雙動全髖關節(jié)置換與半髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的近期療效比較

李樹明，梁永輝，劉申，宋光澤，李永軍，韋興，陳晶

(航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049)

隨著現代社會逐步進入老齡化，老年股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，此人群生理機能減退，常伴有多個器官的慢性疾病，保守治療臥床時間長且易出現相關并發(fā)癥，嚴重時可危及生命，盡早手術治療已得到臨床廣泛認可[1,2]。髖關節(jié)置換術可降低病人臥床周期，使其早日恢復傷前活動能力、提高生活質量，包括半髖關節(jié)置換術(hemiarthroplasty，HA)和全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)[3]。脫位是髖關節(jié)置換術后常見問題，老年股骨頸骨折患者下肢肌力、反應性及協調性差，術后假體脫位率更高[3,4]，仍是現階段手術治療的難點。20世紀70年代法國G Bousquet教授結合低摩擦理論及大頭原則提出雙動髖臼設計，并將其應用于全髖關節(jié)置換術中，旨在避免全髖關節(jié)置換術后假體脫位的發(fā)生[5]。筆者旨在探討雙動全髖關節(jié)置換與半髖關節(jié)置換2種術式的臨床應用效果，為雙動全髖關節(jié)置換的推廣提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2019年6月航天中心醫(yī)院骨科收治的老年股骨頸骨折(Garden Ⅲ型及以上)患者47例，男性22例，女性25例，年齡60～93(83.0±5.6)歲。根據手術方式分為2組，觀察組(n=19)接受雙動全髖關節(jié)置換，對照組(n=28)接受半髖關節(jié)置換。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)新鮮股骨頸骨折；(3)行雙動全髖關節(jié)或半髖關節(jié)置換者；(4)隨訪資料完整；(5)患者對治療方案完全知情同意。排除標準：(1)有手術絕對禁忌證：患有嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙、手術區(qū)域皮膚感染等；(2)病理性骨折，陳舊性骨折，合并血管、神經損傷者；(3)同側髖部手術史；(4)精神異常、依從性差、無法配合功能練習者。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準備案。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 麻醉成功后患者健側臥位，取髖關節(jié)后外側入路，預置重建縫線、切斷外旋肌群，切開關節(jié)囊、顯露骨折部位，在小轉子上1.0～1.5 cm處切除股骨頸殘端，取出股骨頭并測量其直徑。清理髖臼盂唇及軟組織，髖臼銼逐級處理髖臼至臼壁均勻滲血，將合適髖臼杯假體植入(生物型；Serf公司，法國)。開口鉸刀打開股骨髓腔，髓腔銼逐級擴髓，植入合適股骨柄假體。壓力架將球頭壓入聚乙烯嵌件內，復位關節(jié)后各個方向檢查假體匹配度、活動范圍及肢體長度。重建外旋肌群，逐層關閉手術切口。

1.2.2 對照組 患者體位、麻醉、手術入路及暴露同觀察組，保留髖臼盂唇及關節(jié)囊，顯露股骨近端，股骨髓腔銼逐級擴髓，植入適合股骨柄假體(生物型；愛康公司，美國)。處置同觀察組。

1.3 隨訪

2組患者術前30 min及術后24 h內均給予抗生素預防感染。術后對照組患肢置于外展中立位，觀察組患肢體位無要求。盡早下肢肌力及功能練習，低分子肝素常規(guī)抗凝。術后第1～4 d器械輔助下地行走，術后1個月可完全負重行走。

對比2組患者的手術時間、失血量及住院周期。全部患者均進行門診復查，隨訪時間7～40個月(平均23個月)，由同一名醫(yī)師進行評估。從Harris髖關節(jié)評分(harris hip score，HHS)、并發(fā)癥及術后1年內死亡率等方面進行比較。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者圍術期相關參數比較

對照組患者在手術時間、失血量方面優(yōu)于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。2組患者住院周期比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者髖關節(jié)功能評定

采用HHS評價患者髖關節(jié)功能。2組患者術后HSS均較術前提高，觀察組在術后各隨訪節(jié)點HSS均優(yōu)于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05；表1)，至末次隨訪時觀察組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為94.7%，明顯高于觀察組的82.1%(表2)。

表1 2組患者術前及術后隨訪HHS比較

表2 2組患者末次隨訪療效比較

2.3 2組患者隨訪數據比較

2組患者均獲得隨訪，隨訪時間7～40個月(平均23個月)。全部患者均安全渡過圍術期，無手術部位感染、假體松動、假體周圍骨折發(fā)生。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組5.3%(1/19)，為輕度髖部疼痛，未影響生活；對照組17.9%(5/28)，其中髖部疼痛3例、假體脫位2例(1例經閉合復位后患肢皮牽引恢復，1例因習慣性脫位行雙動全髖關節(jié)翻修術)。術后1年內死亡率觀察組5.3%(1/19),于術后7個月因腦出血死亡；對照組7.1%(2/28)，其中1例患者因肺源性心臟病于術后5個月死亡，1例患者因急性心肌梗死于術后10個月死亡。2組患者隨訪數據比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

