短周期二次經尿道膀胱腫瘤電切術聯(lián)合化療治療 T2期膀胱尿路上皮癌的臨床分析

郭雪濤，馬遠，王昕，邵鴻江

包頭市中心醫(yī)院泌尿外科，內蒙古 包頭014040

經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是一種診斷和治療非肌層浸潤性膀胱癌（T1、Tis、Ta）的主要治療手段之一，在切除膀胱腫瘤的同時，尚能對切除的組織進行分期和分級[1]。此外，首次電切術后短期內（術后2～6周）進行二次經尿道電切，有助于降低術后復發(fā)率和進展率[2]。對于肌層浸潤性膀胱癌（如T2期），首選根治性膀胱切除術及盆腔淋巴結清掃，但對于不愿接受或身體狀況不能接受根治性手術的患者，可考慮選擇保留膀胱的綜合治療。研究表明，TURBT聯(lián)合以順鉑為基礎的化療有助于提高患者的部分緩解率和完全緩解率[3]。對肌層浸潤性膀胱癌，淋巴結轉移率較高，并且經尿道電切后部分患者仍有殘余病灶的可能，導致腫瘤復發(fā)及進展[4]。目前，關于短周期內二次電切術用于治療肌層浸潤性膀胱癌報道較少，其臨床療效有待進一步研究。近年來有研究表明，TURBT聯(lián)合吉西他濱+順鉑化療治療浸潤性膀胱尿路上皮癌具有一定的安全性和有效性[5]。本研究進一步探討短周期重復二次電切聯(lián)合化療治療T2期膀胱尿路上皮癌的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2014年1月至2015年1月包頭市中心醫(yī)院收治的T2期膀胱尿路上皮癌患者。納入標準：①均為初次就診，治療前未接受過手術及放化療等治療；②術后病理診斷為肌層浸潤性尿路上皮癌；③經B超、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及X線胸片等影像學檢查發(fā)現，腫瘤未侵犯膀胱漿膜層，未發(fā)現局部及遠處轉移，TNM分期為T2N0M0。排除標準：①嚴重心肺功能障礙，不能耐受手術；②急性感染性疾病，如泌尿系感染、泌尿系結核等；③尚未控制的出血性疾病，如血友病等；④嚴重尿道狹窄或因髖關節(jié)疾患無法取截石位。依據納入和排除標準，本研究共納入84例T2期膀胱尿路上皮癌患者，依據治療方法分為觀察組（n=41）和對照組（n=43）。觀察組中男31例，女10例；年齡48～81歲，平均（72.6±5.8）歲，≤60歲19例，＞60歲22例；腫瘤直徑0.8～3.9 cm，平均腫瘤直徑為（2.2±1.0）cm；腫塊位置：側壁29例，頂壁6例，三角區(qū)6例；T分期：T2a期23例，T2b期18例；分化程度：高分化8例，中分化19例，低分化14例。對照組男32例，女11例；年齡47～79歲，平均（73.1±4.2）歲，≤60歲 17例，＞60歲 26例；腫瘤直徑0.7～4.0 cm，平均腫瘤直徑為（1.9±1.1）cm；腫塊位置：側壁28例，頂壁8例，三角區(qū)7例；T分期：T2a期24例，T2b期19例；分化程度：高分化7例，中分化21例，低分化15例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉后，取截石位，設置電切功率120 W，電凝70 W。兩組患者均接受常規(guī)診斷性TURBT手術，依次切除腫瘤的瘤體、瘤蒂，除膀胱三角區(qū)外，盡可能切至全層顯露膀胱外脂肪組織，但膀胱穿孔的直徑應≤1 cm，電切或電灼腫瘤邊緣2 cm的黏膜，術后留置導尿管。對照組患者TURBT手術后予以常規(guī)根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術+尿流改道；觀察組患者于第一次常規(guī)診斷性TURBT術后4～6周再次行TURBT，手術方法與第一次TURBT相同，全面檢查膀胱各部是否有腫塊復發(fā)，特別是首次手術瘢痕和局部炎性水腫區(qū)域的情況，切除首次手術瘢痕至肌肉組織、周圍2 cm以內的黏膜及膀胱內復發(fā)病灶或任何可疑的復發(fā)病灶。兩組組患者術后均予以輔助化療：吉西他濱+順鉑（GC）方案，第1、8天吉西他濱1000 mg/m2，靜脈滴注，第2天，順鉑70 mg/m2，靜脈滴注，21天為1個療程，共進行4個療程，化療期間定期監(jiān)測患者血尿常規(guī)及肝腎功能狀況。

1.3 隨訪方法

所有患者定期門診隨訪，進行泌尿系統(tǒng)B超、尿脫落細胞學檢查、膀胱鏡檢查、盆腔CT檢查。隨訪時間23～36個月，平均隨訪時間31.4個月，術后兩年內每3個月1次，兩年后每6個月1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0和Graphpad Prism 6.0軟件對所有數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者術中出血量明顯低于對照組患者，手術時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（± s）

