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    體外沖擊波碎石歷史和發(fā)展

    2022-03-23 03:05:06徐金洲尋陽(yáng)王少剛李聰
    臨床外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:步進(jìn)式碎石機(jī)沖擊波

    徐金洲 尋陽(yáng) 王少剛 李聰

    體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是指通過(guò)影像學(xué)技術(shù)方法精準(zhǔn)定位病人體內(nèi)結(jié)石,將沖擊波聚焦于結(jié)石后利用沖擊波產(chǎn)生的物理效應(yīng)破碎結(jié)石的臨床技術(shù)[1]。自1980年Christian等[2]首次將沖擊波技術(shù)引入結(jié)石的臨床治療以來(lái),ESWL一直是被各指南推薦的泌尿系結(jié)石的重要治療方法之一。在過(guò)去的四十年中,ESWL技術(shù)在沖擊波發(fā)生,碎石策略,成像技術(shù)及其他輔助技術(shù)方面等多方面有了進(jìn)一步發(fā)展[3]。本文就ESWL的歷史和發(fā)展綜述如下。

    ESWL的歷史

    ESWL的誕生可以追溯到1966年至1972年間,在對(duì)飛機(jī)和航空航天技術(shù)的研究過(guò)程中,德國(guó)多尼爾的工程師發(fā)現(xiàn)飛機(jī)在接近音障飛行時(shí),機(jī)體表面附近產(chǎn)生了“沖擊波層”,并嘗試將其應(yīng)用于醫(yī)療活動(dòng)中。在隨后的研究中,第一臺(tái)沖擊波碎石機(jī)(TM1)于1974年研制,離體的結(jié)石能夠在水浴中被粉碎[4]。1975年,TM2,一種攜帶超聲波掃描儀的新型沖擊波發(fā)生器被應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),并有效地治療了移植到犬腎中的人體結(jié)石。1980年,全球第一臺(tái)應(yīng)用于人類的體外沖擊波碎石機(jī)——Human Machine 1(HM1)被成功研制,并且由慕尼黑大學(xué)泌尿外科的Chaussy等[5]施行了全球首例ESWL。令人驚喜的是,通過(guò)沖擊波碎石產(chǎn)生的結(jié)石顆粒從尿路排出時(shí)沒(méi)有引起疼痛。此后,1982年,第一個(gè)碎石中心在Chaussy的指導(dǎo)下于德國(guó)慕尼黑成立,從而進(jìn)行了更為廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)。次年,第二個(gè)碎石中心在德國(guó)斯圖加特成立,同時(shí)第一臺(tái)商業(yè)化的液電式HM3型碎石機(jī)現(xiàn)世。1984年,ESWL獲得食品和藥物管理局的批準(zhǔn)(FDA)并在其他多個(gè)國(guó)家和中心獲得了應(yīng)用[6]。

    我國(guó)最早的沖擊波碎石機(jī)的研制工作由北京醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所郭應(yīng)祿等于1982年7月開(kāi)始進(jìn)行,1983年初完成離體結(jié)石標(biāo)本的粉碎實(shí)驗(yàn)[7],1984年制成了可供臨床使用的樣機(jī),并成功治療了植入人體腎結(jié)石的犬[8],隨后于同年年底開(kāi)始進(jìn)行臨床試驗(yàn),應(yīng)用于3例病人并于1986年進(jìn)行了初步結(jié)果報(bào)告[9]。與此同時(shí)期,中國(guó)科學(xué)院電工研究所的張祿蓀等[10]于1984年10月成功研制出液電式人體實(shí)用樣機(jī),即E8410型沖擊波碎石機(jī)。在半年時(shí)間中,該團(tuán)隊(duì)前后使用該碎石機(jī)進(jìn)行直達(dá)波碎石試驗(yàn),模擬試驗(yàn)與大動(dòng)物試驗(yàn)等驗(yàn)證了其有效性與安全性,并于1985年8月19日利用E8410成功進(jìn)行了一例人體試驗(yàn)[10]。當(dāng)前,中國(guó)已經(jīng)成為世界上最大的生產(chǎn)碎石機(jī)的國(guó)家。

    在接下來(lái)的幾十年中,ESWL技術(shù)不斷發(fā)展。體外沖擊波碎石機(jī)根據(jù)其發(fā)展水平通??杀环譃?代。MH-3即是通常所指的第一代碎石機(jī),其較高的碎石效率使其至今仍被譽(yù)為是ESWL的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于其體積龐大而笨重,需要麻醉等缺點(diǎn)目前已不再生產(chǎn)。第二代碎石機(jī)目前臨床上最為多用,其減少了麻醉的需要,同時(shí)將水囊與治療床相結(jié)合。但這種將沖擊波和病人人體偶聯(lián)的水囊接觸方式使得沖擊波的能量有所消耗,相應(yīng)地削弱了其碎石效率。第三代碎石機(jī)誕生于上世紀(jì)90年代,目前在歐洲運(yùn)用普遍,其特點(diǎn)為與腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)融合,實(shí)現(xiàn)了多功能化[11]。

