腔內(nèi)治療急性大面積肺動脈栓塞的臨床療效

王玉濤 宋奎全 張幼雯 孫巖

肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)又稱肺栓塞,是住院患者主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計,PE相關的住院患者病死率約為5%～10%[1],具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點[2]。一項覆蓋6個歐洲國家(總人口約3.104億)的流行病學調(diào)查顯示,肺栓塞的年發(fā)病率為98/10萬,與肺栓塞相關的年死亡人數(shù)約為37萬,占死亡總人數(shù)的12%[3]。急性大面積肺栓塞(acute massive pulmonary embolism, AMPE)的兇險程度更高,病死率高達25%～65%[4]。由于禁忌癥和并發(fā)癥的影響,常規(guī)治療方法如全身溶栓或傳統(tǒng)手術,通常無法應用或療效較差。隨著血管腔內(nèi)診療技術的進步,AMPE的腔內(nèi)治療應用愈加廣泛。筆者回顧性分析2014年10月至2018年6月山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院和濟南市中醫(yī)醫(yī)院收治的49例接受腔內(nèi)治療的AMPE患者的臨床資料。探討腔內(nèi)治療的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:經(jīng)肺動脈CTA或MRA檢查或肺動脈造影證實為PE者。 排除標準:(1)造影劑過敏、嚴重腎功能不全無法接受腔內(nèi)治療者。(2)嚴重心肺功能障礙者。(3)精神異?；颊?。共納入49例AMPE患者，其中男性32例,女性17例;年齡22～55歲,平均(36±8.18)歲。49例均同時患有下肢深靜脈血栓,其中15例造影證實血栓蔓延至下腔靜脈內(nèi)(圖1a)。49例均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難和胸痛癥狀,11例伴有咯血癥狀。均伴有不同程度低氧血癥：PaO2<70%,血漿D-二聚體均>1 000 μg/L,肺動脈壓37～53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[(43±4.83)mmHg],均經(jīng)肺動脈造影(圖1b)或增強CT(圖1c)證實診斷。致病原因:骨折16例,外科術后12例,剖宮產(chǎn)術后10例,無明顯誘因11例。出現(xiàn)首發(fā)癥狀到接受腔內(nèi)治療的時間10～96 h,平均(45.67±22.52)h。肺栓塞發(fā)生部位:肺動脈主干5例,右肺動脈16例,左肺動脈17例,雙肺動脈11例。見表1。

圖1 經(jīng)肺動脈造影或CTA確診PE

表1 AMPE患者一般資料

二、診斷標準

參照中華醫(yī)學會制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[5]中關于急性肺栓塞的診斷標準。見表2。

表2 急性肺栓塞診斷標準

三、方法

(一)腔靜脈濾器置入

麻醉成功后,穿刺股靜脈,置8F血管鞘,造影明確血栓位置和范圍,將可回收下腔靜脈濾器輸送至腎靜脈水平下,釋放濾器。

(二)肺動脈造影

經(jīng)血管鞘置入導引導絲,小心穿過腔靜脈濾器,將導絲輸送至下腔靜脈右心房入口處,沿導絲輸送8F導引導管,再將5F豬尾導管先后輸送至肺動脈主干及左、右肺動脈造影,明確栓塞的部位、范圍和程度。

(三)腔內(nèi)治療

將豬尾導管輸送至大塊血栓近端,在X線監(jiān)視下適度反復旋轉(zhuǎn)、推拉導管,將血栓碎解、下移;或者應用球囊擴張使血栓貼壁(圖2a)或?qū)?F導引導管分別送入左右肺動脈,利用壓力泵和50 mL空針筒反復抽吸血栓(圖2b、c)。腔內(nèi)治療完成后再次送入豬尾導管局部溶栓,給予尿激酶50萬U+生理鹽水100 mL,10 min內(nèi)推注完。再次行肺動脈造影。血栓較多難以一次性清除者,將豬尾巴導管留置于栓塞部位,按照10萬U/6～8 h的劑量和速率持續(xù)泵注尿激酶溶栓,每隔1～3 d復查肺動脈造影了解血栓溶解情況。

