縣域老年照護(hù)體系：概念框架與方案設(shè)計(jì)

唐 鈞 覃可可

內(nèi)容提要 本文先從厘清與老年照護(hù)相關(guān)的理論和概念入手，建構(gòu)以健康老齡化與長(zhǎng)期照護(hù)為核心概念的理論框架。之后討論農(nóng)村老齡化的發(fā)展趨勢(shì)和農(nóng)村老年人的照護(hù)需要。本文通過對(duì)江蘇和浙江的實(shí)地考察，結(jié)合深入訪談和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，最終提出以專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)為支撐、以改造縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)已有的敬老院為骨架，以農(nóng)村照護(hù)員和照護(hù)小院為基礎(chǔ)構(gòu)建“縣域老年照護(hù)體系”的政策建議。

2020年伊始，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局便發(fā)布了2019年中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：2019年末，中國(guó)大陸總?cè)丝谝淹黄?4 億大關(guān)，達(dá)到140005 萬(wàn)人。在這14 億人中，60 周歲及以上人口為25388 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%；65周歲及以上人口為17603萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.6%[1]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2019 年國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行總體平穩(wěn) 發(fā)展主要預(yù)期目標(biāo)較好實(shí)現(xiàn)》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html。。

自20年前中國(guó)邁進(jìn)老齡化國(guó)家行列以來(lái)，“人口老齡化”一直是中國(guó)社會(huì)發(fā)展的大問題。盡管在這個(gè)過程中，政府也制定了應(yīng)對(duì)的策略，地方各級(jí)部門也加大了針對(duì)老年人的服務(wù)力度，但相對(duì)于城鎮(zhèn)老年人口而言，農(nóng)村老年人尤其是有照護(hù)依賴的農(nóng)村老年人受到的關(guān)注顯然是不夠的。為此，2019年我們專程到江蘇和浙江，針對(duì)農(nóng)村老年照護(hù)服務(wù)進(jìn)行了調(diào)研，并在汲取整合兩地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了建立縣域老年照護(hù)體系的構(gòu)想。

下面本文將結(jié)合2013年以來(lái)，我們對(duì)國(guó)內(nèi)老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r的關(guān)注與思考，從理論和概念框架、農(nóng)村老齡化背景、訪談資料分析和政策方案設(shè)計(jì)等四個(gè)方面，試圖在對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)分析和以深入訪談為基礎(chǔ)的質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，提出一個(gè)可行的社會(huì)政策方案。下面我們先從理論和概念框架說(shuō)起。

一、老年照護(hù)的相關(guān)理論和概念框架

當(dāng)今世界正處于一個(gè)新概念層出不窮的時(shí)代。在中國(guó)，有關(guān)老年服務(wù)的概念尤其多，其中有相當(dāng)一部分，既沒有明確的定義，也沒有清晰的內(nèi)涵和外延，常常讓人不得要領(lǐng)。事實(shí)上，國(guó)際上早有一整套與老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的理論和概念體系，并已成全球共識(shí)。為了在后面的討論中不產(chǎn)生歧義，我們先把一些相關(guān)的理論和概念梳理一下，然后將其整合起來(lái)，以建構(gòu)一個(gè)既適合中國(guó)國(guó)情，又與國(guó)際接軌的有用概念框架。因?yàn)?，倘若沒有共識(shí)就無(wú)法繼續(xù)討論后面的問題。

1.健康老齡化 在1990年的哥本哈根會(huì)議上，世界衛(wèi)生組織（以下簡(jiǎn)稱WHO）就提出了“健康老齡化”的發(fā)展戰(zhàn)略。所謂健康老齡化是指：人在邁入老年階段后，能夠繼續(xù)在生理、心理、智能等各個(gè)方面，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持良好的健康狀態(tài)[1]錢煥根：《從健康老齡化到積極老齡化》，江蘇省老年學(xué)學(xué)會(huì)編?。骸督K老齡科研文集》，2003年，第256頁(yè)。。此后，到2002年WHO又提出了“積極老齡化”的價(jià)值理念。所謂積極老齡化是指：以提高老年人的生活質(zhì)量為目標(biāo)，盡可能優(yōu)化其健康、社會(huì)參與和保障機(jī)會(huì)的過程[2]張耀華：《從健康老齡化到積極老齡化——人口老齡化的應(yīng)對(duì)之策》，〔南京〕《改革與開放》2018年第8期。。2016年WHO又發(fā)布了《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱“全球報(bào)告”）和《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)報(bào)告”）[3]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf.；世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。，由此，“健康老齡化”被再提?！叭驁?bào)告”將健康老齡化定義為：“為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程?！盵4][6]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“健康的老齡化并不僅僅是指沒有疾病。對(duì)大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，維持功能發(fā)揮是最為重要的?！盵5]《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告·概要》，第4-6 頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186468/2/WHO_FWC_ALC_15.01_chi.pdf。從這里我們可以看出，上述兩個(gè)報(bào)告對(duì)“健康老齡化”的最新表述，已經(jīng)把之前提出的健康老齡化和積極老齡化有機(jī)地整合到一起，同時(shí)把重點(diǎn)聚焦到“功能發(fā)揮”上。

“全球報(bào)告”提出了老年生涯三階段的理論：（1）能力強(qiáng)而穩(wěn)定的階段。對(duì)于內(nèi)在能力強(qiáng)而穩(wěn)定者，其健康政策的重點(diǎn)應(yīng)該是盡可能長(zhǎng)久地維持這種狀態(tài)。（2）能力衰退的階段。對(duì)于能力衰退者，由于疾病已經(jīng)發(fā)生，其健康干預(yù)的重點(diǎn)應(yīng)該逐漸從預(yù)防或治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槭辜膊?duì)個(gè)體總體功能的影響最小化。所以，健康服務(wù)應(yīng)該有助于阻止、延緩或扭轉(zhuǎn)機(jī)能衰退。（3）嚴(yán)重失能的階段。對(duì)于已經(jīng)嚴(yán)重失能的老年人，其健康政策的重點(diǎn)是提供長(zhǎng)期照護(hù)。長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)可以維持老年人的功能發(fā)揮，維護(hù)他們的基本權(quán)利、基本自由和人權(quán)[6]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。簡(jiǎn)而言之，在老年生涯三階段中，處于第一階段的老年人需要的是健康管理，處于第二階段的老年人最需要的是慢性病管理，處于第三階段的老年人需要的是長(zhǎng)期照護(hù)。