    ESWL的發(fā)展

    一、沖擊波發(fā)生

    ESWL技術(shù)日新月異,在多個(gè)角度和層面得到創(chuàng)新。其中沖擊波源代表著碎石機(jī)的核心。電液、壓電和電磁是三種常見(jiàn)的沖擊波源。電液沖擊波發(fā)生器通過(guò)水中的電火花間隙產(chǎn)生沖擊波,具有較高的碎石效率,但也有需要麻醉的明顯缺點(diǎn)[12]。壓電沖擊波由陶瓷元件產(chǎn)生,其具有良好的聚焦,無(wú)需麻醉,能量持久的優(yōu)點(diǎn),但由于功率較低而碎石效率較低。作為目前最常使用的沖擊波源,電磁沖擊波通過(guò)大面積進(jìn)入病人體內(nèi),于病灶處聚集較大量的能量,同時(shí)也減小了麻醉需求[13]。目前的研究主要比較電液和電磁式碎石機(jī)的療效,尚未發(fā)現(xiàn)這兩種沖擊波源的碎石機(jī)碎石率有顯著差異[14]。

    此外,沖擊波源焦點(diǎn)和聚焦寬度同樣受到關(guān)注。通過(guò)體外對(duì)豬的腎臟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),同步模式下雙焦點(diǎn)碎石機(jī)引起的腎臟反應(yīng)與傳統(tǒng)電液碎石機(jī)相比類似,但引起的反應(yīng)更加多變[15]。Sheir等[16]觀察到雙焦點(diǎn)ESWL造成的腎包膜下血腫概率較小,而具有較高的結(jié)石清除率,同時(shí)Marco等也認(rèn)為雙焦點(diǎn)碎石機(jī)在安全性和有效性上在臨床工作中都具有良好的表現(xiàn)。

    寬聚焦區(qū)和窄聚焦區(qū)碎石機(jī)孰優(yōu)孰劣目前尚有爭(zhēng)議。Connors等[17]通過(guò)體外對(duì)豬的腎臟研究發(fā)現(xiàn)聚焦寬度小會(huì)產(chǎn)生更集中、更強(qiáng)烈的組織損傷。臨床研究通過(guò)對(duì)比應(yīng)用大聚焦寬度、中等聚焦寬度或小聚焦寬度進(jìn)行ESWL,雖然最終結(jié)石清除率沒(méi)有顯著差異,但大聚焦寬度治療的病人再治療率最低[18]。然而,Veser等[19]在人造結(jié)石上研究報(bào)道,對(duì)于壓電碎石機(jī),聚焦尺寸越小,碎石效率越高。因此,尚需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床研究,以比較聚焦寬度對(duì)ESWL效果的影響。

    二、碎石策略

    合適的碎石策略一直都是ESWL研究的重點(diǎn),包括沖擊波的數(shù)量,頻率和步進(jìn)式碎石技術(shù)。

    增加每次治療的沖擊波次數(shù)被證明是有效增加能量和提高碎石效率的方式[20],然而對(duì)于一次治療中沖擊波的安全數(shù)量,歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南中沒(méi)有提供具體建議[21],多數(shù)專家共識(shí)認(rèn)為,對(duì)于腎臟結(jié)石單次沖擊波治療不應(yīng)超過(guò)2 000次,對(duì)于輸尿管結(jié)石單期ESWL治療不應(yīng)超過(guò)3 000次[22],并且應(yīng)根據(jù)所用采用的能量水平進(jìn)行調(diào)整[23]。此外,Kang等[24]通過(guò)一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析報(bào)告,從療效和并發(fā)癥兩方面考慮,中頻(80~90次/分)和低頻(60~70次/分)ESWL相較于高頻(100~120次/分)ESWL有更好的治療效果。Ito等[25]回顧性分析了404例病人發(fā)現(xiàn),接受30次/分鐘,1 200次/療程的治療方案的病人,與接受標(biāo)準(zhǔn)治療(60次/分鐘,2 400次/療程)相比具有相似的結(jié)石清除率而減少了所需的電擊總數(shù)。

    步進(jìn)式碎石是指從碎石治療較低能量開(kāi)始,逐漸增加能量級(jí)別。該策略一方面使得病人能夠充分適應(yīng)ESWL的過(guò)程,另一方面可以減少腎損害[26]。Lambert等[27]研究得出,相較于固定能量,遞進(jìn)式的能量能降低術(shù)后尿液分析中β2微球蛋白和微量白蛋白的水平,證明遞進(jìn)式的能量形式可以對(duì)腎臟損傷起到保護(hù)作用。Skuginna等[28]也認(rèn)為步進(jìn)式碎石可降低腎血腫的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)保持良好的碎石效果[29]。然而步進(jìn)式碎石是否對(duì)于結(jié)石清除率具有提升效果尚無(wú)明確結(jié)論[26]。體外研究認(rèn)為步進(jìn)式碎石可以產(chǎn)生更高的平均粉碎效率[30],Lambert等[27]進(jìn)行的小型的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)(n=45)也表明步進(jìn)式治療策略有更好的結(jié)石粉碎效果。然而,Honey等[31]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為步進(jìn)式碎石策略可能不能提供更好的碎石效果(n=160)。步進(jìn)式碎石是否能增加碎石效率的結(jié)論可能需要進(jìn)一步大型前瞻性研究和薈萃分析結(jié)果。

