經(jīng)腹心肺復(fù)蘇有效性及安全性的meta分析

董婷婷 馬秀梅 林勇 涂江義 孫國(guó)剛

心臟驟停(cardiac arrest,CA)是目前臨床中最嚴(yán)重的急危重癥,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)指南指出[1-2],早期運(yùn)用胸外心臟按壓是搶救CA患者的必要手段,但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)80%患者在進(jìn)行胸外心肺復(fù)蘇時(shí)易導(dǎo)致胸骨、肋骨骨折,而患者如果有胸外心肺復(fù)蘇胸肋骨骨折、胸廓畸形、胸部外傷、血?dú)庑?、呼吸肌無(wú)力及胸部創(chuàng)傷性呼吸心搏驟停等胸部按壓相關(guān)禁忌者則不能實(shí)施有效的胸外心臟按壓。因此,標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓心肺復(fù)蘇在臨床搶救中存在不足。隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的研究發(fā)展,目前國(guó)外的多項(xiàng)研究表明[3-6],插入式腹部心肺復(fù)蘇法(internal abdominal compression-CPR,IAC-CPR)能夠有效提高動(dòng)脈壓,增加頸動(dòng)脈血流,為腹部按壓技術(shù)改善腦灌注提供了依據(jù)。然而,插入式腹部心肺復(fù)蘇法都是基于對(duì)腹部的按壓過(guò)程,卻忽視了對(duì)腹部提拉所產(chǎn)生的效果。鑒于此,我國(guó)急救醫(yī)學(xué)專家王立祥等[7-9]提出了腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù),這種新型復(fù)蘇術(shù)正是根據(jù)“心泵”“肺泵”的原理彌補(bǔ)了標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓相關(guān)禁忌證的不足和缺陷。本研究廣泛收集經(jīng)腹心肺復(fù)蘇(腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)/插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù))搶救CA患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),進(jìn)行meta分析。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)喪失;心音、頸動(dòng)脈、脈搏搏動(dòng)消失;嘆息樣呼吸;瞳孔散大,對(duì)光反射減弱或消失。(2)符合腹部按壓CPR 適應(yīng)證,且無(wú)腹部按壓禁忌證者。搏動(dòng)消失適應(yīng)證包括胸部創(chuàng)傷性呼吸心搏驟停、呼吸肌無(wú)力及呼吸抑制的全麻患者,尤其是有胸廓畸形、胸部外傷、骨折(包括復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)的肋骨骨折等)、血?dú)庑氐刃夭堪磯航傻那闆r。(3)必須患者近親屬及其法定代理人知情同意并簽署《知情同意書(shū)》。(4)體重40～150 kg的成年人。排除標(biāo)準(zhǔn):禁忌證包括腹部外傷、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物(如妊娠、腸梗阻、腹腔器官癌腫、腹水、巨大卵巢囊腫)等狀況。

二、研究設(shè)計(jì)

臨床使用經(jīng)腹心肺復(fù)蘇(腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)/插入腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù))治療CA患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),無(wú)論是否使用盲法。

(一)干預(yù)措施

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇,根據(jù)國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南相關(guān)要求由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員行傳統(tǒng)徒手胸外按壓:由一名醫(yī)師進(jìn)行胸外按壓,深度≥5 cm,頻率≥100次/min;一名醫(yī)師進(jìn)行復(fù)蘇球囊人工通氣,頻率為8～10次/min,潮氣量450～500 mL。觀察組采取插入腹部提壓心肺復(fù)蘇法(國(guó)外)或腹部提壓心肺復(fù)蘇法(國(guó)內(nèi))進(jìn)行心肺復(fù)蘇。插入式腹部提壓心肺復(fù)蘇法:患者經(jīng)氣管插管后由一名醫(yī)師進(jìn)行胸外按壓,另一名醫(yī)師進(jìn)行腹部按壓,按壓力度為(100±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸外按壓及腹部按壓交替進(jìn)行,按壓頻率均為80～100次/min。腹部提壓心肺復(fù)蘇法:將腹部提壓心肺復(fù)蘇儀提壓板置于患者中上腹部,開(kāi)機(jī)后裝置自動(dòng)產(chǎn)生負(fù)壓使腹部與提壓板緊密結(jié)合,醫(yī)師于患者側(cè)方,以100次/min頻率進(jìn)行連續(xù)交替地向上提拉以及向下按壓,提壓腹部的上下移動(dòng)在5～6 cm范圍內(nèi),按壓和提拉時(shí)間為1∶1。所有患者立即建立2條以上靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、輔助通氣、靜脈應(yīng)用搶救藥物等。