2.長(zhǎng)期照護(hù) 近年來(lái)，很多重要國(guó)際組織都就“長(zhǎng)期照護(hù)”頻頻發(fā)聲。WHO除了以上的兩個(gè)報(bào)告外，早在2000年就發(fā)布了《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)際共識(shí)”）[7]世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)（中文版）》，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf。。2018年，國(guó)際勞工組織（以下簡(jiǎn)稱ILO）也發(fā)布了《照護(hù)工作和照護(hù)職業(yè)：作為體面工作的前景》（以下簡(jiǎn)稱“勞工報(bào)告”）[1]International Labor Office,Care Work and Care Jobs:For the Futureof Decent Work,Geneva:International Labor Orga?nization, 2018，https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/--- dgreports/--- dcomm/--- publ/documents/publication/wcms_633135.pdf.，世界銀行則發(fā)布了《中國(guó)老年照護(hù)的選擇：建設(shè)一個(gè)高效、可持續(xù)的老年照護(hù)體系》[2]Elena Glinskaya and ZhanlianFeng, Options for Aged Care in China : Building an Efficient and Sustainable Aged Care System, Washington, DC: Word Bank Group, 2018, https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/29807/9781464810756.pdf.可下載英文版。。

盡管，WHO的“國(guó)際共識(shí)”提出“長(zhǎng)期照護(hù)（Long-term Care）”[3]說(shuō)明一下，2000年WHO發(fā)布的“國(guó)際共識(shí)”，是將Long-term Care翻譯成“長(zhǎng)期照顧”的。但在2016年的“全球報(bào)告”“中國(guó)報(bào)告”中，已經(jīng)改譯為“長(zhǎng)期照護(hù)”。為統(tǒng)一起見，我們?cè)诒疚闹幸宦墒褂谩伴L(zhǎng)期照護(hù)”。的概念：長(zhǎng)期照護(hù)是由非正式提供照護(hù)者（家庭、朋友或鄰居）和/或?qū)I(yè)人員（衛(wèi)生、社會(huì)和其他）開展的活動(dòng)系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)[4]世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)（中文版）》，第6 頁(yè)，http://whqlibdoc. who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。但長(zhǎng)期照護(hù)的概念卻與WHO在2016年對(duì)“健康老齡化”的新解高度一致。所不同的是，WHO用了一個(gè)新名詞來(lái)闡明長(zhǎng)期照護(hù)的目標(biāo)，這就是“照護(hù)依賴（Care Dependency）”。而“中國(guó)報(bào)告”將其界定為：“頻繁的需要他人的幫助和照護(hù)，超出了健康成人的正常需求?！盵5]世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，第7頁(yè)，第29頁(yè)、第31頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf?！叭驁?bào)告”指出：“當(dāng)功能發(fā)揮下降到?jīng)]有別人幫助時(shí)，個(gè)體就不能完成基本的日常生活必要活動(dòng)，此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)照護(hù)依賴?！盵6]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第65頁(yè)，第65頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。值得關(guān)注的是，“全球報(bào)告”特別強(qiáng)調(diào)：在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，“依賴”通常被描繪為一種負(fù)面狀態(tài)。但照護(hù)依賴是一個(gè)中性詞，描述的是老年人的“能力衰減”[7]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第65頁(yè)，第65頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

人們一般認(rèn)為，造成照護(hù)依賴的原因有三：其一是慢性疾病，其二是認(rèn)知障礙，其三是體質(zhì)衰弱。正如“中國(guó)報(bào)告”中所強(qiáng)調(diào)的：沒有慢性疾病的老年人也可能出現(xiàn)體質(zhì)虛弱從而導(dǎo)致照護(hù)依賴[8]世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，第7頁(yè)，第29頁(yè)、第31頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。在本文中，我們將使用一個(gè)新詞——“照護(hù)依賴?yán)先恕眮?lái)指代因罹患疾病、體質(zhì)虛弱和認(rèn)知障礙而需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人，以取代現(xiàn)在常用的“失能老人”或“失能失智老人”，因?yàn)檫@兩個(gè)詞表述的意思并不完整。

為什么用“照護(hù)”？因?yàn)橛⑽腖ong-term Care實(shí)際上包含了三層含義：第一是指對(duì)生活照顧——突出的是“照”字；第二是指與生活照顧邊界模糊的護(hù)理和康復(fù)——重點(diǎn)是“護(hù)”字；第三是指即使是照護(hù)依賴?yán)先艘惨碛谐浞值淖灾鳈?quán)、自由選擇權(quán)以及人格的尊重等等——強(qiáng)調(diào)的也是“護(hù)”字。這就構(gòu)成了“照護(hù)”。所以，我們認(rèn)為，把Long-term Care翻譯成“長(zhǎng)期照護(hù)”表述的意義更為貼切。

此外，WHO的長(zhǎng)期照護(hù)還提出并定義了兩對(duì)范疇：一對(duì)范疇是專業(yè)（正式）照護(hù)和非正式照護(hù)，并做了界定。另一對(duì)范疇是直接照護(hù)與間接照護(hù)。直接照護(hù)是指對(duì)照護(hù)依賴?yán)先酥苯犹峁┑姆?wù)，包括私人的、互相的日常照護(hù)活動(dòng)；間接照護(hù)則是對(duì)照護(hù)依賴?yán)先颂峁┑呐胝{(diào)、清潔等間接服務(wù)[9]International Labor Office,Care Work and Care Jobs:For the Futureof Decent Work,Geneva:International Labor Orga?nization, 2018，https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/--- dgreports/--- dcomm/--- publ/documents/publication/wcms_633135.pdf.。

3.老年照護(hù)的概念框架 在將以上已然厘清的理論和概念整合到一起后，我們形成了一個(gè)統(tǒng)一的理論和概念框架。這個(gè)框架包含了以下五層含義：（1）2016 年WHO 再度提出的“健康老齡化”概念，目標(biāo)很明確，就是盡可能以步步為營(yíng)的策略維持老年人的功能發(fā)揮。（2）在老年生涯三階段中，隨著老年人體質(zhì)機(jī)能由強(qiáng)變?nèi)酰谝浑A段的重點(diǎn)是健康管理，第二階段的重點(diǎn)是慢性病管理，而第三階段的重點(diǎn)則是長(zhǎng)期照護(hù)。（3）到了第三階段，亦即嚴(yán)重失能階段，因?yàn)槔先说摹罢兆o(hù)依賴”逐漸升級(jí)，最后會(huì)到?jīng)]有人幫助便沒法維持正常的日常生活的地步，因此亟須長(zhǎng)期照護(hù)。（4）長(zhǎng)期照護(hù)可分為正式照護(hù)（專業(yè)照護(hù)）和非正式照護(hù)。（5）長(zhǎng)期照護(hù)可以分為直接照護(hù)和間接照護(hù)。

