經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓胸椎管狹窄前方致壓物1例報(bào)告

王志超，李書(shū)忠，孫元亮，殷楚強(qiáng)，王杰，劉辰鏡，曹振魯，王亭*

(1.青島大學(xué)，山東 青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

從脊髓前方壓迫引起的胸椎管狹窄(thoracic spinal stenosis，TSS)的原因有胸椎間盤突出(thoracic disc herniation，TDH)、胸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、胸椎后緣骨贅等，臨床癥狀兇險(xiǎn)且呈進(jìn)行性加重，保守治療效果不佳，目前認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療方法[1-2]，但因操作難度大，易出現(xiàn)脊髓損傷甚至癱瘓等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥[3]，盡管治療TSS的手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，但標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式仍未有定論。我們收治1例OPLL胸椎管狹窄癥的患者，采用一種新的后路改良術(shù)式即經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

45歲女性患者，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)似“踩棉花”感，以右下肢為著，久站、活動(dòng)后癥狀加重，臥床休息可稍緩解，胸部無(wú)明顯束帶感。2個(gè)月后上述癥狀加重，二便正常，于我院就診后以“胸椎管狹窄癥”收住入院。入院后查體：脊柱生理彎曲存在，伸屈、側(cè)屈活動(dòng)受限，臍水平以下皮膚痛覺(jué)減退，以右側(cè)肢體減退為著，其余肢體淺感覺(jué)無(wú)明顯減退，雙下肢肌張力增高，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)膝、跟腱反射(+++)，雙側(cè)Babinski征(+)，雙側(cè)髕、踝陣攣(+)。輔助檢查：胸椎X線正側(cè)位、胸椎三維成像CT示T2～10椎體后緣間盤水平增生硬化，其中以T6～7、T8～9水平為著，椎管明顯狹窄，容積減少(見(jiàn)圖1～2)；胸椎MRI示T2～10椎間盤信號(hào)改變伴不同程度的椎管狹窄，其中以T6～7、T8～9為著，其內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)條狀壓脂像高信號(hào)影，T2W1呈高信號(hào)改變，對(duì)應(yīng)后方硬膜囊及脊髓形態(tài)呈弧形改變，脊髓明顯受壓(見(jiàn)圖3)。

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

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圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示胸椎曲度尚自然，椎間隙未見(jiàn)明顯狹窄

患者于全麻下行經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，于患者背部后正中T5～T11水平行縱行切口。分別定位雙側(cè)T6、T8、T10的椎弓根植入椎弓根螺釘，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)位置良好。在T6～9節(jié)段用椎板咬骨鉗咬除棘突及韌帶，并用高速鉆頭磨除椎板和刮匙去除部分殘存的小關(guān)節(jié)和椎弓根。然后，將位于T6～7節(jié)段的右側(cè)突出物進(jìn)行單側(cè)打磨后“漂移”曠置，而在T8～9節(jié)段我們將椎體后1/3的松質(zhì)骨以60°沿雙側(cè)椎弓根磨除形成一個(gè)“涵洞”，這樣可以在硬膜囊和靶向OPLL兩側(cè)創(chuàng)造空間用于隨后的減壓。一側(cè)放置縱棒，輕度撐開(kāi)。在2.5倍手術(shù)放大鏡下我們嘗試將OPLL與硬脊膜分離，發(fā)現(xiàn)OPLL與硬脊膜緊密黏連成為一體，在完整保留硬脊膜或蛛網(wǎng)膜下將OPLL銳性分離的難度很大，這與我們術(shù)前的影像學(xué)分析一致。隨后我們用一鋒利手術(shù)刀于T8～9節(jié)段的硬脊膜背側(cè)行橫行及縱行切開(kāi)，上至T8椎體上緣，下至T9椎體下緣，兩側(cè)至背側(cè)硬膜囊邊緣，并用絲線將切開(kāi)后中心的四個(gè)角牽開(kāi)，從而形成了通向硬脊膜腹側(cè)的通道。先將固定脊髓的齒狀韌帶切斷，再用神經(jīng)剝離子輕輕將脊髓分別向左右稍微旋轉(zhuǎn)至顯露腹側(cè)硬膜中線，隨后在直視下從兩側(cè)用手術(shù)尖刀將硬脊膜腹側(cè)及OPLL一并安全切除，此過(guò)程中要注意阻力反饋，防止過(guò)度牽拉導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根的損傷(見(jiàn)圖4～5)。減壓后，采取小塊人工腦膜環(huán)形包繞脊髓覆蓋于切除硬脊膜腹側(cè)并放置數(shù)塊可吸收的明膠海綿，對(duì)切開(kāi)的硬脊膜背側(cè)進(jìn)行縫合并人工硬腦膜覆蓋。雙側(cè)椎弓根釘用預(yù)彎后的縱棒相連，輕度加壓見(jiàn)后方棘突呈直線樣排列良好，鎖緊螺釘固定縱棒，行喚醒實(shí)驗(yàn)見(jiàn)雙下肢活動(dòng)良好。清理術(shù)野無(wú)出血，清點(diǎn)紗布和器械無(wú)誤，放置負(fù)壓引流，常規(guī)關(guān)閉切口。