(二)結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo):經(jīng)搶救后患者的死亡率。(搶救成功指針即患者自主循環(huán)恢復(fù),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)竇性或室上性心律,MAP≥60 mmHg,維持≥20 min)。

次要結(jié)局指標(biāo):患者復(fù)蘇后的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、呼氣末二氧化碳分壓(ETPCO2)、血乳酸濃度、平均動(dòng)脈壓(MAP)及神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

三、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、Sinomed、PubMed、Embase、Medline 和Cochrane圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù),同時(shí)手工檢索期刊和會(huì)議論文等相關(guān)專業(yè)資料,檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年3月。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特征主題詞不同搭配方式進(jìn)行檢索,中文檢索詞主要包括“腹部提壓”、“心肺復(fù)蘇術(shù)”和“經(jīng)腹心肺復(fù)蘇”; 英文檢索詞主要包括“Abdominal lifting and Compression”、“Internal abdominal Compression”、“CPR”。共檢索到文獻(xiàn)875篇。

四、文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

通過(guò)2名研究者獨(dú)立閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的題目與摘要,用文獻(xiàn)管理軟件(Endnote)查重后,將篩選后的文獻(xiàn)下載全文閱讀,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如遇分歧,可相互討論或咨詢第三方。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)按預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取數(shù)據(jù)包括:(1)納入文獻(xiàn)的基本信息,第一作者、發(fā)表年份等。(2)研究納入對(duì)象的基本信息,性別、年齡、疾病診斷以及病例數(shù)等。(3)研究治療中治療干預(yù)的具體措施以及研究結(jié)局的觀察指標(biāo)和測(cè)量指標(biāo)。(4)研究的關(guān)鍵因素,設(shè)計(jì)類型以及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先,通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析,確定研究間是否有異質(zhì)性,若P>0.1,I2≤50%,說(shuō)明研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若I2≥50%,說(shuō)明研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。其次,二分類變量指標(biāo)選用風(fēng)險(xiǎn)比(RR),連續(xù)性變量指標(biāo)選擇加權(quán)均數(shù)差(SMD),所有數(shù)據(jù)均計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)(95%)。并運(yùn)用逐一排除法對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)死亡率進(jìn)行敏感性分析,以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。最后,繪制漏斗圖,分析研究數(shù)據(jù)是否有發(fā)表性偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢出文獻(xiàn) 139 篇,去重 84 篇、根據(jù)題目及摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn) 11 篇,共收集關(guān)于經(jīng)腹心肺復(fù)蘇搶救CA患者的臨床研究43篇;進(jìn)一步閱讀全文,排除個(gè)案研究以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入10篇隨機(jī)對(duì)照研究,均為已發(fā)表的中外文文獻(xiàn),其中6篇中文文獻(xiàn),4篇外文文獻(xiàn),發(fā)表年份在1985至2017年。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、納入基本文獻(xiàn)信息

10篇文獻(xiàn)共納入患者1 165例,其中腹部提壓心肺復(fù)蘇組298例,插入心肺復(fù)蘇組276例,標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇對(duì)照組591例;單篇文獻(xiàn)最大樣本量291例,最小32 例;患者年齡 10～97 歲,大多數(shù)為中老年人;所有患者符合CA診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn));觀察組干預(yù)措施為腹部提壓心肺復(fù)蘇法/插入腹部按壓心肺復(fù)蘇法+急救常規(guī)治療(包括氣管插管,人工輔助通氣,生命體征監(jiān)測(cè),建立靜脈通道,電除顫等),對(duì)照組干預(yù)措施為標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓心肺復(fù)蘇+與觀察組相同的急救常規(guī)治療;搶救時(shí)間≥30 min,終止搶救標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心肺復(fù)蘇指南要求。納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

三、meta分析結(jié)果

(一)死亡率

共有9篇文獻(xiàn)提供了搶救后的病死率原始數(shù)據(jù),經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=75.9%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。與對(duì)照組相比,經(jīng)腹心肺復(fù)蘇法搶救CA患者總死亡率降低了23%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.77,95%CI=0.70～0.84,I2=75.9%,P<0.001)。其中腹部提壓心肺復(fù)蘇法與傳統(tǒng)胸外按壓CPR相比病死率降低了31%(RR=0.69,95%CI=0.61～0.79);插入腹部按壓心肺復(fù)蘇法與傳統(tǒng)胸外按壓CPR相比病死率降低了16%(RR=0.84,95%CI=0.75～0.95)。見(jiàn)圖1。

(二)血?dú)夥治鲋笜?biāo)