典型病例：患者女性，75歲，因“右側股骨頸骨折”行雙動全髖關節(jié)置換術，術后第2天器械輔助下地行走，1個月時恢復傷前活動(圖1，2)。

圖1 術前X線片示右側股骨頸骨折

圖2 術后15個月X線片示關節(jié)假體位置良好

3 討 論

髖關節(jié)置換技術是治療髖關節(jié)疾病的標準術式之一，多項研究[6,7]認為相較THA，HA在手術時間、失血量、操作步驟方面具有優(yōu)勢。Grosso 等[8]認為患者自身因素是手術方式選擇的重要參照標準；Lewis等[7]建議對預期壽命>4年及年齡<80歲的患者，推薦使用THA，對于80歲以上和預期壽命較短的患者，2種方式均是合理的干預措施。我們在臨床工作中參考《成人股骨頸骨折術式量化評分表》選擇具體置換方案[9]。

老年股骨頸骨折患者多合并不同程度的髖關節(jié)退變，HA術后金屬球頭與骨性髖臼匹配度較差，易在髖臼負重區(qū)產生應力集中，長期研磨可增加關節(jié)退變，出現術后髖部疼痛及活動受限，更有甚者出現股骨頭假體中心性脫位，嚴重影響關節(jié)功能，最終需行翻修手術治療[8,10]。疼痛是HHS評定的重要組成部分，本研究中2組患者術前HHS組間比較差異無統計學意義(P=0.28)，但觀察組在術后各隨訪節(jié)點HSS均較優(yōu)于對照組，至末次隨訪時對照組遺留患髖疼痛3例(10.7%)，影響患者活動，末次隨訪X線檢查暫無髖臼磨損發(fā)生，可能與隨訪時間較短和(或)患者年齡偏大、活動量偏少有關。觀察組遺留術后髖部疼痛1例(5.3%)，程度較輕未影響患者生活。本研究中對照組在手術時間、失血量方面優(yōu)于觀察組(P<0.05)，但2組患者在術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后1年內死亡率方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，與多項研究結果一致[3,7,11]。

髖臼假體安放位置是THA術后假體穩(wěn)定性的敏感變量。本研究中觀察組髖臼杯均選擇外展40°、前傾15°～20°[12]方向植入，股骨柄假體2組患者均保持前傾10°～15°植入，避免因手術技術降低關節(jié)穩(wěn)定性。2組患者均選擇后外側入路，在切斷外旋肌群前預置縫線并完整重建，以期避免術后脫位的發(fā)生。髖關節(jié)周圍軟組織袖套肌力下降是關節(jié)置換術后假體脫位的突出特點，本研究中對照組7例、觀察組5例為腦卒中偏癱側肢體股骨頸骨折患者，患肢肌力在Ⅱ～Ⅳ級之間，對照組發(fā)生假體脫位2例(1例經閉合復位后患肢皮牽引恢復、1例因習慣性脫位行雙動全髖關節(jié)翻修術)，觀察組未出現脫位及翻修病例，與Boukebous等[13]研究結果相似。

雙動全髖理念通過改變頭-頸比率減少髖關節(jié)撞擊的發(fā)生[14]，增加了撞擊和脫位之前的關節(jié)活動度，可恢復接近生理關節(jié)的運動范圍。本研究對觀察組患者術后坐臥角度、患肢位置及體位無明確要求，部分患者可在術后1個月隨訪時恢復傷前多數下肢功能(包括穿襪、系鞋帶等特殊體位)，術后各隨訪節(jié)點HHS較高于對照組，至末次隨訪時髖關節(jié)功能明顯占優(yōu)，與多數研究結果一致[3,15]。

綜上所述，HA具有手術時間短、失血量少、操作簡單等優(yōu)點，但在術后髖部疼痛、脫位及再手術率方面較高于雙動全髖關節(jié)置換，后者還可提供更好的關節(jié)功能和假體穩(wěn)定性，推薦成為老年股骨頸骨折的首選置換方式。但我們的研究存在一定的局限性：首先，本案為回顧性分析，病例樣本少、隨訪時間較短，易出現大的置信區(qū)間；其次，對于下肢肌力≤1級的偏癱側肢體股骨頸骨折患者能否達到相同的假體穩(wěn)定性，仍需進一步的研究。