直接前方入路微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘治療青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)△*

林緒超 何文 鄭竑 李煒明 翁繩健

（廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福州 350007）

青壯年股骨頸骨折多由高能暴力所致，常出現(xiàn)復(fù)雜的粉碎性骨折，同時(shí)約有50%的患者合并其他損傷。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及血運(yùn)分布的特殊性，青壯年股骨頸骨折存在較高的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，青年股骨頸骨折，術(shù)后內(nèi)固定失敗率約10%，骨折不愈合率約9%，骨折術(shù)后再次手術(shù)的概率約18%，股骨頭壞死率約14%[1]。在股骨頸骨折的Pauwels 分型中，Pauwels Ⅲ型骨折由于其骨折端存在垂直向的剪切應(yīng)力，股骨頭壞死及骨不連的發(fā)生率高于其他類型[2,3]。本文報(bào)道1例青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折患者采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘診治的過程，針對(duì)如何保護(hù)股骨頭殘留血供的同時(shí)兼顧對(duì)骨折端進(jìn)行良好的復(fù)位支撐等治療難點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，18 歲，主因“摔倒致左髖部疼痛、活動(dòng)受限8 小時(shí)”入院。因于入院前8 h 駕駛摩托車發(fā)生交通事故，致左髖部疼痛、活動(dòng)受限，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，當(dāng)時(shí)無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行X線檢查示，“左股骨頸骨折”（圖1），后轉(zhuǎn)送我科住院治療。平素體健，無其他疾病。

入院體格檢查：體溫36.5℃，心率74 次/分，呼吸18次/分，血壓130/85 mmHg。左下肢外旋畸形，左髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)明顯受限。左腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），左髖部叩擊痛（+），左跟部縱向叩擊痛（+），入院VAS評(píng)分8 分?；颊呷朐汉笸晟蒲Ｒ?guī)、凝血檢查、傳染病篩查及血栓和炎癥指標(biāo)檢查，以及X線、左髖關(guān)節(jié)CT三維重建、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等影像學(xué)檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

通過測(cè)量X 線片，該患者符合Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折（Pauwels 角度≥50°）。在CT 平掃及三維重建圖像中，該患者的股骨頸骨折后傾角度約65°，并且骨折線的形態(tài)呈“鳥嘴樣”（圖2）。

圖1 患者左側(cè)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折

圖2 術(shù)前雙髖CT平掃及三維重建影像

1.3 診斷及鑒別診斷

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)并結(jié)合患者的病史，診斷該例患者的股骨頸骨折為垂直不穩(wěn)定性骨折較明確，與髖關(guān)節(jié)脫位及股骨粗隆間骨折相鑒別亦較為清晰。對(duì)骨折類型分別采用Pauwels 分型、Garden 分型及AO 分型。該患者的Pauwels 分型為Pauwels Ⅲ型。股骨頸骨折完全移位且骨小梁的對(duì)位對(duì)線關(guān)系完全破壞，為Garden IV型骨折。此外，根據(jù)患者骨折線形態(tài)及剪切力情況，結(jié)合AO分型，該例患者為AO 31-B2.3型。

1.4 治療過程

手術(shù)方法：采用全身麻醉，取仰臥位于手術(shù)床上。采用DAA入路作患髖前方縱形切口長(zhǎng)約8～10 cm。經(jīng)由闊筋膜張肌與縫匠肌的肌間隙，顯露關(guān)節(jié)囊并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。T形切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫并顯露骨折端。在骨折近端打入斯氏針，使用斯氏針作為操縱桿并由遠(yuǎn)端助手協(xié)助牽引復(fù)位骨折遠(yuǎn)近端，在直視下獲得解剖復(fù)位后，以倒“品”字經(jīng)皮置入3枚空心螺釘。在屈髖外旋患肢的狀態(tài)下，顯露股骨頸內(nèi)側(cè)并放置折彎塑形后的1/3 管型板作為支撐接骨板，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，不予放置引流（圖3）。