    三、結(jié)石定位

    結(jié)石的定位是ESWL成功與否的關(guān)鍵,當(dāng)前主要依賴于超聲和熒光透視技術(shù)進(jìn)行結(jié)石定位。超聲定位成本較低,不產(chǎn)生輻射影響,但其精確程度依賴于操作者的熟練程度,同時(shí)在對(duì)結(jié)石大小進(jìn)行判斷時(shí)的準(zhǔn)確度不如熒光成像技術(shù)。相較之下,臨床醫(yī)生對(duì)于熒光成像更為熟悉,但其造成的電離輻射影響限制了其在兒科病人和孕婦病人中的應(yīng)用[32]。Abid等[33]的對(duì)照研究表明,聯(lián)合超聲和熒光透視技術(shù)可以顯著降低ESWL過(guò)程中病人暴露于輻射的時(shí)間和劑量,提高治療結(jié)石的療效。近年來(lái)已有很多研究探索提高超聲精確性的方法。有研究利用多普勒超聲閃爍偽影將結(jié)石與其他回聲結(jié)構(gòu)區(qū)分開(kāi)來(lái)[34]。此外也有文獻(xiàn)報(bào)道,利用超低劑量、低劑量的CT可以在達(dá)到和標(biāo)準(zhǔn)CT相當(dāng)?shù)奶禺愋院兔舾行缘耐瑫r(shí)減少病人承受的輻射劑量[35]。

    當(dāng)前大量的工作致力于將人工智能及影像組學(xué)與結(jié)石的定位相結(jié)合。Singla等[36]提出了一種視網(wǎng)膜神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法,以改善ESWL治療期間的結(jié)石靶向性像。Sarica等[37]開(kāi)發(fā)了專門(mén)設(shè)計(jì)的成像設(shè)備能在ESWL術(shù)前通過(guò)高質(zhì)量圖像對(duì)結(jié)石進(jìn)行識(shí)別和定位,并有助于更有效地進(jìn)行碎石治療。Racine等[38]開(kāi)發(fā)了一種基于CT影像的新型深度學(xué)習(xí)圖像重建的方式,并證明其可以在較低輻射劑量水平提高腹部疾病的空間分辨率。新型探測(cè)方式及學(xué)科交叉的發(fā)展將會(huì)大幅度提高結(jié)石診斷和定位的準(zhǔn)確性,從而進(jìn)一步提高ESWL的成功率。

    四、耦合

    成功的耦合同樣是ESWL能夠成功的重要因素[21]。二代和第三代碎石機(jī)的碎石效率不如第一代碎石機(jī)的原因被歸因?yàn)橐淮槭瘷C(jī)將病人和碎石機(jī)頭部浸入水浴中,為聲能傳輸提供了極好的媒介,從而提供了良好的耦合[39]。耦合缺陷除了阻斷沖擊波能量的傳輸外,還會(huì)破壞沖擊波的特性,甚至?xí)黾雍罄m(xù)病人腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn),因此在ESWL過(guò)程中必須小心避免氣泡進(jìn)入沖擊波發(fā)生器和病人之間形成脫耦[40]。近年來(lái)如何改善耦合狀態(tài)同樣是對(duì)ESWL的研究重點(diǎn)。

    對(duì)耦合劑的體外對(duì)比實(shí)驗(yàn)顯示,不同的耦合劑實(shí)現(xiàn)結(jié)石破碎所需的沖擊次數(shù)差別很大,其中水溶性潤(rùn)滑凝膠所需沖擊次數(shù)最少,而凡士林所需沖擊次數(shù)最多[41]。一種新型耦合介質(zhì),隔離耦合墊(“icPad”)被報(bào)道可以在ESWL過(guò)程中減少產(chǎn)生的氣泡和沖擊波次數(shù),并能提高結(jié)石清除效率[42]。此外,對(duì)于耦合狀態(tài)的有效檢測(cè)同樣可以改善耦合狀態(tài)。據(jù)Bohris等[43]報(bào)道,于ESWL過(guò)程中用監(jiān)控?cái)z像機(jī)監(jiān)測(cè)耦合狀態(tài)有利于實(shí)現(xiàn)良好的耦合。Lv等[45]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明了光耦合監(jiān)控設(shè)備可以優(yōu)化ESWL治療結(jié)果,并降低ESWL引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率。這些發(fā)現(xiàn)表明,改進(jìn)耦合劑,耦合方式和合理監(jiān)測(cè)偶聯(lián)缺陷可能會(huì)改善ESWL效果。

    展 望

    歷經(jīng)了40年的實(shí)踐,ESWL證明了其有效性和安全性。作為當(dāng)前唯一的真正非侵入性的治療尿路結(jié)石的方法,ESWL將隨著碎石術(shù)相關(guān)的理論和技術(shù)的進(jìn)一步更新發(fā)展,具有更廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值和光明的前景。

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