜脈注射丙泊酚4 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)成功后氣管插管機(jī)械通氣，動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）維持在35～45 mmHg。持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行維持麻醉，丙泊酚的初始速率為4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼的初始速率為0.2 μg·kg-1·min-1。

對照組患者于麻醉維持期間若出現(xiàn)血壓增高、心動過速、體動、吞咽、睜眼和出汗等麻醉過淺的任一體征表現(xiàn)，則將丙泊酚輸注速率以0.5 mg·kg-1·h-1的幅度遞增，輸注速率≤8.0 mg·kg-1·h-1；若依然有麻醉過淺的體征出現(xiàn)，則以0.05 μg·kg-1·min-1的增幅調(diào)整瑞芬太尼的輸注速率，直至麻醉過淺體征消失為止，術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整麻醉深度。觀察組患者則通過調(diào)整丙泊酚輸注速率（增幅為 0.6 mg·kg-1·h-1）來確保 Narcotrend 指數(shù)在D0～D2之間，若指數(shù)在 D0～D2之間時仍然出現(xiàn)麻醉過淺的體征，則調(diào)整瑞芬太尼輸注速率，增幅為0.06 μg·kg-1·min-1，直至麻醉過淺體征消失為止，術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)Narcotrend指數(shù)和體征調(diào)整麻醉深度。兩組患者均于術(shù)畢前約15 min時靜脈注射舒芬太尼10 μg以緩解恢復(fù)期疼痛，縫皮結(jié)束后終止麻醉藥物的輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、切皮前3 min時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）的變化情況。記錄兩組患者術(shù)中麻醉劑（丙泊酚、瑞芬太尼）的使用量。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)、拔管、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、術(shù)后睜眼和術(shù)后定向力恢復(fù)的時間）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR的比較

兩組患者切皮前3 min時的MAP、HR均較本組麻醉誘導(dǎo)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉誘導(dǎo)前、切皮前3 min時，兩組患者的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組卵巢癌患者麻醉誘導(dǎo)前、切皮前 3 min時MAP、HR的比較（± s）

表1 兩組卵巢癌患者麻醉誘導(dǎo)前、切皮前 3 min時MAP、HR的比較（± s）

注：*與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，P＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分鐘）時間麻醉誘導(dǎo)前切皮前3 min麻醉誘導(dǎo)前切皮前3 min對照組（n=42）82.05±3.07 71.95±2.95*79.14±4.56 71.33±3.16*觀察組（n=42）81.71±2.78 73.24±3.18*78.60±4.73 72.90±2.97*

2.2 麻醉劑使用劑量的比較

術(shù)中，觀察組患者丙泊酚的使用劑量為（362.21±59.17）mg，明顯低于對照組的（463.23±76.25）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.706，P＜0.01）。術(shù)中，觀察組患者瑞芬太尼的使用劑量為（1.23±0.27）mg，與對照組的（1.21±0.29）mg比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、術(shù)后睜眼時間和術(shù)后定向力恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.350、15.560、7.226、2.660、6.600，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組卵巢癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（min，± s）

