顯微鏡輔助下微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效比較*

聶治軍 袁啟令 張文芳 李全義 常彥海**

（1.陜西省人民醫(yī)院骨科，西安 710068；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，西安 710061）

腰椎退行性疾病是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程，包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)癥等，好發(fā)于中老年人群，是引起腰腿痛最常見的原因，嚴(yán)重者需要采用手術(shù)治療[1,2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive trans?foraminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar inter?body fusion,TLIF）是目前臨床上常采用的兩種方法。

近年來隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)操作器械的創(chuàng)新，如何既有效減壓、可靠融合及固定，又減少損傷及并發(fā)癥的發(fā)生是臨床追求的目標(biāo)。顯微鏡具有視野立體、圖像清晰、對局部解剖結(jié)構(gòu)辨識能力強等優(yōu)點，我院將MIS-TLIF技術(shù)與顯微鏡技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，用于治療腰椎退行性疾病患者。本研究結(jié)合臨床應(yīng)用情況，探討顯微鏡輔助下MIS-TLIF 與TLIF兩種術(shù)式治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型腰腿痛癥狀的單間隙腰椎退行性疾病患者；②經(jīng)過3～6個月嚴(yán)格的保守治療無明顯療效，嚴(yán)重影響生活及工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符者；②Ⅲ度以上腰椎滑脫；③責(zé)任節(jié)段為多節(jié)段；④既往有后路腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染史者；⑤全身情況較差，不能耐受該手術(shù)者；⑥病例資料不完整或不能完成隨訪者等。

1.2 研究對象

回顧性分析2015年8月至2016年10月陜西省人民醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，最終共60例患者納入本研究。其中32例患者采用顯微鏡輔助下MISTLIF治療（MIS-TLIF組），包括男19 例，女13例，年齡48～75歲，平均年齡（53.8±4.6）歲，退變類型：腰椎滑脫癥8例（Ⅰ度6例，Ⅱ度2例），腰椎管狹窄癥3例，腰椎間盤突出癥17例，腰椎不穩(wěn)4例。28例患者采用傳統(tǒng)TLIF治療（TLIF組），其中男15例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡（51.5±3.4）歲，退變類型：腰椎滑脫癥7例（Ⅰ度4例，Ⅱ度3例），腰椎管狹窄癥6例，腰椎間盤突出癥12例，腰椎不穩(wěn)3例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 顯微鏡輔助下MIS-TLIF：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。X線透視確認(rèn)手術(shù)間隙及上下椎弓根中心點體表投射點，并做好體表標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒后，鋪無菌巾。于后正中線旁開2.5 cm置入穿刺針到達(dá)患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。用尖刀于穿刺點作約5 cm的手術(shù)切口，手指鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，用導(dǎo)針觸及責(zé)任節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級置入擴(kuò)張通道，再次X線透視確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段無誤，安裝固定臂，擺放顯微鏡，對光調(diào)焦，顯微鏡下清理手術(shù)視野。清理椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上附著的軟組織，切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，切除部分黃韌帶，顯露走行神經(jīng)根、硬膜囊，松解并牽開神經(jīng)根，摘除病變椎間盤，處理上、下軟骨終板，于椎間隙植入術(shù)中所得自體骨粒并夯實，將填滿骨粒的單枚合適高度的椎間融合器斜形植入椎間隙行椎間融合，松開并取出擴(kuò)張通道。同法在對側(cè)完成減壓。兩側(cè)上、下位椎弓根分別置入椎弓根螺釘導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，X線透視確認(rèn)椎弓根螺釘置入位置并評估滑脫復(fù)位情況。復(fù)位滿意，直接經(jīng)皮置釘棒加壓鎖緊固定；若復(fù)位不滿意，經(jīng)皮置釘后先行椎間撐開，然后使用配套器械進(jìn)行提拉輔助滑脫復(fù)位，再經(jīng)皮置棒加壓鎖緊固定。探查無活動性出血，雙側(cè)各放置一根負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3.2 TLIF：患者麻醉方法與體位同上，取后正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，自棘突向外側(cè)剝離椎旁肌肉至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，X線透視定位，確定椎間盤相鄰的上關(guān)節(jié)突，雙側(cè)置入椎弓根螺釘。切除融合間隙節(jié)段上位椎體的部分下關(guān)節(jié)突及下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突、增生肥厚的黃韌帶，對椎間隙和側(cè)隱窩徹底減壓，同MIS-TLIF方法處理椎間盤、椎間隙，自體骨粒植入椎間隙，置入椎間融合器，安裝連接棒，加壓固定，雙側(cè)放置引流管各1根，逐層縫合。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和住院時間，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前1 d，術(shù)后3 d，術(shù)后3、12、36個月記錄兩組患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue scores,VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療評分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability in?dex,ODI）。末次隨訪時根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[3]評價療效。術(shù)后隨訪采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[4]評價腰椎融合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。組間比較采用配對t檢驗；率的比較采用χ2檢驗；多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、退變類型、病變節(jié)段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