圖2 應用球囊擴張、血栓抽吸等方式開通閉塞肺動脈

(四)術后處理

術后密切監(jiān)測生命體征,給予抗凝治療:每12 h皮下注射低分子肝素鈣1次(萬脈舒,河北常山生化藥業(yè),4 100 IU),療程10～14 d;低分子肝素鈣停用后,給予Xa因子靶向抑制劑——利伐沙班(拜瑞妥,德國拜耳公司)橋接抗凝,口服6個月,第1個月為20 mg/d,第2～6個月為10 mg/d,期間無需檢測凝血功能。術后3 d復查肺部增強CT明確病情進展。

四、療效標準

(一)療效判定方法[6-7]

基本治愈:呼吸困難消失,胸痛消失,血氣分析正常,肺動脈壓正常;

顯效:呼吸困難及胸痛等癥狀明顯減輕,血氣分析低氧血癥明顯恢復,基本正常,肺動脈壓降低>20 mmHg;

有效:呼吸困難及胸痛癥狀減輕,血氣分析低氧血癥好轉(zhuǎn),接近正常,肺動脈壓降低>10 mmHg;

無效:呼吸困難無明顯變化,血氣分析低氧血癥仍存在,肺動脈壓降低<10 mmHg。

(二)評價血管栓塞程度Miller評分[8](圖3)

圖3 Miller評分賦分方法

(1)肺動脈造影結果:肺段血管存在栓子計1分(右肺動脈滿分9分,左肺動脈滿分7分)。(2)左、右肺各部分無阻塞計0分,中度阻塞計1分,嚴重阻塞計2分,完全阻塞計3分(左、右肺動脈滿分均為9分)。(3)上述兩部分分值相加即為Miller評分(0～34分)。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

49例患者全部行臨時下腔靜脈濾器植入并行肺動脈造影。其中聯(lián)合應用肺動脈置管溶栓+球囊擴張術19例;聯(lián)合肺動脈置管溶栓+導管吸栓術12例;聯(lián)合導管碎栓術+導管吸栓術10例;聯(lián)合肺動脈置管溶栓+導管碎栓術+導管吸栓術6例;聯(lián)合導管碎栓術+導管吸栓術+球囊擴張術2例(圖4)。無術中、術后死亡患者。根據(jù)療效判斷標準,基本治愈26例,顯效12例,有效9例,無效2例?；颊咧委熐昂蠓蝿用}壓及Miller評分變化。見表3。

表3 患者治療前后肺動脈壓及 Miller 評分變化

圖4 入組患者腔內(nèi)治療干預措施

討 論

一、AMPE腔內(nèi)治療的優(yōu)勢

AMPE導致死亡的主要原因是血栓堵塞肺動脈管腔,肺動脈壓力急劇升高,形成致命的循環(huán)衰竭,同時,肺動脈壓力高低與栓塞面積的范圍成正相關[4]。AMPE治療的關鍵在于及時、高效地疏通堵塞動脈,恢復正常的血流灌注,降低肺動脈高壓?？鼓芩ㄊ荘E的常規(guī)治療方案,但傳統(tǒng)抗凝藥物劑量調(diào)整和監(jiān)測步驟繁瑣,而且全身溶栓可能因劑量過大出現(xiàn)包括出血性卒中在內(nèi)的大出血風險[9]。針對慢性肺栓塞合并肺動脈高壓和右心衰竭的患者開展的傳統(tǒng)外科手術,如肺動脈切開取栓、動脈內(nèi)膜切除術或肺移植等,其手術時長、手術風險和病死率相對較高[10-11],而對于AMPE所需的短時高效地救治措施,傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢并不顯著。導管直接接觸溶栓治療(catheter-directed thrombolysis,CDT)可以通過腔內(nèi)治療器械直接移除或碎解血栓,短時間內(nèi)清除中央動脈的阻塞狀態(tài),快速恢復肺動脈血氧供應。美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians,ACCP)第10版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南指出,伴有低血壓且出血風險高的PE患者,有全身溶栓失敗或在全身溶栓治療起效前(如數(shù)小時內(nèi))因休克導致死亡的風險,指南建議,在有相應的專業(yè)人員和醫(yī)療資源時,優(yōu)先采用CDT治療PE[12]。