采用腹部提壓心肺復(fù)蘇法明顯增加了復(fù)蘇過(guò)程中患者的TV(SMD=14.29,95%CI=10.61～17.97)及VE(SMD=14.32,95%CI=10.63～18.01),增加了復(fù)蘇成功后患者的ETPCO2(SMD=5.53,95%CI=3.99～7.06),并且增加了PaO2(SMD=0.69,95%CI=0.36～1.02),降低了PaCO2(SMD=-0.73,95%CI=-1.06～-0.41)。但增加了血液中Lac(SMD=0.47,95%CI=0.15～0.79)。見(jiàn)圖3。

(三)其他次要結(jié)局指標(biāo)

腹部提壓心肺復(fù)蘇法較傳統(tǒng)胸外按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇降低了患者復(fù)蘇成功后的平均動(dòng)脈壓(SMD=-0.65,95%CI=-0.89～-0.24),但減少了患者的神經(jīng)功能損害(SMD=-0.57,95%CI=-1.05～-0.09)。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及其它次要結(jié)局指標(biāo)的比較

注:AACD-CPR為腹部提壓心肺復(fù)蘇,IAC-CPR為插入腹部按壓心肺復(fù)蘇,STD-CPR為標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓心肺復(fù)蘇,ROSC為自主循環(huán)恢復(fù),CaO2為動(dòng)脈血氧含量,avDO2為動(dòng)靜脈氧含量差,DO2為攜氧能力,HR為心率,MAP為平均動(dòng)脈壓,SpO2為血氧飽和度,PaO2為動(dòng)脈氧分壓,PaCO2為動(dòng)脈二氧化碳分壓,Lac為血乳酸濃度,NDS為神經(jīng)功能缺損評(píng)分,RR為呼吸頻率,BP為血壓,TV為肺潮氣量,VE為肺通氣量,ETPCO2為呼氣末二氧化碳分壓

圖2 兩組患者死亡率比較的meta分析森林圖

(四)敏感性分析

將死亡率結(jié)局指標(biāo)總體合并效應(yīng)量,運(yùn)用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析,即每次排除一個(gè)研究,對(duì)剩余研究重新進(jìn)行meta分析,以判斷結(jié)局穩(wěn)定性。結(jié)果顯示:效應(yīng)量未發(fā)生質(zhì)的變化,說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。見(jiàn)圖4。

圖4 敏感性分析

(五)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

針對(duì)死亡率做Bgg’s評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚,以lnrr的標(biāo)準(zhǔn)舞為橫軸,lnrr為縱軸。結(jié)果顯示,中線左右兩側(cè)納入的研究分布不完全對(duì)稱,表明存在一定的發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖5。

圖5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

討 論

CA是最危險(xiǎn)的臨床急癥之一,會(huì)導(dǎo)致患者死亡或遺留嚴(yán)重的后遺癥。目前胸外按壓是搶救CA患者的關(guān)鍵步驟,持續(xù)有效的胸外按壓能使患者心肺復(fù)蘇成功率得到提高。目前,大部分醫(yī)院在進(jìn)行CPR時(shí),主要采取傳統(tǒng)胸外按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇。隨著實(shí)驗(yàn)與臨床研究的不斷深入,經(jīng)腹心肺復(fù)蘇在臨床中逐漸得到應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示:(1)插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)及腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)搶救CA患者的臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù),觀察組患者的死亡率明顯低于對(duì)照組(RR=0.77,95%CI=0.70～0.84),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)通過(guò)增加復(fù)蘇過(guò)程中患者的肺通氣量,提高成功復(fù)蘇后患者的動(dòng)脈血氧分壓,降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓,改善機(jī)體復(fù)蘇后的有氧代謝。再次,腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)與傳統(tǒng)CPR相比,雖平均動(dòng)脈壓沒(méi)有明顯改善甚至降低,但減少了患者的神經(jīng)功能損害。

經(jīng)全面檢索數(shù)據(jù)庫(kù),目前有1篇關(guān)于插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)搶救CA患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)[20],該文獻(xiàn)發(fā)表于2003年,利用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn),并進(jìn)行篩選,對(duì)納入1985至1992年的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估后進(jìn)行匯總分析,其數(shù)據(jù)庫(kù)檢索范圍較小。相比較而言,本研究不僅檢索范圍廣,而且更新了文獻(xiàn)檢索時(shí)間,在插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)的基礎(chǔ)上納入了最新的腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù),并進(jìn)行了敏感性分析及發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