圖4 術(shù)中切除硬化后縱韌帶 圖5 切掉的骨化韌帶

手術(shù)順利，術(shù)后患者安返病房，無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射異常?；颊呙咳漳X脊液引流控制約150～200 mL，至引流清澈將引流管拔出并加壓包扎，同時(shí)要求術(shù)后限制臥床1個(gè)月后下地。術(shù)后3個(gè)月去除支具，患者自述雙下肢麻木及無(wú)力等神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯改善，術(shù)后6個(gè)月患者脊柱活動(dòng)無(wú)明顯受限，術(shù)后12個(gè)月患者可進(jìn)行輕體力活動(dòng)，無(wú)脊髓及神經(jīng)受損癥狀(見(jiàn)圖6～8)。

2 討 論

由于胸椎生理性后凸結(jié)構(gòu)及操作視野等原因，脊髓前方壓迫物手術(shù)比胸椎后方壓迫引起的TSS處理起來(lái)難度更大。由于胸椎后凸限制了脊髓的向后漂移，采用單純后路椎板切除術(shù)時(shí)腹側(cè)壓迫仍然存在，對(duì)于大型喙突型OPLL很少采用該方法。一些學(xué)者也嘗試了采用經(jīng)胸膜或者經(jīng)胸骨前路減壓術(shù)，但是手術(shù)區(qū)域(通過(guò)胸骨和上胸椎大血管等前部結(jié)構(gòu))的顯露較困難，操作技術(shù)上要求很高，且存在支氣管及肺并發(fā)癥，危及生命[4-5]。Min等[4]分析了19例行前路減壓患者的手術(shù)結(jié)果，其中超過(guò)6例出現(xiàn)并發(fā)癥，5例保持不變甚至加重。經(jīng)后路行環(huán)形減壓將骨化的韌帶或者椎間盤進(jìn)行打磨“漂移”是近些年來(lái)報(bào)道最多的一種手術(shù)方法，Kato等[6]報(bào)告了10例患者進(jìn)行后路行環(huán)形減壓術(shù)，其中有6例術(shù)后恢復(fù)良好。然而對(duì)于喙突型伴有硬膜黏連的OPLL患者不是好的選擇，Takahata等[7]報(bào)道的病例系列中存在并發(fā)癥高發(fā)生率，包括神經(jīng)惡化(33%)和硬腦膜撕裂(40%)；Liu等[8]報(bào)道對(duì)OPLL與硬膜黏連的患者行后路環(huán)形減壓術(shù)，僅僅將OPLL“漂移”后，術(shù)中超聲檢查仍顯示脊髓來(lái)自腹側(cè)的壓迫。近些年，由于脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，An等[9]采用局麻下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下對(duì)18例胸椎后方黃韌帶骨化患者行切除減壓手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，然而對(duì)于位于前方的骨性壓迫物并未有學(xué)者報(bào)道。此外，對(duì)與腹側(cè)硬膜黏連嚴(yán)重的OPLL行內(nèi)鏡下切除可能會(huì)引起不可控的硬膜破裂和腦脊液漏。因此，我們?cè)诤舐翻h(huán)形減壓固定術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行新的術(shù)式改良，即經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓內(nèi)固定術(shù)。