2.2 兩組患者療效比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、切口感染、融合器移位、下沉、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間36～42個月，平均隨訪（38.3±1.4）個月。

與TLIF 組患者相比，MIS-TLIF 組患者手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均更少，住院時間更長，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

MIS-TLIF 組、TLIF 組患者術(shù)后各時間點腰痛及腿痛VAS 評分、ODI 指數(shù)均低于，JOA 評分均高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3 d MIS-TLIF組患者腰痛及腿痛VAS 評分、ODI 指數(shù)均低于，JOA 評分高于開放TLIF組患者，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而術(shù)后3、12、36 個月，兩組患者疼痛VAS 評分、JOA 評分及ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3～6）。

末次隨訪時兩組患者優(yōu)良率及椎間融合情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表7、8）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 TILF和MIS-TLIF的主要優(yōu)勢與不足

傳統(tǒng)TLIF采用后正中切口，能良好地顯露手術(shù)視野。該術(shù)式只切除一側(cè)關(guān)節(jié)突，對椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根干擾小，且保留后縱韌帶及部分骨性和韌帶的支持結(jié)構(gòu)以及對側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，有利于腰背肌功能恢復(fù)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。但術(shù)中對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離及牽拉，向外側(cè)分離范圍較廣達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，過多破壞腰椎后路軟組織，損傷椎旁肌的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配，創(chuàng)傷仍較大，存在術(shù)后肌肉水腫、變性，瘢痕形成，術(shù)后腰背部疼痛等缺點，影響腰椎術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果[5]。

隨著手術(shù)輔助器械的發(fā)展以及內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)oley等[6]首次報道了MIS-TLIF，采用通道技術(shù)撐開肌間隙經(jīng)椎間孔順利完成椎間減壓和融合器的置入，通過單一后方入路完成減壓、復(fù)位、固定以及前后柱融合，保留了棘上、棘間韌帶的完整，減少椎旁肌肉軟組織的損傷和神經(jīng)根的牽拉；與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該術(shù)式具有住院時間短、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[7]，該術(shù)式便受到廣大脊柱外科醫(yī)師的推崇，廣泛推廣開來。

MIS-TLIF的主要優(yōu)勢在于：①通過多裂肌與最長肌間隙到達(dá)手術(shù)區(qū)域，避免大范圍剝離或切斷椎旁肌軟組織，保留了椎旁肌的生理功能[8]。Cawley等[9]通過超聲肌肉量化測量和肌電圖檢查后發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF較TLIF更好的保留了多裂肌的神經(jīng)支配，減少肌肉等軟組織的剝離、牽拉、擠壓及去神經(jīng)化，有效減少了術(shù)后瘢痕的形成和肌肉萎縮，有利于腰背肌功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，長期隨訪療效可靠[10]。撤出工作通道后椎旁肌可完全閉合，減少了死腔形成，降低感染風(fēng)險；②通過擴(kuò)張通道配合專用冷光源，可清晰地暴露病變椎間隙的上下關(guān)節(jié)突、椎板，通過椎間孔外側(cè)向椎間隙操作可以暴露整個神經(jīng)根管與椎管，視野清晰，最大限度降低脊神經(jīng)損傷[11]，提高了手術(shù)安全性，可進(jìn)行充分的神經(jīng)根減壓、椎間融合及內(nèi)固定；③避免了對椎旁肌特別是多裂肌的剝離和過度撐開，減少對小關(guān)節(jié)、棘間及棘上韌帶的損傷，完好地保留了大部分后柱骨性和韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，最大程度地維持了脊柱后柱的穩(wěn)定性；④患者接受度高，手術(shù)微創(chuàng)操作，小切口可消除患者對手術(shù)的恐懼感。