腹部提壓心肺復(fù)蘇是利用武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心主任王立祥教授設(shè)計(jì)發(fā)明,由武警總醫(yī)院與北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司研發(fā)的腹部提壓心肺復(fù)蘇儀作為操作設(shè)備,是在插入式腹部按壓技術(shù)的基礎(chǔ)上,增加了提拉腹部這一操作,是對(duì)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇及插入腹部按壓CPR的繼承與發(fā)展。目前認(rèn)為其可能機(jī)制是通過(guò)腹泵、胸泵及心泵機(jī)制產(chǎn)生人工循環(huán)[7,20-21]。當(dāng)按壓腹部時(shí),膈肌上抬,迫使胸腔容積減小,而胸內(nèi)壓增加,負(fù)壓變小,通過(guò)胸泵機(jī)制驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生前向血液流動(dòng);當(dāng)進(jìn)行腹部提拉過(guò)程時(shí),腹腔內(nèi)壓力隨著提拉程度的增大而逐漸減小,這也將導(dǎo)致股靜脈瓣重新開(kāi)放,使下肢靜脈血液進(jìn)入內(nèi)臟系統(tǒng)。已有相關(guān)研究表明[22],對(duì)腹部施加100 cmH2O的壓力即可引起內(nèi)臟血液被擠入循環(huán),產(chǎn)生循環(huán)血壓,且每次擠壓將產(chǎn)生出約300 mL的有效循環(huán)血量。

腹部提壓心肺復(fù)蘇與傳統(tǒng)胸外按壓相比的優(yōu)勢(shì)如下:(1)腹部提壓心肺復(fù)蘇能同時(shí)兼顧呼吸,避免按壓中斷,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CPR的缺陷,增加了復(fù)蘇過(guò)程中患者的肺潮氣量,改善了患者的通氣狀況。(2)腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)適用于復(fù)蘇前患有胸肋骨骨折、胸廓畸形、既往有心肺手術(shù)史等傳統(tǒng)胸外按壓禁忌癥的患者,并且能避免心肺復(fù)蘇按壓過(guò)程中出現(xiàn)胸肋骨骨折的不良反應(yīng)。(3)腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)是通過(guò)腹泵間接作用于心泵,雖然提高患者的平均動(dòng)脈壓的效果不如傳統(tǒng)胸外按壓CPR,但是明顯降低了患者復(fù)蘇后神經(jīng)功能損害,這可能與腦組織缺血再灌注損傷、機(jī)體內(nèi)自由基增多及氧化應(yīng)激密切相關(guān)。

最近有研究報(bào)道從突破傳統(tǒng)胸部按壓復(fù)蘇并發(fā)癥的絕對(duì)禁忌癥角度,為腹部提壓復(fù)蘇也提供了理論和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。李海山等[23]的研究,證實(shí)，腹部提壓心肺復(fù)蘇(abdominal lifting and compression-CPR, ALC-CPR)對(duì)于存在傳統(tǒng)CPR禁忌證(如胸肋骨骨折、胸部外傷等)的CA患者,ALC-CPR復(fù)蘇成功后患者的心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度、pH值、動(dòng)脈血氧分壓、HCO3均有明顯改善。鐘濤等[24]通過(guò)影像解剖方法進(jìn)行體外腹主動(dòng)脈按壓,有利于提升心臟、頭頸部及上肢血流量和提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。這些與王立祥等[25]的類似研究結(jié)論相互印證,對(duì)存在胸外按壓禁忌證的患者,尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷后呼吸、心搏驟?；颊?提供了全新的急救復(fù)蘇解決方案。

本研究存在以下局限性:(1)漏斗圖顯示中線左右兩側(cè)納入的研究分布數(shù)量對(duì)稱性欠佳,可見(jiàn)所納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚,表明本研究中可能缺失質(zhì)量較好,樣本數(shù)量較大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2)納入的文獻(xiàn)較少提及隨機(jī)分組方法及盲法實(shí)施等,質(zhì)量一般,影響研究的證據(jù)力度。建議重視腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)隨機(jī)方法的選擇及盲法的實(shí)施等;為進(jìn)一步證實(shí)腹部提亞心肺復(fù)蘇術(shù)的臨床療效與安全性,可多進(jìn)行嚴(yán)格的、多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究,以便為臨床合理選擇心肺復(fù)蘇急救術(shù)提供依據(jù)。

因此，本研究結(jié)果得出，腹部提壓心肺復(fù)蘇法搶救心臟驟?；颊叩男Ч?，可提高臨床搶救成功率，腹部提壓心肺復(fù)蘇法可改善患者通氣，減少神經(jīng)功能損害，對(duì)患者的救治方法提供新的途徑。