圖1 老年服務(wù)與長(zhǎng)期照護(hù)的理論和概念框架

二、農(nóng)村老齡化和老年照護(hù)需要

上面，我們對(duì)本文的三個(gè)關(guān)鍵詞——健康老齡化、老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)做了理論鋪墊，并建立起一個(gè)概念框架。接下來(lái)，我們要討論農(nóng)村人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)及其給農(nóng)村社會(huì)帶來(lái)的影響。

1.中國(guó)農(nóng)村老齡化的趨勢(shì) 那么，在2019年末中國(guó)約2.54億60周歲及以上的老年人口中，究竟有多少人生活在農(nóng)村？要弄清楚這個(gè)問題似乎并不容易。因此，我們只能在知網(wǎng)上已發(fā)表的論文和研究報(bào)告中，找到一些零星數(shù)據(jù)。

“我國(guó)農(nóng)村老齡問題研究”課題組撰寫的《積極構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障體系》一文中提及：2009年，中國(guó)60歲及以上的老年人口數(shù)為1.67億，其中0.62億在城市，占老年人口總數(shù)的37.13%；1.05億在農(nóng)村，占老年人口總數(shù)的62.87%。農(nóng)村老年人的數(shù)量是城市老年人的1.69倍。據(jù)此計(jì)算，就老齡化率而言，城市是9.97%，而農(nóng)村是14.13%，農(nóng)村老齡化率是城市的1.42倍[1]“我國(guó)農(nóng)村老齡問題研究”課題組：《積極構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障體系》，〔北京〕《人民日?qǐng)?bào)》，2011年4月29日。。

而同仁在《老年人幸福感提升，老齡事業(yè)任重道遠(yuǎn)》一文中，披露了“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：2015年，60歲及以上老年人口城鎮(zhèn)占52.0%，農(nóng)村占48.0%[2]同仁：《老年人幸福感提升，老齡事業(yè)任重道遠(yuǎn)：第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)布》，〔北京〕《老同志之友》2016年第23期。。2015年城鎮(zhèn)老年人口的絕對(duì)數(shù)是11045萬(wàn)人，農(nóng)村老年人口是10196萬(wàn)人。農(nóng)村老年人口是城市的0.92倍；而就老齡化率而言，城鎮(zhèn)為14.32%，農(nóng)村為16.90%，農(nóng)村老齡化率是城鎮(zhèn)的1.18倍[3]根據(jù)《2015 年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》提供的數(shù)據(jù)計(jì)算。參見：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html。。

再看2014年發(fā)布的《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱“戰(zhàn)略研究”）對(duì)此做出的解釋：由于大規(guī)模的鄉(xiāng)城人口流動(dòng)，導(dǎo)致農(nóng)村人口老齡化的程度和速度高于城鎮(zhèn)。2010年，農(nóng)村人口老齡化水平為15.6%，比城鎮(zhèn)高5.7個(gè)百分點(diǎn)；2016年農(nóng)村人口老齡化水平突破20%，比城鎮(zhèn)高6.7個(gè)百分點(diǎn)；2028年農(nóng)村人口老齡化水平將達(dá)到30.5%，農(nóng)村將進(jìn)入重度人口老齡化階段，老齡化水平比城鎮(zhèn)高10.9個(gè)百分點(diǎn)[1]國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總課題組：《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》，〔北京〕華夏出版社2014年版，第9頁(yè)，第10頁(yè)。。

此外，“全球報(bào)告”中對(duì)全球人口變動(dòng)趨勢(shì)的判斷，也為中國(guó)同行的意見做了背書：“全球化和全球聯(lián)結(jié)使年輕人更容易遷移到不斷發(fā)展的地區(qū)，這將導(dǎo)致老年家庭成員被留在貧困的農(nóng)村地區(qū)，失去從前可以支持、幫助他們的傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)?！盵2]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第12頁(yè)，第13頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。如此看來(lái)，農(nóng)村的人口遷移及其帶來(lái)的社會(huì)問題并非中國(guó)獨(dú)有，而是全球性問題。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)據(jù)，2019年農(nóng)民工總量為29077萬(wàn)人，其中外出農(nóng)民工為17425萬(wàn)人[3]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2019 年國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行總體平穩(wěn)發(fā)展 主要預(yù)期目標(biāo)較好實(shí)現(xiàn)》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202001/t20200117_1723383.html。?！皯?zhàn)略研究”指出：“伴隨著大規(guī)模城鄉(xiāng)人口流動(dòng)，農(nóng)村產(chǎn)生了大量留守老人家庭?！盵4]國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總課題組：《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》，〔北京〕華夏出版社2014年版，第9頁(yè)，第10頁(yè)。根據(jù)民政部2016年全面摸底調(diào)查的數(shù)據(jù)，大規(guī)模農(nóng)村人口遷移為中國(guó)農(nóng)村留下了1600多萬(wàn)“留守老人”[5]《9 部門推進(jìn)建立農(nóng)村留守老年人信息臺(tái)賬和定期探訪制度》，http://www.xinhuanet.com/local/2018-02/24/c_129816337.htm。。

有學(xué)者的調(diào)查數(shù)據(jù)也表明，在農(nóng)村老年人中，空巢的占44.26%，獨(dú)居的占14.21%。此外，調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示了另一些問題，如無(wú)配偶的占32.55%，80歲及以上高齡的占14.20%，收入水平在貧困標(biāo)準(zhǔn)以下的占35.51%，至少患有一種慢性病的占84.43%[6]李芳：《謀求新時(shí)代美好生活：我國(guó)農(nóng)村老年人生活狀況與對(duì)策》，〔北京〕《老齡科學(xué)研究》2018年第2期。。究其原委，正如“全球報(bào)告”所指出的：“一些老年人無(wú)疑認(rèn)為他們可能會(huì)成為子女的負(fù)擔(dān)，從而選擇與之分開生活?！盵7]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第12頁(yè)，第13頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。這股可能造成照護(hù)依賴責(zé)任旁落的世界性思潮對(duì)中國(guó)農(nóng)村的影響也是顯而易見的。

綜上所述，如果將農(nóng)村缺乏勞動(dòng)力看成人口老齡化最大的負(fù)面影響，那么，在人口自然變動(dòng)（少子老齡化）和機(jī)械變動(dòng)（勞動(dòng)力遷移）的雙重壓力下，其不良后果最終落在農(nóng)村將會(huì)是大概率事件。