二、AMPE腔內(nèi)治療的理論基礎

AMPE的腔內(nèi)治療是指通過血管腔內(nèi)技術,微創(chuàng)、高效地開通閉塞的肺動脈管腔,快速增加肺部的血氧灌流量,降低肺動脈壓,防止致死性心力衰竭等癥狀出現(xiàn)。導管碎栓是指利用豬尾巴導管在動脈管腔內(nèi)抽拉旋轉(zhuǎn),使得血栓碎解,便于抽吸或進入更細小分支的方法。解剖學研究發(fā)現(xiàn),外周肺動脈的總橫截面積是主肺動脈的4倍以上,外周肺動脈的肺血管床的容量是主肺動脈的2倍以上。這種生理特征使得中央動脈的血栓碎解后,可隨血流進入周圍動脈分支,既可以降低肺動脈壓,減少致死性癥狀發(fā)生概率,又能增加肺部的血氧灌注,改善右心室功能。導管碎栓使得血栓碎解,但仍有出現(xiàn)遠端分支阻塞導致肺動脈壓力增高的可能性,導管吸栓可以在一定程度上解決此類問題[6]。導管吸栓是利用負壓吸引,通過導管將細小的栓塊抽吸出體外的方法,可以減少末梢血管痙攣導致的肺動脈壓升高的發(fā)生幾率。球囊擴張術可以使血栓貼壁,緩解管腔的梗阻狀態(tài),還可以使血栓碎裂成細小栓塊,增加栓子的表面積,使溶栓更為有效[13]。導管溶栓治療是將導管頭端埋入血栓內(nèi),直接通過導管注射溶栓藥物的治療方法。相對于全身溶栓治療,導管溶栓可以更好地控制給藥劑量,提高血栓周圍溶栓藥物的濃度,增強溶栓效果,且引起嚴重出血性并發(fā)癥的風險較低[14-15]。

三、AMPE腔內(nèi)治療的要點

肺動脈造影是AMPE診斷的金標準[16],其敏感性和特異性都很高,可以更加直觀、準確地顯示病變的部位和范圍。同時,肺動脈造影也是AMPE腔內(nèi)治療前的常規(guī)步驟。造影時,也可對肺動脈進行壓力測量,以評價治療前后肺動脈血流動力學變化。肺動脈壓力變化始終貫穿于與肺栓塞發(fā)生、發(fā)展過程。血栓梗阻于肺動脈主干或分支,可在血流動力學等因素影響下,誘發(fā)血管收縮,增加肺循環(huán)阻力,進而導致肺動脈壓升高。研究表明,肺動脈壓力可有效反映肺栓塞病情變化,肺栓塞面積與肺動脈壓高低成正相關[17]。本研究中,入組患者肺動脈壓力從術前的(31.5±4.9)mmHg降至(22.9±4.1)mmHg,表明腔內(nèi)治療有效地解除了肺動脈梗阻,緩解了肺動脈壓力。鑒于肺動脈解剖學的特點,治療過程中只需將主要栓塞血管的血流恢復,而不必處理所有血栓,即可明顯改善肺動脈梗阻狀態(tài),降低肺動脈壓,增加肺部血氧關注量,加上后續(xù)的局部溶栓治療,可以取得令人滿意的臨床效果。本研究也證實了這一觀點,經(jīng)治療,入組患者的Miller評分由(22.1±5.4)分下降至(12.3±4.3)分,表明治療后患者肺動脈的梗阻狀態(tài)顯著改善。Miller評分臨床應用廣泛[18-19],具有較高的指導價值。腔靜脈濾器的植入為手術操作提供了保護,盡管目前的濾器有著更長的回收時間窗,但考慮到濾器對腔靜脈內(nèi)膜的損傷及其本身就是致栓因素,濾器的回收時間應盡可能控制在2 周以內(nèi),此時新生血管內(nèi)膜尚不成熟,取出難度較小。本組49例患者全部植入了臨時可回收濾器,均在術后6～16 d取出,我們也觀察到部分濾器在取出后有血栓附著,證實濾器確實起到了攔截血栓的作用。

綜上所述,肺動脈造影可以清晰直觀地顯示肺栓塞的范圍和肺動脈管腔梗阻程度,是肺栓塞診斷的金標準。肺動脈置管溶栓、導管吸栓、導管碎栓、球囊擴張等腔內(nèi)治療手段可以高效地清除血栓,增加肺部血氧灌注量,減少致死性心力衰竭的發(fā)生率,是治療AMPE的重要方法。本研究存在一定的不足，如樣本量小，客觀的評價指標不夠全面等。腔內(nèi)治療AMPE的臨床效果仍需進一步觀察。