患者術(shù)后即刻進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，1周后坐起。術(shù)后8周后進(jìn)行扶雙拐無負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)X 線復(fù)查并根據(jù)骨折愈合情況決定部分負(fù)重的重量。完全負(fù)重在術(shù)后6個(gè)月后，若骨折未愈合仍部分負(fù)重，繼續(xù)觀察。

1.5 術(shù)后隨訪與轉(zhuǎn)歸

術(shù)后規(guī)律隨訪1 年余，患者未訴左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，切口愈合良好，可脫拐行走，恢復(fù)生活自理能力。門診多次復(fù)查雙髖正位X 線片及左髖側(cè)位X 線片示骨折端對(duì)位對(duì)線良好且愈合滿意，復(fù)查磁共振未見股骨頭壞死信號(hào)（圖4）。

2 討論

青壯年骨質(zhì)堅(jiān)韌，其股骨頸骨折多由高能量損傷，如交通事故、高墜傷、重物砸傷等因素引起[4]。此類骨折有較高的再手術(shù)率，同樣有較高的骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率。相關(guān)報(bào)道表明，青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為20%～30%，骨折不愈合發(fā)生率為10%～33%[5,6]。目前將導(dǎo)致該骨折并發(fā)癥的因素主要分為生物學(xué)因素和生物力學(xué)因素兩大類。在既往研究中，學(xué)者們始終未對(duì)關(guān)節(jié)囊切開減壓作用、閉合與切開復(fù)位的優(yōu)劣、究竟何時(shí)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)達(dá)成一致。但復(fù)位質(zhì)量的優(yōu)劣對(duì)股骨頭壞死的影響是目前公認(rèn)的。Min 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位質(zhì)量良好的患者股骨頭壞死發(fā)生率為20%，而復(fù)位不良的患者術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為69%。

所以，解剖復(fù)位并同時(shí)兼顧堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端及盡可能保護(hù)股骨頭殘存的血供，是治療股骨頸骨折的重要因素。因此，為了提升內(nèi)固定穩(wěn)定性，有學(xué)者[8,9]提出支撐接骨板的理念，通過在股骨頸內(nèi)側(cè)放置支撐接骨板來抵抗骨折斷端的剪切應(yīng)力。本例患者采用DAA入路微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘在良好復(fù)位骨折端的同時(shí)兼顧重建股骨距的穩(wěn)定性并提升抗旋轉(zhuǎn)的能力，符合柱狀骨折固定原理。

此外，在股骨頭血供保護(hù)方面，通常將股骨頭和頸按“鐘表盤”進(jìn)行分區(qū)，股骨頭上、下、前、后極分別位于“表盤”的12 點(diǎn)、6 點(diǎn)、3 點(diǎn)、9 點(diǎn)，6～12 點(diǎn)代表的區(qū)域是頭頸部血運(yùn)主要分布區(qū)，而順時(shí)針方向2～6點(diǎn)代表的區(qū)域血供分布極少[10-12]。DAA 入路為肌間隙入路，并且在前下方打開關(guān)節(jié)囊，術(shù)中僅結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，故對(duì)股骨頭及股骨頸的血供影響非常小[13]。此外，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的積血造成的“填塞效應(yīng)”在關(guān)節(jié)囊切開清除囊內(nèi)積血后得到了良好的改善[14,15]。

圖3 手術(shù)切口設(shè)計(jì)（A）、術(shù)中辨認(rèn)Heuter間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支（B）及術(shù)后影像學(xué)（C）

圖4 術(shù)后隨訪骨折已愈合，未見明顯股骨頭壞死信號(hào)

綜上所述，青壯年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折多由高能暴力引起，DAA 入路微創(chuàng)支撐接骨板聯(lián)合經(jīng)皮空心螺釘可在有效保護(hù)股骨頭殘存血供的情況下獲得一個(gè)較好的復(fù)位及支撐固定，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。