2.農(nóng)村老年人生活狀況及需求 在人口老齡化造成的諸多不良后果中，農(nóng)村的“照護(hù)依賴?yán)先恕泵媾R的最嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)是，當(dāng)他們的身體功能下降到?jīng)]有別人幫助就不能完成其基本日常生活活動(dòng)時(shí)，他們將會(huì)因缺乏照護(hù)者（無(wú)論是非正式照護(hù)者還是專業(yè)人員）而陷入困境甚至絕境。最悲慘的結(jié)局，便是以自殺求“解脫”[8]劉銳、楊華：《價(jià)值迷失與農(nóng)村老人自殺——基于湖北京山J村的個(gè)案研究》，〔長(zhǎng)沙〕《湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2014年第6期。杜嬌：《城市化背景下農(nóng)村老人利他型自殺的形成機(jī)制分析——基于鄂中地區(qū)S村的個(gè)案研究》，〔廣州〕《南方人口》2017年第2期。。

“中國(guó)報(bào)告”給出了這樣的數(shù)據(jù)：2010年，中國(guó)全年齡段的照護(hù)依賴人口為7620萬(wàn)，約占人口總數(shù)的5.6%，其中，60 歲及以上的照護(hù)依賴?yán)先擞终既挲g段照護(hù)依賴人口的33.2%[9]世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，第8 頁(yè)，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。按此計(jì)算，2010年照護(hù)依賴?yán)先顺青l(xiāng)合計(jì)約為2530萬(wàn)人。按“戰(zhàn)略研究”中提供的數(shù)字計(jì)算，2010年有62.9%的老年人生活在農(nóng)村，即約為1591萬(wàn)人，占當(dāng)年農(nóng)村人口67415萬(wàn)人的2.36%?？紤]到近年來(lái)城鎮(zhèn)化和老齡化都在加速，若將相關(guān)比例調(diào)整為3%，那么，2019年農(nóng)村的照護(hù)依賴?yán)先藢?huì)是1655萬(wàn)人。

李芳在其研究中提供了2015年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)：農(nóng)村老年人自評(píng)健康“差”“一般”和“好”的比例分別為30.09%、41.01%和28.90%。同時(shí)，有17.90%的農(nóng)村老年人自報(bào)需要生活照護(hù)服務(wù)。據(jù)此推算，自報(bào)有照護(hù)依賴需求的農(nóng)村老年人規(guī)模應(yīng)在1700萬(wàn)以上。此外，在抽樣問卷調(diào)查提出的諸多服務(wù)選項(xiàng)中，選擇“上門看病”的比例為54.41%，之后依次是健康教育服務(wù)（25.10%）、心理咨詢／聊天解悶（24.76%）、康復(fù)護(hù)理（20.93%）、日間照料（17.51%）、上門做家務(wù)（17.31%）、助餐服務(wù)（15.36%）、老年輔具用品租賃（13.05%）、助浴服務(wù)（12.48%）。但有88.92%的農(nóng)村老年人還是選擇在家里接受照料護(hù)理服務(wù)[1]李芳：《謀求新時(shí)代美好生活：我國(guó)農(nóng)村老年人生活狀況與對(duì)策》，〔北京〕《老齡科學(xué)研究》2018年第2期。。

正如“全球報(bào)告”所指出的，當(dāng)今社會(huì)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到過度依賴家庭照護(hù)可能不利于老年人的福祉，同時(shí)也會(huì)給作為傳統(tǒng)照護(hù)者的女性造成特別的負(fù)擔(dān)。因此，“全球報(bào)告”建議，“需要展開討論，探討未來(lái)如何由家庭、國(guó)家和私營(yíng)部門共同完成對(duì)老年人的照護(hù)”[2]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第13 頁(yè)，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

三、建立縣域老年照護(hù)體系

至此，我們已經(jīng)做了理論鋪墊，建構(gòu)了概念體系，厘清了研究背景，現(xiàn)在我們要帶著問題到實(shí)踐中去進(jìn)行調(diào)查研究。我們的調(diào)查方法主要是深入訪談，并在深入訪談的基礎(chǔ)上作質(zhì)性分析，最終的目標(biāo)是設(shè)計(jì)一個(gè)適合農(nóng)村老年人需要的照護(hù)服務(wù)體系。為此，2019年我們選擇了長(zhǎng)三角地區(qū)嘗試著進(jìn)行了初步的探索：

1. 江浙經(jīng)驗(yàn)給我們的啟發(fā) 2018年，我們?cè)趶?fù)旦大學(xué)立項(xiàng)了一個(gè)研究課題“中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究”。2019年4—8月，我們先后到上海、天津、昆明等地，與一些國(guó)內(nèi)知名的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的高層（包括董事長(zhǎng)、總經(jīng)理以及專業(yè)技術(shù)骨干）進(jìn)行了深入訪談。在上海，我們?cè)趯?duì)上海銀康投資管理有限公司副總經(jīng)理朱恩良進(jìn)行訪談時(shí)，朱總提及：

整個(gè)銀康的發(fā)展其實(shí)是兩條線：銀康希望發(fā)展出一個(gè)模式，就是以一個(gè)大的專業(yè)機(jī)構(gòu)為中心，在中心周圍開展社區(qū)服務(wù)，然后，再?gòu)纳鐓^(qū)把專業(yè)的老年服務(wù)推廣到居民家里去。這是我們很重要的一個(gè)理念，或者說(shuō)是我們追求的一種風(fēng)格或格局。但是，這樣做是有空間距離限制的，譬如三五公里這樣的范圍。所以，我們?cè)陔x銀康較遠(yuǎn)的地方也設(shè)立微機(jī)構(gòu)和社區(qū)中心，然后，再?gòu)纳鐓^(qū)中心深入到居民家中。

去年以來(lái)，我們又嘗試，把微機(jī)構(gòu)和社區(qū)中心辦到長(zhǎng)三角去，把銀康的專業(yè)服務(wù)搬過去。現(xiàn)在，在浙江的海寧、海鹽成立了嘉興銀康，在江蘇的射陽(yáng)成立了金實(shí)銀康，性質(zhì)都是控股合資。這些小機(jī)構(gòu)依托我們這個(gè)大機(jī)構(gòu)可以把機(jī)構(gòu)服務(wù)建起來(lái)，然后，再把社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)推廣出去。嘉興銀康目前管理的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)已有500張床位，有些鎮(zhèn)上的敬老院托管給我們了；金實(shí)銀康目前主要以社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)為主。在同行業(yè)中，我們的擴(kuò)張速度是比較慢的，但比較扎實(shí)。之所以扎實(shí)，是我們把這個(gè)模式里面要做的事情都先在上海打磨了一遍，都琢磨透了以后再推出去，這個(gè)過程前后大概有三四年。