MIS-TLIF具有諸多微創(chuàng)優(yōu)勢，但較TLIF仍存在一些不足之處：①手術(shù)視野較窄，操作空間狹小，操作空間狹小，術(shù)中難以做到充分暴露，較易發(fā)生神經(jīng)根、硬膜損傷、螺釘植入位置不佳等并發(fā)癥，技術(shù)難度較高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線，要求術(shù)者具備一定的開放手術(shù)經(jīng)驗，熟悉腰椎三維解剖結(jié)構(gòu)，掌握狹小空間操作的技能[12]；②術(shù)中定位和內(nèi)固定置入需依靠X線透視輔助完成，術(shù)者及患者透視次數(shù)及放射性暴露時間明顯多于TLIF，會造成患者及醫(yī)務(wù)人員的放射損害[13,14]；③對于多節(jié)段、嚴(yán)重椎管狹窄以及Ⅱ度以上腰椎滑脫的手術(shù)治療，需對多個間隙減壓，間盤處理以及融合器植入導(dǎo)致耗時長，存在較大的技術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險，喪失了微創(chuàng)手術(shù)的意義和價值，MIS-TLIF 還不可能完全取代TLIF；④MISTLIF手術(shù)時間相對較長，分析由于MIS-TLIF術(shù)中操作空間的限制，進(jìn)行椎管減壓、間隙處理、鏡下止血等操作較TLIF耗費時間長，此外MIS-TLIF經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘過程中較開放置釘需要更多的透視導(dǎo)致手術(shù)時間較長。本組數(shù)據(jù)顯示MIS-TLIF組患者手術(shù)時間明顯多于TLIF組患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較（）

3.2 顯微鏡在MIS-TLIF中的應(yīng)用及其優(yōu)勢

隨著脊柱顯微技術(shù)和脊柱內(nèi)固定材料的發(fā)展，顯微鏡下脊柱內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于退行性脊柱疾病的治療中，顯微鏡下MIS-TLIF有著美好的應(yīng)用前景：①顯微鏡的放置不占用手術(shù)區(qū)域，其自帶光源可直接投射進(jìn)入通道，可以提供良好的照明，術(shù)者肉眼下可直視進(jìn)行精細(xì)操作；②顯微鏡具有放大效果，可以提供高分辨率的三維視野，顯微鏡下神經(jīng)根、靜脈叢、硬膜等組織分辨率高，有利于準(zhǔn)確辨認(rèn)周圍解剖結(jié)構(gòu)，更有利于保護(hù)，特別是在使用鉸刀處理椎間隙及放置椎間融合器過程中，能夠起到防止過度牽拉、避免損傷神經(jīng)根的作用，降低了術(shù)中硬膜和神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷的發(fā)生率[15]，保證在微創(chuàng)顯露的同時達(dá)到開放手術(shù)的效果，以最少的組織損傷實現(xiàn)對脊髓或神經(jīng)根安全有效徹底的減壓。在處理椎間隙時，鏡下操作較裸眼操作更能保證椎間盤組織的切除干凈，尤其是在對側(cè)椎間隙的處理上優(yōu)勢明顯[16,17]。此外還可保證對神經(jīng)根管的徹底減壓。同時鏡下止血更徹底，迅速準(zhǔn)確找到硬膜外出血點并配合雙極電凝精準(zhǔn)快速止血，手術(shù)操作更精準(zhǔn)精細(xì)，極大地提高了通道內(nèi)操作的安全性和有效性；③顯微鏡輔助下術(shù)中可精確進(jìn)行神經(jīng)減壓，避免損傷過多脊柱解剖結(jié)構(gòu)，最大程度地減少椎板、關(guān)節(jié)突等解剖結(jié)構(gòu)的損傷，直達(dá)神經(jīng)卡壓靶點部位，實現(xiàn)安全微創(chuàng)神經(jīng)減壓。將通道及手術(shù)床傾斜可實現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，借助顯微鏡可在較小的空間范圍內(nèi)獲得擴(kuò)大手術(shù)操作視野的效果，可完成對側(cè)椎板、黃韌帶及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突骨質(zhì)咬除，利于對側(cè)椎管減壓；④與內(nèi)鏡輔助相比較，避免了內(nèi)鏡下“手眼分離”的缺點，手眼配合相對容易協(xié)調(diào)，具有很好的操作深度感，為術(shù)者提供了熟悉的三維手術(shù)操作空間，降低了手術(shù)的學(xué)習(xí)門檻；⑤符合人體工程學(xué)，具有視野分享優(yōu)勢，術(shù)者與助手均站立手術(shù)，無需低頭，避免損傷頸椎，并可在相同視野下手術(shù)操作，有利于相互配合，提高效率。外接顯示器，有利于現(xiàn)場觀摩和術(shù)中交流討論，分享并保存術(shù)中操作影像資料，縮短學(xué)習(xí)曲線，有利于手術(shù)的推廣和應(yīng)用。本組均無硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，可能與術(shù)中應(yīng)用顯微鏡有關(guān)。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分比較（，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分比較（，分）