表2 兩組卵巢癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（min，± s）

指標(biāo)手術(shù)時間術(shù)后拔管時間術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間術(shù)后睜眼時間術(shù)后定向力恢復(fù)時間1 2 4.3±7.5 1 3.0±1.5 9.7±1.7 1 2.0±3.2 1 9.0±4.2 1 0 5.8±1 0.4 8.8±0.9 6.6±2.2 9.8±4.3 1 3.3±3.7對照組（n=4 2）觀察組（n=4 2）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后，兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈和躁動。觀察組患者的惡心、嘔吐、頭暈和躁動的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組卵巢癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)大多數(shù)采用復(fù)合全身麻醉的方式以確保鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，不僅要求麻醉深度適當(dāng)，還要確保麻醉具有可控性[4‐5]。目前，瑞芬太尼與丙泊酚的協(xié)同作用不僅可以彌補(bǔ)阿片類藥物鎮(zhèn)靜效果不佳的缺陷，還能夠有效減少術(shù)中誘導(dǎo)插管和牽拉刺激導(dǎo)致的一系列心血管反應(yīng)所需的瑞芬太尼使用量。Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)是目前對臨床指導(dǎo)意義較大、耗材相較于腦電雙頻指數(shù)低廉的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備，是德國政府向全球推出的醫(yī)療安全項目[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，Narcotrend監(jiān)測丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于卵巢癌切除術(shù)中，能夠避免卵巢癌患者血流動力學(xué)指標(biāo)的大幅度波動，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)。對照組患者的維持麻醉深度均由醫(yī)師依據(jù)患者的體征表現(xiàn)和自身的臨床經(jīng)驗對麻醉藥物劑量進(jìn)行調(diào)控，而觀察組患者則經(jīng)Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)麻醉藥物的調(diào)整。麻醉誘導(dǎo)前、切皮前約3 min時，兩組患者的MAP、HR組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但相比較而言，對照組患者M(jìn)AP、HR的波動較大。觀察組患者丙泊酚的使用量明顯低于對照組（P＜0.01）。兩組患者瑞芬太尼的使用劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉深度監(jiān)測最主要的作用就是減少因麻醉藥物使用過量而出現(xiàn)的不良反應(yīng)，Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)通過分析腦電圖衍生參數(shù)來準(zhǔn)確反映麻醉深度，指導(dǎo)麻醉劑的應(yīng)用和調(diào)節(jié)[7]。本研究中，觀察組患者丙泊酚的使用劑量明顯少于對照組，與張晗等[8]、代輝等[9]的研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組患者的手術(shù)、拔管及術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、睜眼和定向力恢復(fù)的時間均短于對照組，可能的原因是Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確反映麻醉深度，指導(dǎo)麻醉藥物輸注劑量的調(diào)整，使麻醉深度始終維持在最合適的范圍，術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較少，手術(shù)進(jìn)展順利，因此耗時更短[10‐12]；此外，因丙泊酚使用量少于對照組，觀察組患者的血藥濃度較低，術(shù)后蘇醒更快[13]，機(jī)體功能恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于對照組。麻醉劑使用的安全性是影響手術(shù)療效的重要因素，嚴(yán)重的不良反應(yīng)會導(dǎo)致手術(shù)終止，甚至?xí){患者的生命。Narco‐trend監(jiān)測系統(tǒng)能夠?qū)崟r、準(zhǔn)確地反映麻醉深度，盡量減少麻醉劑的輸注劑量，安全性相對較高[14‐15]。本研究比較了兩組患者較為明顯的不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者惡心、嘔吐、頭暈和躁動的發(fā)生率均低于對照組，說明Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉的安全性更高。

瑞芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果顯著、作用時間短、消除速度快、可重復(fù)使用、無體內(nèi)蓄積等特點；丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物。有研究顯示，丙泊酚和瑞芬太尼具有協(xié)同作用，二者合用能夠很好地彌補(bǔ)阿片類藥物鎮(zhèn)靜效果不足的弱點；此外，丙泊酚可減少抑制誘導(dǎo)插管、術(shù)中牽拉刺激所引起的心血管反應(yīng)而所需的瑞芬太尼的用量，而瑞芬太尼能夠降低丙泊酚在維持麻醉期間的血藥濃度，促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒[16‐17]。近年來，本院在婦科腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合使用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行全身麻醉的臨床應(yīng)用日趨廣泛，與此同時，復(fù)合麻醉深度監(jiān)測也是手術(shù)安全性的主要考量因素。目前，關(guān)于國內(nèi)Nar‐cotrend監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)全身麻醉監(jiān)測的相關(guān)報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)在指導(dǎo)藥量控制方面優(yōu)勢明顯，具有較高的臨床價值。本研究的不足之處：未對兩組患者進(jìn)行術(shù)中喚醒試驗，無法更好地判斷Narcotrend系統(tǒng)監(jiān)測對丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指導(dǎo)價值，有待今后研究。

綜上所述，在腹腔鏡卵巢癌切除手術(shù)中，采用Narcotrend監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的全身麻醉可明顯減少丙泊酚的使用劑量，縮短術(shù)后蘇醒時間。該系統(tǒng)能夠通過分析腦電波反映麻醉深度，指導(dǎo)醫(yī)師對麻醉劑用量進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)。