聽到這些信息，我們很興奮，因?yàn)樵任覀冺?xiàng)目中擬議的訪談都是城市的民營(yíng)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)，而海鹽和海寧是嘉興市代管的縣和縣級(jí)市，射陽(yáng)則是鹽城市代管的一個(gè)縣。也就是說(shuō)，嘉興銀康和金實(shí)銀康的老年照護(hù)服務(wù)是已經(jīng)延伸到廣闊農(nóng)村去的一個(gè)觸角。當(dāng)時(shí)約定，一定要去這幾個(gè)地方做調(diào)查，這個(gè)計(jì)劃在2019年7月終于成行。

課題組首先來(lái)到江蘇省射陽(yáng)縣，我們考察的金實(shí)銀康是上海銀康的一個(gè)控股子公司。金實(shí)銀康將上海銀康的成熟經(jīng)驗(yàn)與服務(wù)模式與射陽(yáng)當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)俗相結(jié)合，形成了自己的特點(diǎn)。為了深入了解，我們?cè)诋?dāng)?shù)刈咴L了高齡、空巢、失獨(dú)、失能、失智、困難、五保等類型的300多位老人，并針對(duì)農(nóng)村留守老人居住零散、收入偏低、觀念陳舊等問題進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金實(shí)銀康通過上門服務(wù)、送教下鄉(xiāng)、互助照護(hù)等多種形式，探索出了農(nóng)村老年服務(wù)的新模式。金實(shí)銀康的工作得到江蘇省各級(jí)民政部門的認(rèn)可，在業(yè)內(nèi)享有盛譽(yù)?？偨?jīng)理鄭婕向我們介紹了金實(shí)銀康農(nóng)村老年服務(wù)的整體布局。

2018年，我們?cè)诳h里承接了這一片134個(gè)行政村和居委會(huì)的居家老年服務(wù)。我們主要是要把農(nóng)村富余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)變成養(yǎng)老服務(wù)的生力軍，在每個(gè)村落實(shí)一兩位農(nóng)村婦女擔(dān)任照護(hù)員。現(xiàn)有照護(hù)員140余人，遍及每個(gè)村（居），服務(wù)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。需要服務(wù)的老人經(jīng)過民政系統(tǒng)評(píng)估，確定了需求，然后以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由我們提供服務(wù)。

如何讓農(nóng)村婦女成為合格的照護(hù)員，我們花了不少心思。上崗前都要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，既包括職業(yè)道德，也包括職業(yè)技能。這些照護(hù)員平常在家，每人都有一個(gè)手機(jī)，裝上了專門的APP，老人的“服務(wù)訂單”即時(shí)通過APP發(fā)到他們的手機(jī)上。她們接到訂單就立馬放下手上的家事農(nóng)事，上門為老人提供服務(wù)，包括生活照料、精神慰藉，還有獨(dú)具農(nóng)村特色的幫農(nóng)服務(wù)。2018年，金實(shí)銀康服務(wù)人次突破5萬(wàn)，每名照護(hù)員月收入可達(dá)3000多元。

在當(dāng)今中國(guó)，監(jiān)督機(jī)制總是一個(gè)敏感的話題，對(duì)分散在各村自行提供服務(wù)的照護(hù)員的監(jiān)督更是如此。對(duì)于這個(gè)問題，鄭婕這樣認(rèn)為：

我們采用了江蘇新華網(wǎng)提供的智能軟件，照護(hù)員每天的活動(dòng)軌跡隨時(shí)顯示在線上的智能控制平臺(tái)的大屏幕上，我們也隨時(shí)可以與照護(hù)員通過手機(jī)通話。另外，因?yàn)槭钦I服務(wù)，縣民政局也專門設(shè)立了“縣民政局+鎮(zhèn)民政辦+村民政專員+村老年協(xié)會(huì)”的四層監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。尤其是村老年協(xié)會(huì)，都是本村的熟人，也都是我們的“線人”，他們“明察暗訪”，向我們反饋?zhàn)钫鎸?shí)的服務(wù)情況。每次反饋都仔細(xì)記在服務(wù)臺(tái)賬上，根據(jù)服務(wù)頻次、服務(wù)滿意度兩個(gè)指標(biāo)，我們每月對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行考核獎(jiǎng)勵(lì)，促使大家比學(xué)趕超，努力提升服務(wù)質(zhì)量。

鄭婕還介紹，金實(shí)銀康的服務(wù)還有兩大特色：一是“送教下鄉(xiāng)”，就是派出專業(yè)的培訓(xùn)教師，將老年照護(hù)、健康知識(shí)和相關(guān)的方法、技巧地培訓(xùn)也來(lái)個(gè)“上門服務(wù)”。她說(shuō)：

給“散落”在各村（居）的照護(hù)員持續(xù)的“再培訓(xùn)”增添了困難，經(jīng)常性的集中培訓(xùn)會(huì)耽誤很多事。所以我們的對(duì)策是機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)定期“送教下鄉(xiāng)”，一個(gè)村接著一個(gè)村走，把護(hù)理技巧、急救知識(shí)、安全防護(hù)、維權(quán)意識(shí)送到農(nóng)村。受益的不光是機(jī)構(gòu)的照護(hù)員，村里的老人和他們的家屬也可以前來(lái)聽講，這樣就廣泛普及了老年照護(hù)的知識(shí)和技術(shù)。

第二個(gè)特色是“互助養(yǎng)老”，鄭婕帶我們參觀了一家互助小院。這是一個(gè)農(nóng)家小院，收拾得干凈整潔。主人夫婦從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料經(jīng)銷，平時(shí)有些閑工夫，可以抽時(shí)間來(lái)照顧老人。我們到達(dá)時(shí)，看到有幾位老人正圍坐在小院門口小河邊的一張桌子旁，喝茶閑聊。鄭婕介紹說(shuō)：

我們也嘗試在村里設(shè)立集中照護(hù)點(diǎn)，叫作“互助小院”。有一些照護(hù)員有空余時(shí)間、家里房子也比較大，我們就投資，幫他們將一部分空閑的房子按要求做裝修，然后將同村有照護(hù)需求的老人集中到一起。老年人可以白天來(lái)，晚上走，必要時(shí)也可以留宿。這樣的方式，既有照護(hù)員提供服務(wù)，老人之間也可以相互照顧。