注：a與術(shù)前比較，P＜0.001

表4 兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分比較（，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分比較（，分）

注：a與術(shù)前比較，P＜0.001

表5 兩組患者手術(shù)前后JOA評分比較（，分）

表5 兩組患者手術(shù)前后JOA評分比較（，分）

注：a與術(shù)前比較，P＜0.001

表6 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較（，%）

表6 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較（，%）

注：a與術(shù)前比較，P＜0.001

表7 兩組患者手術(shù)療效比較

表8 兩組患者椎間融合情況比較（例）

3.3 顯微鏡輔助下MIS-TLIF注意事項及體會

MIS-TLIF術(shù)中通道下手術(shù)視野較小，操作空間有限，技術(shù)難度較大，所以掌握手術(shù)中的技巧顯的尤其重要。本課題組的經(jīng)驗和體會如下：①精準(zhǔn)放置通道。顯微鏡下可視范圍較為有限，要求精準(zhǔn)的術(shù)前計劃，并且熟悉解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前定位及術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)前后位透視定位責(zé)任節(jié)段椎弓根水平，術(shù)中側(cè)位相將操作通道的中軸線對準(zhǔn)病變椎間隙放置以獲得最佳的操作角度，從而可大大減少透視次數(shù)，降低透視劑量，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)工作者[18，19]；②切口大小適當(dāng)。切口過小易導(dǎo)致皮緣壞死，切口過大會造成不必要的組織損傷；③精準(zhǔn)置釘。采用True-AP透視清晰顯示椎弓根“淚滴”狀結(jié)構(gòu)，增加經(jīng)皮穿刺安全性，減少側(cè)位透視的次數(shù)。攻絲及旋入螺釘時，注意防止導(dǎo)絲一同旋入椎體前緣；④精準(zhǔn)解剖。置入通道后，需在通道下雙極電凝仔細(xì)清除增生組織，充分暴露關(guān)節(jié)突、峽部等解剖標(biāo)志，沿解剖標(biāo)志進(jìn)一步減壓，切忌盲目減壓。減壓過程中雙極電凝嚴(yán)格止血，細(xì)小的出血點即可影響手術(shù)視野，特別注意峽部、椎管靜脈叢的止血。顯微鏡輔助下術(shù)者可清晰觀察神經(jīng)根、椎間盤、靜脈叢等局部結(jié)構(gòu)，提高神經(jīng)減壓的精確性和安全性[20]；⑤選擇合適鋒利的骨刀有利于截骨操作，截除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突以獲得足夠的安全操作空間，可避免硬脊膜及神經(jīng)根損傷；⑥為提高融合率，盡量選擇較大尺寸的融合器，椎間植骨量要充足，由于標(biāo)準(zhǔn)MIS-TLIF只切除關(guān)節(jié)突，椎間隙的植骨量往往不夠，多需加用異體骨或人工骨進(jìn)行植骨。植入融合器后應(yīng)再次檢查位置松緊程度，神經(jīng)根是否受壓，有無髓核遺漏及碎骨塊；⑦徹底止血，在撤出通道前探查肌肉表面有無出血并進(jìn)行止血；⑧在減壓側(cè)放置引流管，能有效防止血腫形成；⑨顯微鏡輔助下操作過程中，由于手術(shù)器械較長，避免操作過程中手術(shù)器械觸碰顯微鏡鏡頭導(dǎo)致污染的可能，手術(shù)過程中用無菌保護(hù)罩保護(hù)顯微鏡頭，避免術(shù)中應(yīng)用顯微鏡增加感染的風(fēng)險。

圖1 患者，女，52歲，L4-5椎間盤突出癥，行顯微鏡輔助下L4-5 MIS-TLIF術(shù)

綜上所述，顯微鏡輔助下MIS-TLIF與TLIF均為治療單節(jié)段腰椎退行性疾病較理想的手術(shù)方法，其中顯微鏡輔助下MIS-TLIF 以較小的侵襲、較小的組織和功能傷害達(dá)到最佳的治療效果，提高了手術(shù)的安全性，促進(jìn)患者快速康復(fù)，臨床療效確切，是一種安全可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得在臨床中推廣應(yīng)用。由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，因此本研究結(jié)果尚需大樣本研究和長期隨訪的進(jìn)一步證實。