注：*與對照組比較，P＜0.01

指標手術時間（m i n）術中出血量（m l）住院時間（d）5 1.2 8±1 1.3 4*9 8.5 4±2 8.5 5*7.8 3±1.2 2*1 4 7.3 6±3 1.6 9 5 7 4.3 5±8 3.2 0 1 4.6 1±2.8 4觀察組（n=4 1）對照組（n=4 3）

2.2 并發(fā)癥、復發(fā)轉移情況的比較

兩組患者均無圍手術期死亡病例。觀察組4例患者出現膀胱穿孔引起腹腔積液，術中無閉孔反射、經尿道電切綜合征及中轉開放手術者，并發(fā)癥發(fā)生率9.76%（4/41），對照組術后出現傷口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率6.98%（3/43），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者39例獲得隨訪，失訪2例，出現復發(fā)轉移者共14例（術后1年復發(fā)6例，術后2～3年復發(fā)；8例原位復發(fā)8例，異位復發(fā)4例，肝轉移2例）；對照組患者40例獲得隨訪，失訪3例，復發(fā)轉移者共10例（術后1年復發(fā)4例，術后2～3年復發(fā)6例；淋巴結轉移5例，肝轉移2例，尿道復發(fā)3例）。觀察組患者復發(fā)轉移率35.90%（14/39），與對照組患者的25.00%（10/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 生存情況的比較

對照組患者1年總生存率90.00%（36/40），3年總體生存率65.00%（26/40），12例于膀胱根治性切除術后7～35個月、平均21個月后死于膀胱癌，2例患者出現遠處轉移予以姑息性化療，分別于出現轉移后3、6個月死亡。觀察組患者1年總生存率87.18%（34/39），3年總生存率 58.97%（23/39），12例于復發(fā)后6～33個月、平均19個月后死于膀胱癌；4例患者出現遠處轉移予以姑息性化療，均于出現轉以后6個月內死亡。兩組患者1、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均較高[6]。膀胱癌是一類異質性疾病，TURBT是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段，術后接受膀胱灌注輔助化療或免疫治療。對于T2～T4期肌層浸潤性膀胱癌患者，根治性膀胱切除術并同時予以盆腔淋巴結清掃是首選治療方案，有助于提高患者生存率，降低局部復發(fā)和遠處轉移率[7]。但根治術是高風險手術，圍手術期病死率較高[8]，尿流改道后患者生活質量也受到影響，因此部分患者不愿接受或身體狀況不能接受根治術治療，此時可以選擇保留膀胱的綜合治療。但肌層浸潤性膀胱癌淋巴結轉移的風險較高，需仔細評估患者的腫塊性質、浸潤深度，選擇最優(yōu)的保留膀胱的手術方式，并輔助以術后化學治療，以達到最佳治療效果[9]。保留膀胱的手術方式包括TURBT和膀胱部分切除術，對保留膀胱治療的患者，多數可通過TURBT治療。

本研究中，觀察組患者均順利完成，術中無閉孔反射、經尿道電切綜合征及中轉開放手術者，若腫瘤位于輸尿管開口周圍、膀胱憩室內或經尿道電切的操作盲區(qū)內，則應選擇膀胱部分切除術治療。尿路上皮癌對鉑類、吉西他濱等化療藥物敏感，化療是肌層浸潤性膀胱癌的重要輔助治療手段，GC化療方案是目前臨床一線化療方案。本研究中，所有患者術后均予以4周期輔助GC方案化療，均可耐受，無嚴重化療不良反應，亦無化療死亡病例。本研究中，對T2期肌層浸潤性膀胱癌患者予以短周期重復二次TURBT，術后輔助化療，結果顯示，兩組患者1、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Giacalone等[10]對475例肌層浸潤性膀胱癌患者予以TURBT聯(lián)合術后輔助化療，與膀胱根治性手術相比，獲得良好的長期生存和膀胱保留率，與本研究結果一致。本研究中，觀察組患者術中出血量明顯低于對照組患者，手術時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。短周期二次TURBT可以最大限度地切除腫瘤組織，是接受保留膀胱綜合治療的重要預后因素，其能使保留膀胱綜合治療的完全反應率和長期膀胱保存率增加20%[11]。其機制可能與在膀胱移行細胞癌中行短周期二次TURBT能最大限度切除鏡下觀察到的腫瘤成分，降低腫瘤負荷，改善腫瘤微環(huán)境，提高輔助化療療效，最大限度殺傷殘留腫瘤細胞，最終降低局部復發(fā)和遠處轉移的發(fā)生率，從而延長患者的生存期[12‐14]。研究表明，與短周期二次TURBT相比，單次行TURBT術后腫瘤殘余率較高，膀胱腫瘤復發(fā)者膀胱保留率則明顯降低[15‐16]。

綜上所述，短周期二次電切聯(lián)合化療治療T2期膀胱移行細胞癌具有手術時間短、術中出血量少、并發(fā)癥少及手術風險小等優(yōu)點，根據患者分期行短周期二次電切聯(lián)合化療可能具有與接受傳統(tǒng)膀胱癌根治術的患者相似的長期生存，但仍需前瞻性、大樣本、多中心臨床研究進一步證實。