當(dāng)然要將這件事情運(yùn)作起來(lái)，也要做很多事情。譬如要標(biāo)準(zhǔn)化，做適老化改造，考慮消防和食品安全，還要加強(qiáng)服務(wù)技能培訓(xùn)。今后，互助小院將是我們提供服務(wù)的主要方式之一，爭(zhēng)取盡快鋪開。還要打造統(tǒng)一的名稱和制式，要向規(guī)?；?biāo)準(zhǔn)化、連鎖化、品牌化發(fā)展，讓更多農(nóng)村老人享受到專業(yè)服務(wù)。

這樣的服務(wù)思路值得推廣，因?yàn)榧炔恍枰罅客顿Y，也符合原地安老的國(guó)際共識(shí)?？偠灾?，射陽(yáng)之行，讓我們收獲很大。

8月，課題組又來(lái)到浙江省海寧市和海鹽縣，實(shí)地考察了海鹽縣百步鎮(zhèn)銀康養(yǎng)護(hù)院。銀康養(yǎng)護(hù)院的前身是百步鎮(zhèn)頤養(yǎng)院，性質(zhì)是農(nóng)村敬老院，2012年海鹽縣曾經(jīng)投資進(jìn)行改造，計(jì)劃設(shè)床位139張，但當(dāng)時(shí)僅僅住了百步、沈蕩兩鎮(zhèn)的五保老人37人。2018年，上海銀康和嘉興福如海共同投資成立了嘉興銀康，根據(jù)《浙江省民政廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營(yíng)規(guī)范化的指導(dǎo)意見》，以“加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，完善服務(wù)設(shè)施”為宗旨和目標(biāo)競(jìng)標(biāo)成功，以公建民營(yíng)的形式參與運(yùn)作海鹽縣百步鎮(zhèn)銀康養(yǎng)護(hù)院，托管的時(shí)間是10年，前三年免房租，第四年起每年租金是30萬(wàn)元。上海銀康和嘉興銀康共投入160萬(wàn)元用于裝修。養(yǎng)護(hù)院在2018年4月開業(yè)，有床位126張。開業(yè)一年多，已經(jīng)入住社會(huì)老人27人。

我們?cè)谠豪镞厖⒂^邊聊，嘉興銀康的總經(jīng)理程哲峰向我們介紹：

我們堅(jiān)持“以人為本、品質(zhì)至上”，尤其重視職工的職業(yè)道德教育，強(qiáng)調(diào)“五心”，就是耐心、細(xì)心、真心、愛心和責(zé)任心。我們很重視上海銀康的運(yùn)營(yíng)管理和專業(yè)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)接上海銀康老年公寓，我們的院長(zhǎng)和管理人員到上海銀康去學(xué)習(xí)，也由他們派出培訓(xùn)老師給我們的護(hù)理人員上課，幫助他們?nèi)鎸W(xué)習(xí)老年護(hù)理知識(shí)，掌握操作技能。我們不但重視員工與老人，也注重員工與員工之間的情感交流與溝通，由專業(yè)社工開展小組工作，緩解員工工作壓力，排解員工負(fù)面情緒，讓員工有歸屬感。

銀康養(yǎng)護(hù)院有五棟樓，其中兩棟住著五保老人，另外三棟住著自費(fèi)的社會(huì)老人。院內(nèi)干凈整潔，花團(tuán)錦簇。最有意思的是，養(yǎng)護(hù)院還保留了敬老院的老傳統(tǒng)，充分利用院后土地，自給自足供應(yīng)食堂蔬菜瓜果，為老人餐桌增添一份綠色與健康。在活動(dòng)室里，我們看到有老人在剝豆擇菜，陪同我們的工作人員說(shuō)：

這些蔬菜都是自己種的。城里養(yǎng)老院老人動(dòng)手做手工，我們的老人動(dòng)手擇蔬菜，同樣可以達(dá)到老人活動(dòng)雙手、維持能力的目的，也符合農(nóng)村老人的生活習(xí)慣。

考察完畢，我們到海鹽縣民政局座談，并就參觀中想到的一些問題進(jìn)行了交流，其中和王少波副局長(zhǎng)的討論就很有意思。

唐均：現(xiàn)在一個(gè)院里既有五保老人，也有自費(fèi)老人，這樣“一院兩制”，待遇不一樣，看上去感覺有點(diǎn)不舒服。聽說(shuō)有的地方把幾個(gè)敬老院的五保老人集中到一個(gè)院，然后把其他的院向社會(huì)開放，這樣做是否好一點(diǎn)？

王少波：是的，但是要往條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)靠，不然（五保老人）可能不愿意去。

唐均：當(dāng)然也可以在縣里條件好的地方建一個(gè)，現(xiàn)在五保老人越來(lái)越少，可以把有照護(hù)需要的集中到一起。干脆公辦，公建公營(yíng)。

王少波：是的，這也是一條思路。但是還有一個(gè)思路，就是把五保老人的待遇補(bǔ)到和自費(fèi)老人一樣。補(bǔ)足之后五保老人可以自主選擇：我也可以選擇在海鹽，也可以選擇到其他地方，甚至選擇到海寧都可以。政府只要補(bǔ)足資金就行，對(duì)不對(duì)？五保老人跟社會(huì)老人完全一樣。

唐均：我們想到一起了，真是很高興。原先還怕民政感到為難……

王少波：把五保的標(biāo)簽?zāi)玫簦ㄋ┚褪且粋€(gè)正常的社會(huì)上的一個(gè)孤寡老人。他需要老年服務(wù)，他有能力自由選擇接受什么樣的服務(wù)，對(duì)吧？我也可以選擇高品質(zhì)的服務(wù)，達(dá)到這個(gè)目的就行。

我們的江浙考察，涉及的范圍有限。我們的所見所聞似乎也很平常，但接地氣。也許像金實(shí)銀康和嘉興銀康的做法，在江浙兩省的其他地方也同樣在實(shí)踐。將這兩個(gè)機(jī)構(gòu)的做法和經(jīng)驗(yàn)整合到一起，一個(gè)縣域老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)體系的雛形在我們腦海里逐漸浮現(xiàn)。

2.縣域老年照護(hù)服務(wù)體系要點(diǎn) 我們擬議中的縣域老年照護(hù)體系包括以下要點(diǎn)：

第一，縣域老年照護(hù)服務(wù)體系強(qiáng)調(diào)“縣域”，但凡此縣行政區(qū)域內(nèi)的所有居民在政策上一視同仁，不再區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，不搞雙軌制。