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

a 矢狀位 b T6～7冠狀位 c T8～9冠狀位

圖8 術(shù)后12個(gè)月X線片示脊柱后凸角度良好，內(nèi)置物位置良好

經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，目前為止還沒(méi)有關(guān)于經(jīng)硬膜去除骨性致壓物的報(bào)道。但是，已有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)硬脊膜入路治療胸椎間盤軟性突出物的有效性。Coppe等[10]采用經(jīng)硬膜下椎間盤切除治療胸椎間盤突出，術(shù)后效果明顯，并總結(jié)經(jīng)硬膜入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)脊柱外科醫(yī)生熟悉的解剖區(qū)域，使用熟悉的外科技術(shù)進(jìn)行操作；(2)對(duì)各種類型(硬性、軟性)的壓迫物都可以在直視下進(jìn)行切除。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓技術(shù)有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：(1)由于OPLL所帶來(lái)的壓迫位于脊髓正前方，若進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的后路硬膜外減壓術(shù)很難保證充分暴露，特別對(duì)于喙突型伴有硬膜黏連的OPLL，處理十分困難；而我們的手術(shù)方法可以將OPLL完全暴露在手術(shù)視野中進(jìn)行操作；(2)切除與硬脊膜黏連一體的喙突型OPLL時(shí)的同時(shí)保留硬脊膜或蛛網(wǎng)膜完整基本不可能實(shí)現(xiàn)，且由于標(biāo)準(zhǔn)后路硬膜外減壓術(shù)的手術(shù)視野限制，容易對(duì)脊髓、神經(jīng)造成損傷；但經(jīng)硬脊膜入路可以在直視下用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根和脊髓保護(hù)后再完全切除OPLL，減少硬脊膜的破漏和避免脊髓、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。當(dāng)然，經(jīng)硬膜入路同樣也存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)：(1)對(duì)于術(shù)中脊髓進(jìn)行適當(dāng)向側(cè)方牽拉存在一定脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但我們?cè)诩顾柘騻?cè)方牽拉前，先將固定脊髓的齒狀韌帶切斷，這便于脊髓向側(cè)方牽拉；另外，在胸段脊髓的直徑一般只有硬膜囊直徑的一半，脊髓在硬膜囊兩側(cè)有足夠的緩沖空間，適當(dāng)牽拉脊髓，顯露前方手術(shù)操作視野并不困難，這相對(duì)其他無(wú)法直視下進(jìn)行手術(shù)操作所引起脊髓神經(jīng)損傷更加安全。(2)在切開(kāi)硬脊膜后存在腦脊液漏的現(xiàn)象，這將引起低顱壓頭疼、感染等并發(fā)癥[8]。腦脊液漏一直是TSS治療術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)此不同學(xué)者運(yùn)用了不同的解決方案，最常見(jiàn)方法是將硬膜囊裂口直接縫合；對(duì)于硬腦膜缺損較大或者縫合較困難的患者，可以在硬腦膜覆蓋含有纖維蛋白膠的膠原海綿或人工腦膜直接覆蓋[11-12]；有學(xué)者也報(bào)道在切除硬膜的過(guò)程中形成特定的形狀，使剩余硬脊膜交替重疊修復(fù)，無(wú)縫線，在其表面用纖維蛋白膠和聚乙醇酸片增強(qiáng)[13]，同樣也取得一定效果。本研究中，我們采用人工腦膜將脊髓環(huán)形包繞后覆蓋于硬脊膜腹側(cè)切口處并在其下方放置明膠海綿，對(duì)硬脊膜背側(cè)采用縫合的方式，后期隨訪過(guò)程未見(jiàn)到感染及神經(jīng)損害癥狀。

綜上所述，經(jīng)硬膜入路環(huán)形減壓切除硬膜前方骨性致壓物是一種有效方法，特別對(duì)于硬膜前方骨性致壓物與腹側(cè)硬膜黏連嚴(yán)重成為一體或已經(jīng)發(fā)生硬膜骨化，此時(shí)對(duì)硬膜前方骨性致壓物安全徹底切除同時(shí)保持硬膜完整基本不可能，雖然術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，但可以降低了脊髓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。