政策思路：首先是與大的政策走向一致，即不再分城鎮(zhèn)戶口和農(nóng)村戶口。其次是縣級(jí)行政區(qū)域中，照護(hù)依賴?yán)先吮揪陀邢?，沒有必要再區(qū)分。譬如，射陽(yáng)縣常住人口87.85 萬(wàn)人，海寧市常住人口85.85萬(wàn)人，海鹽市常住人口44.79萬(wàn)人，若按前文中所提的3%計(jì)算，照護(hù)依賴?yán)先朔謩e為2.64萬(wàn)人、2.57萬(wàn)人和1.34萬(wàn)人，可以這些數(shù)字作為方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

國(guó)際共識(shí)：“國(guó)際共識(shí)”提出，無(wú)論年齡、性別或收入，所有需要照護(hù)的老年人都應(yīng)獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)[1]世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)（中文版）》，第12頁(yè)，第8頁(yè)，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。也如“中國(guó)報(bào)告”所說(shuō)，中國(guó)亟須基于公平獲得和利用照護(hù)服務(wù)的原則開展及時(shí)和合理的政策干預(yù)，以滿足中國(guó)老年人的照護(hù)需求，提高照護(hù)人員和照護(hù)對(duì)象的生活質(zhì)量[2]世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，第6 頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。

第二，培育或引進(jìn)數(shù)家有聲望、有能力的專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)，或稱老年（照護(hù)）服務(wù)經(jīng)營(yíng)商，在縣城及分片建立若干床位在200張上下的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)，作為“旗艦店”。大機(jī)構(gòu)再分片承包各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的敬老院，建構(gòu)小型照護(hù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)讓小機(jī)構(gòu)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年服務(wù)中心。

政策思路：就硬件設(shè)施而言，目前我國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院可以說(shuō)是遍及每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但其共同的特點(diǎn)是缺乏動(dòng)力和活力。有數(shù)據(jù)表明，2018年，全國(guó)養(yǎng)老床位合計(jì)達(dá)到727.1萬(wàn)張，其中“社區(qū)留宿和日間照料床位”達(dá)到347.8萬(wàn)張[3]民政部：《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公告》，https://www.linkolder.com/article/8694295。。如按2015年的農(nóng)村特困人員中“集中供養(yǎng)”的占比約為30%[4]《特困人員救助供養(yǎng)工作基本情況》，https://max.book118.com/html/2019/0209/6000100203002005.shtm。測(cè)算，2018年需集中供養(yǎng)的農(nóng)村特困老人約為136.5萬(wàn)人。由此可見，農(nóng)村敬老院尚有大量床位閑置則是不爭(zhēng)的事實(shí)。因此，要建立縣域照護(hù)服務(wù)體系，首先應(yīng)該考慮把農(nóng)村敬老院的床位利用起來(lái)。此外，縣域老年照護(hù)體系要避免行政化的路徑依賴，走專業(yè)化服務(wù)的道路，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)老人的功能維持。其中，縣里或片上的“旗艦店”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小機(jī)構(gòu)的首要工作目標(biāo)是解決專業(yè)機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)氐纳鎲栴}，然后，再思考進(jìn)一步的發(fā)展。需要特別注意的是，不要一家獨(dú)大，而要保有幾家并存以形成良性競(jìng)爭(zhēng)。

國(guó)際共識(shí)：“國(guó)際共識(shí)”提出，促進(jìn)私立-公立部門合作和建立伙伴關(guān)系，使各級(jí)政府、民間社會(huì)、非贏（營(yíng)）利部門和贏（營(yíng)）利部門參與。清楚確定私立部門和公立部門的作用和責(zé)任，以便實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。創(chuàng)建可為私立部門支持和合作提供基礎(chǔ)的公共計(jì)劃[5]世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)（中文版）》，第12頁(yè)，第8頁(yè)，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。。

第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年服務(wù)中心要向下延伸，按需要在各村構(gòu)建老年服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，要實(shí)行品牌化、標(biāo)準(zhǔn)化、連鎖化經(jīng)營(yíng)。

政策思路：服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（如金實(shí)銀康的互助小院）的性質(zhì)可在正式和非正式之間，傾力營(yíng)造溫馨、隨和的家庭氛圍，這樣有利于保持老人的功能發(fā)揮。其服務(wù)形式可包括直接服務(wù)和間接服務(wù)，比如可以是日間服務(wù)，也可以是短期留宿，甚至可以考慮長(zhǎng)期居住。所謂正式，是說(shuō)有統(tǒng)一的LOGO，統(tǒng)一的裝修風(fēng)格，統(tǒng)一的服務(wù)設(shè)施、服務(wù)流程。但服務(wù)項(xiàng)目要可選擇、有彈性，具體要看老人的需要和偏好，特殊要求也可特殊處理。

國(guó)際共識(shí)：“國(guó)際共識(shí)”建議，現(xiàn)行社區(qū)機(jī)構(gòu)、短期照護(hù)服務(wù)和支持團(tuán)體應(yīng)加以利用，使這些提供照護(hù)者做好準(zhǔn)備并對(duì)他們給予支持[1]世界衛(wèi)生組織：《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)（中文版）》，第11 頁(yè)，http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_HSC_AHE_00.1_chi.pdf/。?！叭驁?bào)告”建議：近些年，另一種居住照護(hù)概念越來(lái)越受到關(guān)注。照護(hù)機(jī)構(gòu)被設(shè)計(jì)為小型的團(tuán)體之家，提供更像家庭的環(huán)境氛圍和全天候的照護(hù)。這些創(chuàng)新性的方法旨在首先將受照護(hù)者視為人，而不是患者[2]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第123 頁(yè)，第123 頁(yè)，http://apps.who.int/ iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

第四，服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的照護(hù)服務(wù)再延伸，也就是照護(hù)員上門服務(wù)。這樣的服務(wù)就是服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的照護(hù)服務(wù)的“單機(jī)版”。

政策思路：照護(hù)員一般應(yīng)該是本村的居民，她（他）和有需要的老人之間的信息溝通，還是要靠APP，靠機(jī)構(gòu)設(shè)置的線上服務(wù)平臺(tái)。與城市社會(huì)不同（城市社會(huì)是一個(gè)陌生人社會(huì)，所以組織化和智能化的監(jiān)督至關(guān)重要，而且?guī)缀跏俏ㄒ坏氖侄危?，農(nóng)村社會(huì)是一個(gè)熟人社會(huì)，鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的鄉(xiāng)村社會(huì)道德監(jiān)督可能是一個(gè)更有效、更可靠的監(jiān)督手段。

國(guó)際共識(shí)：“中國(guó)報(bào)告”指出，要擴(kuò)大長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，關(guān)注基于社區(qū)和家庭的照護(hù)。創(chuàng)建眾多日間照管中心并連成網(wǎng)絡(luò)，照管中心工作納入社區(qū)志愿者共同工作，從而使社區(qū)和家庭照護(hù)服務(wù)體系得以擴(kuò)展[3]世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，第35 頁(yè)，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。

第五，“照護(hù)依賴?yán)先恕比绻耆荒茏岳?，還是建議到照護(hù)機(jī)構(gòu)享受專業(yè)照護(hù)。如果老人堅(jiān)決要終老家中，那也應(yīng)該服從老人的意愿。但在居家老人家中必須落實(shí)一個(gè)非正式照護(hù)者，終日陪伴老人。

政策思路：如果居家的“照護(hù)依賴?yán)先恕?4小時(shí)都離不開人陪護(hù)，那就首先要落實(shí)非正式照護(hù)者，以維持老人的功能發(fā)揮為目標(biāo)進(jìn)行照護(hù)。機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員要對(duì)非正式照護(hù)者進(jìn)行技能培訓(xùn)，并提供一些非正式照護(hù)者不能承擔(dān)的技術(shù)門檻較高的專業(yè)服務(wù)。盡管現(xiàn)行政策常常規(guī)定一個(gè)星期服務(wù)若干次，一次若干小時(shí)，但實(shí)際上，這樣提供部分時(shí)間的上門服務(wù)是應(yīng)建立在家中有非正式照護(hù)者的基礎(chǔ)上的，而在現(xiàn)行政策中卻“忽視”了這個(gè)重要的前提條件。

國(guó)際共識(shí)：“全球報(bào)告”指出，很多國(guó)家正處于將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的重心從機(jī)構(gòu)照護(hù)轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家照護(hù)的過程中。在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織的成員國(guó)中，有二分之一到四分之三的老年人在家中接受長(zhǎng)期照護(hù)[4]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第123 頁(yè)，第123 頁(yè)，http://apps.who.int/ iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

第六，提供照護(hù)服務(wù)肯定需要成本，所有的服務(wù)都要有可靠的資金來(lái)源。而資金來(lái)源有三：一是服務(wù)收費(fèi)；二是社區(qū)基金；三是政府補(bǔ)貼。

政策思路：對(duì)于在機(jī)構(gòu)內(nèi)享受照護(hù)服務(wù)的老人，理想模式是有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度支撐，這在一些試點(diǎn)城市中已經(jīng)做到了。如果保險(xiǎn)金能夠覆蓋一半的服務(wù)成本，另一半則由老人自己和家屬負(fù)擔(dān)。按目前的成本看，有照護(hù)依賴需求的農(nóng)村老人每月平均收費(fèi)大約為2000元，有完全照護(hù)依賴需求的老人大約為3000元。也就是說(shuō)，理想狀態(tài)下，個(gè)人和家庭也要負(fù)擔(dān)1000~1500元。當(dāng)然，對(duì)于貧困或低收入老人，這部分資金可以由政府救助、社區(qū)基金或慈善基金來(lái)資助。當(dāng)然，居家老人的照護(hù)也不應(yīng)該低于上述標(biāo)準(zhǔn)。

由于目前還沒有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，照護(hù)資金主要由老人和家屬支付，只有貧困或低收入的老人由政府救助、社區(qū)基金和慈善基金資助。因此，大多數(shù)老人會(huì)選擇居家終老。也就是說(shuō)，目前的資金來(lái)源是個(gè)人和家屬支付或者由政府補(bǔ)貼（政府買服務(wù)）。

國(guó)際共識(shí)：“中國(guó)報(bào)告”指出，在中國(guó)要有一個(gè)設(shè)計(jì)良好且具備可持續(xù)性的長(zhǎng)期照護(hù)體系，必須是中國(guó)普通家庭可負(fù)擔(dān)的[1]世界衛(wèi)生組織：《中國(guó)老齡化和健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告（中文版）》，第34 頁(yè)，http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。?！皣?guó)際共識(shí)”也指出，創(chuàng)建和支持提供照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)將需要采用平衡公共和家庭財(cái)政支出的做法，政策應(yīng)該找到公平和公正的方式及付款機(jī)制，使需要照護(hù)的老年人獲得或維持經(jīng)濟(jì)保障[2]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第13頁(yè)，第124-125頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

第七，在可能的條件下，應(yīng)該給提供居家服務(wù)的非正式照護(hù)者以經(jīng)濟(jì)上的支持，即使是老人的配偶、子女、親屬或者鄰居、朋友，也都應(yīng)該一樣。

政策思路：農(nóng)村中的40 歲以上的女性或50 歲以上的男性，出外打工在人力資本上已處于劣勢(shì)。如果把在家照護(hù)有需要的老人也看作是社會(huì)勞動(dòng)，從而給他們支付適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)補(bǔ)貼或曰“社會(huì)工資”，既可減輕社會(huì)就業(yè)壓力，也緩解了老年照護(hù)的人工不足問題。這也許是解決農(nóng)村老年照護(hù)問題最有效、最經(jīng)濟(jì)的政策思路。

國(guó)際共識(shí)：“全球報(bào)告”指出，所有的長(zhǎng)期照護(hù)——甚至是由家庭成員無(wú)償提供的照護(hù)——都是有代價(jià)的，依靠無(wú)償?shù)姆钦秸兆o(hù)者而不給予照護(hù)者額外支持已經(jīng)不具有可持續(xù)性了。一些國(guó)家通過直接向照護(hù)者支付費(fèi)用，既支持他們發(fā)揮照護(hù)作用也補(bǔ)償了他們潛在的收入損失。即一方面家庭成員照顧老人可能非常熟練且有經(jīng)驗(yàn)，另一方面家族成員也可以獲得政府的現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)或參加保險(xiǎn)計(jì)劃[3]世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告（中文版）》，第13頁(yè)，第124-125頁(yè)，http://apps.who.int/iris/bit?stream/10665/186463/9/9789245565048_chi.pdf。。

圖2 縣域老年照護(hù)體系的基本架構(gòu)

以上七點(diǎn)，構(gòu)成了我們擬議中的“縣域老年照護(hù)體系”基本政策框架。老齡化讓我們經(jīng)常把N個(gè)“老有……”掛在嘴邊，但是卻把最原始版本的“老有所終”置諸腦后了。中國(guó)的傳統(tǒng)文化是非常重視人生終點(diǎn)的，即講究“善終”，講究“無(wú)疾而終”，讓我們用符合現(xiàn)代潮流的“縣域老年照護(hù)體系”，去重構(gòu)中國(guó)老年人完整的美好人生。